脑卒中偏瘫肢体良肢位摆放个案护理

脑卒中偏瘫肢体良肢位摆放个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者系退休教师，既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、房颤病史，否认吸烟、饮酒史。患者配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）现病史患者于入院当日7:00晨起后无明显诱因出现左侧肢体无力，无法自主抬起，伴言语不清，表达困难，能理解他人言语。无头痛、呕吐，无恶心、视物模糊，无肢体抽搐及意识障碍。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院。途中患者生命体征平稳，意识清楚。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区未见明显出血灶。急诊以“急性缺血性脑卒中”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分（其中左侧上肢肌力2分、下肢肌力2分、言语功能2分、意识水平1分、凝视1分、面瘫1分、感觉1分、构音障碍1分）。（三）体格检查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP155/90mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，言语不清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角偏向右侧。伸舌左偏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左侧肢体肌张力降低，肌力0级，右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧肢体痛觉减退，右侧肢体痛觉正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。2.影像学检查：入院当日头颅CT：右侧基底节区未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统未见扩张。入院后第2天头颅MRI+DWI：右侧基底节区可见斑片状DWI高信号影，提示急性脑梗死，病灶大小约1.5cm×2.0cm。头颅MRA：右侧大脑中动脉M1段局部狭窄约50%，余脑血管未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能减退，EF值60%。（五）评估总结患者为老年男性，急性起病，诊断为急性缺血性脑卒中（右侧基底节区），高血压病2级（很高危组），2型糖尿病。目前存在左侧肢体完全性偏瘫（肌力0级），言语不清，左侧肢体感觉减退，存在良肢位摆放需求，以预防肢体挛缩、畸形及并发症的发生。同时患者血压、血糖控制欠佳，需加强监测与管理。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力减退有关患者左侧肢体肌力0级，无法自主活动，不能完成翻身、坐起、站立等日常活动，需依赖他人协助。长期卧床易导致肢体挛缩、关节僵硬、深静脉血栓形成等并发症，影响后续康复进程。（二）有皮肤完整性受损的风险与左侧肢体偏瘫、长期卧床局部受压、活动能力减退有关患者左侧肢体活动受限，长期保持同一卧位时，骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位易受压，局部血液循环障碍，组织缺氧缺血，加之患者年龄较大，皮肤弹性减退，抵抗力下降，存在压疮发生的风险。（三）言语沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关患者言语不清，表达困难，虽能理解他人言语，但无法准确表达自己的需求和感受，易导致沟通不畅，影响患者情绪及护理措施的有效实施。（四）焦虑与疾病突发导致肢体功能障碍、担心预后有关患者既往身体状况尚可，此次突发脑卒中致左侧肢体偏瘫，生活不能自理，担心自己无法恢复，给家庭带来负担，出现情绪低落、焦虑不安等表现，夜间睡眠质量下降。（五）知识缺乏与对脑卒中疾病知识、康复训练方法及良肢位摆放重要性不了解有关患者及家属对脑卒中的病因、危险因素控制、康复训练的时机与方法、良肢位摆放的目的及具体操作方法缺乏了解，存在自行随意摆放肢体的情况，不利于肢体功能的恢复。（六）有受伤的风险与左侧肢体肌力减退、平衡能力下降有关患者左侧肢体无力，在翻身、坐起或他人协助活动时，易因肢体支撑不足导致跌倒或坠床等意外发生。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者左侧肢体良肢位摆放正确率达100%，每2小时翻身1次，皮肤完整，无压疮发生。2.患者及家属掌握良肢位摆放的具体方法及注意事项，能配合护理人员进行肢体摆放。3.患者言语沟通能力有所改善，能通过简单的手势或文字表达基本需求。4.患者焦虑情绪有所缓解，夜间睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通。5.患者血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。（二）长期目标（入院8-30天）1.患者左侧肢体肌张力恢复正常，肌力提升至2-3级，能完成简单的自主活动，如左侧肢体抬离床面。2.患者无深静脉血栓、肺部感染等并发症发生。3.患者言语沟通基本正常，能清晰表达自己的需求和感受。4.患者焦虑情绪消失，积极配合康复训练，对疾病预后有信心。5.患者及家属能熟练掌握康复训练方法，出院后能自行进行家庭康复护理。四、护理过程与干预措施（一）良肢位摆放护理良肢位是指为防止或对抗痉挛模式的出现，保护关节功能，促进肢体功能恢复而将肢体摆放成的一种抗痉挛体位。根据患者病情，我们为其制定了详细的良肢位摆放方案，并每2小时更换一次卧位，确保摆放效果。1.仰卧位摆放患者仰卧时，头下垫薄枕，保持头部中立位，避免头偏向一侧。左侧肩部垫一薄枕，使肩部向前挺，防止肩胛骨后缩。左侧上肢置于枕头上，肘关节伸直，腕关节背伸约30°，手指自然分开，拇指外展。左侧臀部垫薄枕，使骨盆向前倾，防止髋关节后缩。左侧下肢大腿外侧垫一枕头，防止髋关节外旋，膝关节微屈，足底垫软枕，使踝关节保持中立位，防止足下垂。右侧肢体自然放置，可在膝下垫一薄枕，使膝关节微屈，增加舒适度。2.健侧卧位摆放患者向右侧卧位（健侧）时，头下垫枕，保持头部舒适位置。右侧上肢自然放置于身体前方或枕头上，肘关节微屈。左侧上肢由护理人员协助置于胸前枕头上，肩关节前屈约90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指自然分开。左侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫一长枕，使髋关节保持前屈位，避免下肢内收、内旋。背部垫一薄枕，保持身体稳定，防止向仰卧位倾倒。3.患侧卧位摆放患者向左侧卧位（患侧）时，头下垫枕，头部稍前屈，避免压迫耳廓。左侧肩部向前伸，肩胛骨充分前伸，防止后缩。左侧上肢自然放置于身体前方，肩关节前屈约90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指自然分开。右侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫一长枕，支撑身体重量，避免压迫左侧下肢。左侧下肢保持伸展位，膝关节微屈，踝关节保持中立位。此卧位可促进患侧肢体感觉恢复，抑制痉挛，但需注意避免长时间压迫患侧肢体，每次摆放时间不宜超过2小时。4.坐位良肢位摆放患者病情稳定后，协助其坐起时，首先将床头摇高30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，无不适则逐渐摇高至90°。患者坐于床上时，背部垫软枕，保持脊柱直立，避免含胸驼背。左侧上肢置于前方的小桌上，肘关节伸直，腕关节背伸，手指自然分开。左侧下肢自然下垂，踝关节保持中立位，可在足底垫一木板，防止足下垂。为防止患者向左侧倾倒，可在左侧腰部垫一软枕支撑。每次坐位时间从15分钟开始，逐渐延长至30-60分钟，每日2-3次。（二）皮肤护理1.压疮预防：严格执行每2小时翻身一次的制度，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻局部受压。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。检查皮肤情况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，发现皮肤发红及时采取措施，如局部减压、涂抹润肤露等。2.营养支持：评估患者营养状况，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以增强皮肤弹性和抵抗力。必要时遵医嘱给予营养补充剂。（三）言语沟通护理1.沟通技巧：与患者沟通时，语速放慢，吐字清晰，使用简单易懂的语言。耐心倾听患者的表达，鼓励患者用手势、表情或文字（如写字板）表达自己的需求。避免打断患者说话，给予充分的反应时间。2.言语训练：配合康复师进行言语训练，从简单的单音节词（如“啊”“哦”）开始，逐渐过渡到双音节词、短句和对话。每日训练2次，每次20-30分钟。鼓励患者多说话，多与家属交流，营造良好的语言环境。（四）心理护理1.情绪评估：每日与患者沟通，了解其情绪变化，使用焦虑自评量表（SAS）定期评估患者焦虑程度。对于焦虑评分较高的患者，及时给予心理疏导。2.心理支持：向患者讲解脑卒中的疾病知识、治疗方案及康复前景，让患者了解疾病的可治性，增强其康复信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。邀请康复成功的患者与该患者交流经验，分享康复心得。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。通过深呼吸缓解紧张情绪，改善睡眠质量。（五）病情观察与基础护理1.生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量1次，血压控制在140/90mmHg以下。发现血压异常及时报告医生，调整降压药物剂量。2.血糖监测：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。指导患者合理饮食，控制碳水化合物的摄入。3.意识与瞳孔观察：密切观察患者意识状态及瞳孔变化，每2小时观察1次，发现意识障碍加重、瞳孔不等大等异常情况，立即报告医生进行处理。4.并发症预防：（1）深静脉血栓预防：鼓励患者主动活动右侧肢体，协助患者进行左侧肢体被动关节活动训练，如屈伸肘关节、膝关节等，每日2次，每次30分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次。观察患者左侧下肢有无肿胀、疼痛，每日测量下肢周径，发现异常及时报告医生。（2）肺部感染预防：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身拍背，每2小时1次，促进痰液排出。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。（3）尿路感染预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000ml，保持尿量在1500ml以上。保持会阴部清洁，每日清洁2次，预防尿路感染。（六）康复训练指导1.被动关节活动训练：在患者病情稳定后，协助其进行左侧肢体被动关节活动训练，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收、外展等动作。每个关节活动3-5次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。2.主动辅助训练：当患者左侧肢体肌力有所恢复（达1-2级）时，指导患者进行主动辅助训练，如利用健侧肢体带动患侧肢体进行抬臂、抬腿等动作。使用康复器械如滑轮系统辅助患者进行上肢训练，增强患侧肢体肌力。3.平衡功能训练：患者坐位稳定后，开始进行平衡功能训练，如让患者双手交叉置于胸前，保持坐位平衡，逐渐增加训练时间和难度。必要时使用平衡训练仪进行训练，提高患者平衡能力。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解脑卒中的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）、临床表现及预防措施，让患者及家属了解疾病的基本知识，提高自我保健意识。2.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛，二甲双胍可能引起胃肠道不适等。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。3.饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食，控制钠盐摄入（每日少于5g），减少动物脂肪和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食。4.康复训练指导：向患者及家属详细演示良肢位摆放的方法、被动关节活动训练的动作及主动训练的方法，让患者及家属熟练掌握。指导患者及家属出院后坚持进行康复训练，制定合理的训练计划，逐渐增加训练强度和时间。5.定期复查指导：告知患者出院后定期复查血压、血糖、血脂、头颅CT或MRI等检查，了解病情变化，及时调整治疗方案。如有不适，如肢体无力加重、言语不清、头痛等，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.良肢位摆放及时规范：患者入院后立即给予良肢位摆放，根据不同卧位制定了详细的摆放方案，并严格执行每2小时翻身一次的制度，有效预防了肢体挛缩和压疮的发生。通过定期评估和调整摆放位置，确保了摆放效果，为患者后续肢体功能恢复奠定了良好基础。2.多维度护理干预：在护理过程中，不仅注重良肢位摆放等躯体护理，还关注患者的心理状态、言语沟通及并发症预防等方面，实施了多维度的护理干预。通过心理护理缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度；通过言语训练改善了患者的沟通能力；通过严格的病情观察和并发症预防措施，避免了深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生。3.健康宣教个性化：根据患者的具体病情和文化程度，制定了个性化的健康宣教方案，采用通俗易懂的语言和直观的演示方法，让患者及家属易于接受和掌握。通过反复强化宣教内容，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。（二）护理不足1.良肢位摆放的动态评估不足：虽然制定了良肢位摆放方案，但在患者肢体肌力逐渐恢复的过程中，未能及时根据患者的具体情况调整摆放方法和角度，对患者肢体功能恢复的促进作用有待进一步提高。2.康复训练的针对性有待加强：在康复训练过程中，主要以常规的被动和主动训练为主，缺乏根据患者肢体功能恢复情况制定