溺水合并呼吸衰竭个案护理

溺水合并呼吸衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，农民，于2024年7月15日14:30因“溺水后意识模糊、呼吸困难1.5小时”入院，住院号20240715089，入院时由急诊科收治，后因病情危重转入重症监护室（ICU）。患者既往有高血压病史5年，平时规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）病史采集患者于2024年7月15日12:00在村边池塘钓鱼时，不慎失足落入水中，落水时间约15分钟。被路人发现后救起，现场目击者立即给予胸外按压和口对口人工呼吸，持续约10分钟后患者恢复微弱呼吸。12:40由120急救车转运至我院，转运途中持续鼻导管吸氧（5L/min），心电监护显示脉搏120次/分、呼吸26次/分、血压90/58mmHg、血氧饱和度（SpO2）80%。14:30抵达我院急诊科时，患者仍意识模糊，呼吸困难症状无明显缓解，遂完善相关检查后转入ICU。（三）身体评估入院时（14:30）生命体征：体温36.2℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，SpO282%（鼻导管5L/min吸氧状态下）。意识状态：意识模糊，呼之能睁眼，但无法正确回答问题，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼3分、语言反应3分、运动反应4分）。呼吸系统：呼吸急促且节律不规则，伴胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征），双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，呼吸音粗，未闻及干性啰音。循环系统：心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢皮肤湿冷，指端发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。其他系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理反射未引出；入院后1小时尿量约15ml，呈淡黄色。（四）辅助检查血常规（14:45，急诊科）：白细胞计数15.6×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例88.2%（正常50%-70%），血红蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板计数210×10^9/L（正常100-300×10^9/L），提示存在感染应激反应。血气分析（14:50，鼻导管5L/min吸氧）：pH7.23（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）48mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）56mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氢根（HCO3-）22.5mmol/L（正常22-27mmol/L），血氧饱和度（SaO2）81%（正常95%-100%），碱剩余（BE）-3.2mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭合并轻度代谢性酸中毒。生化检查（15:00，急诊科）：血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血肌酐118μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）850U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL），提示电解质紊乱（低钾、低钠）、应激性高血糖、轻度肾功能损伤及心肌缺氧损伤。胸部CT（15:30，ICU）：双肺野可见弥漫性斑片状、磨玻璃样高密度影，以双肺下叶为著，肺纹理增粗、紊乱，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现；纵隔未见明显肿大淋巴结，心影大小正常，无胸腔积液。心电图（15:10，急诊科）：窦性心动过速，心率110次/分，未见明显ST-T段改变，排除急性心肌梗死。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与溺水后肺泡内渗出、肺水肿导致肺泡-毛细血管膜气体交换障碍有关。临床表现为：SpO282%（鼻导管5L/min吸氧下），PaO248mmHg，PaCO256mmHg，呼吸急促（28次/分），伴三凹征，双肺广泛湿性啰音。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、意识障碍导致咳嗽反射减弱有关。临床表现为：双肺湿性啰音，气道内可闻及痰鸣音，入院后首次吸痰吸出淡黄色稀薄痰液约10ml，患者无法自主咳痰。（三）组织灌注不足与溺水后循环衰竭、有效循环血量减少有关。临床表现为：血压95/60mmHg，四肢皮肤湿冷、指端发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒，入院后1小时尿量约15ml（<30ml/h）。（四）体温过低与溺水时间长（15分钟）、冷水浸泡导致热量丢失有关。临床表现为：体温36.2℃（腋温），低于正常范围（36.5-37.5℃），四肢皮肤冰凉。（五）焦虑（家属）与患者病情危重（机械通气、意识障碍）、对预后不确定有关。临床表现为：家属频繁询问“患者会不会醒”“能不能脱离呼吸机”，情绪紧张、语速加快，偶有哭泣。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、意识障碍导致局部皮肤受压有关。危险因素包括：患者需卧床休息，骶尾部、肩胛部等部位长期受压；皮肤湿冷，屏障功能减弱。（七）知识缺乏（家属）与家属对溺水合并呼吸衰竭的护理、康复及预防复发知识不了解有关。临床表现为：家属询问“患者拔管后怎么护理”“回家后需要注意什么”，对康复训练方法一无所知。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时）生命体征平稳：体温恢复至36.5-37.5℃，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分（机械通气时为设定频率），血压维持在90-130/60-80mmHg。呼吸功能改善：PaO2提升至60mmHg以上，SaO2≥90%，PaCO2降至35-45mmHg，呼吸急促、三凹征缓解，双肺湿性啰音减少。气道通畅：气道分泌物量减少（每小时≤10ml），性质由黏稠转为稀薄，无气道堵塞发生。组织灌注恢复：皮肤温暖、指端发绀消失，毛细血管充盈时间≤2秒，尿量≥30ml/h，血肌酐、尿素氮恢复正常。电解质纠正：血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。意识状态改善：GCS评分提升至13分以上，患者可简单回答“是/否”类问题。（二）长期目标（入院1-2周）呼吸功能恢复：成功脱离机械通气，可自主呼吸，呼吸频率16-20次/分，SpO2≥95%（空气下），PaO2、PaCO2维持在正常范围，胸部CT示双肺渗出影明显吸收。并发症预防：无肺部感染、压疮、呼吸机相关性肺炎（VAP）、急性肾损伤等并发症。心理状态稳定：家属焦虑情绪缓解，可配合护理；患者清醒后情绪平稳，能主动配合康复训练。知识掌握：家属掌握溺水后护理（如呼吸道管理、营养支持）、康复训练（如有效咳嗽、肢体活动）及预防复发（如避免独自靠近水域）知识。康复出院：患者生命体征平稳，各项实验室指标正常，可自主活动，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）病情监测生命体征监测：入院后前24小时每15-30分钟监测1次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，24-48小时每1小时监测1次，病情稳定后每2小时监测1次。记录数据如下：14:30（入院时）体温36.2℃、脉搏112次/分、呼吸28次/分、血压95/60mmHg、SpO282%；16:00体温36.0℃、脉搏108次/分、呼吸26次/分、血压98/62mmHg、SpO283%（面罩8L/min吸氧）；18:00（机械通气后）体温36.1℃、脉搏100次/分、呼吸18次/分（设定频率）、血压100/65mmHg、SpO292%；24:00体温36.5℃、脉搏90次/分、呼吸18次/分、血压105/70mmHg、SpO294%；次日14:30体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压110/72mmHg、SpO295%，生命体征逐渐平稳。意识状态监测：每1小时采用GCS评分评估意识状态，记录如下：14:30GCS10分；17:00GCS11分（睁眼3分、语言3分、运动5分）；19:00GCS12分（睁眼3分、语言4分、运动5分）；22:00GCS13分（睁眼4分、语言4分、运动5分）；次日8:00GCS14分（睁眼4分、语言5分、运动5分），患者可简单回答问题，意识逐渐清醒。呼吸功能监测：持续监测呼吸频率、节律、深度，每4-6小时复查血气分析，记录如下：14:50（入院时）pH7.23、PaO248mmHg、PaCO256mmHg；17:00（面罩10L/min吸氧）pH7.25、PaO252mmHg、PaCO254mmHg；18:00（机械通气后）pH7.30、PaO265mmHg、PaCO248mmHg；22:00pH7.33、PaO272mmHg、PaCO242mmHg；次日8:00pH7.38、PaO285mmHg、PaCO240mmHg，呼吸功能逐步改善。循环功能监测：每小时记录心率、血压，每小时监测尿量并记录，必要时监测中心静脉压（CVP）。入院后1小时尿量15ml，16:30-17:30尿量22ml，遵医嘱加快补液速度后，17:30-18:30尿量28ml，18:30后尿量维持在30-40ml/h；次日复查血肌酐105μmol/L、尿素氮7.8mmol/L，肾功能恢复正常。实验室与影像学监测：每日复查血常规、生化指标（电解质、肝肾功能、心肌酶谱），根据病情复查胸部CT。次日血常规：白细胞12.3×10^9/L、中性粒细胞比例82.5%（较入院时下降）；生化：血钾3.6mmol/L、血钠136mmol/L（恢复正常），CK620U/L、CK-MB30U/L（较入院时下降）；入院第5天复查胸部CT：双肺渗出影较前明显吸收，仅双肺下叶残留少量磨玻璃影。（二）呼吸支持护理氧疗护理：入院初期给予鼻导管吸氧（5L/min），SpO2维持在80%-82%，效果不佳；15:30改为面罩吸氧（8-10L/min），SpO2仍<85%；17:00血气分析提示PaO252mmHg，遵医嘱行气管插管，采用同步间歇指令通气（SIMV）+呼气末正压（PEEP）模式，设定参数：潮气量360ml（6ml/kg，患者体重60kg），呼吸频率18次/分，PEEP6cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）60%。根据血气分析调整参数：18:00FiO2降至50%，22:00PEEP降至5cmH2O，次日8:00FiO2降至40%，入院第3天改为压力支持通气（PSV）模式，第5天成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（2L/min）。人工气道护理：①气囊压力监测：每4小时用气囊压力测压表监测气囊压力，维持在25-30cmH2O，记录如下：18:3026cmH2O，22:3028cmH2O，次日2:3027cmH2O，均在正常范围；②气道湿化：采用加热湿化器，设定温度37℃、湿度100%，观察气道内无干痂，湿化效果良好；③吸痰护理：按需吸痰（气道内有痰鸣音或SpO2下降时），吸痰前给予100%FiO22分钟，使用12号无菌吸痰管，插入深度25cm（过气管插管尖端5cm），吸痰时间≤15秒（实际操作10-12秒），严格无菌操作。入院后首次吸痰（19:00）吸出淡黄色稀薄痰液约8ml，SpO2由92%降至90%，给予100%FiO22分钟后恢复至93%；后续吸痰间隔2-3小时，痰液量逐渐减少（第3天每4小时吸痰1次，痰液量约3ml）。胸部物理治疗：每2小时协助患者翻身（左侧卧位→右侧卧位→平卧位交替），翻身时动作轻柔，避免气管插管移位；翻身后采用“空心掌”拍背，从下往上、从外向内，力度以患者无不适为宜（约500g压力），每次拍背5-10分钟，促进痰液排出。入院第3天患者意识清醒后，指导其进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），协助排痰。（三）循环支持护理补液护理：建立两条静脉通路（右上肢贵要静脉、左下肢大隐静脉），遵医嘱制定补液方案：先快后慢、先晶后胶，避免肺水肿。16:00输注生理盐水500ml（30分钟内滴完，80滴/分），血压升至98/62mmHg；17:00输注平衡盐溶液500ml（50滴/分）；18:00遵医嘱泵入多巴胺（20mg加入生理盐水50ml），初始剂量3μg/(kg・min)，血压维持在100-105/65-70mmHg，次日8:00停用多巴胺；19:00给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注（40滴/分），纠正酸中毒，次日血气分析pH7.38，BE-1.0mmol/L。体温恢复护理：入院时体温36.2℃，16:30降至35.8℃，给予温水擦浴（水温38-40℃），擦浴部位为四肢、躯干（避开穿刺点），每个部位擦浴3-5分钟，力度轻柔，避免皮肤损伤；擦浴后用干毛巾擦干，加盖薄被保暖。17:30体温升至36.1℃，18:30升至36.5℃，恢复正常；后续每2小时监测体温，维持在36.5-37.2℃，未再出现体温过低。（四）基础护理皮肤护理：采用“2小时翻身法”，每2小时协助患者翻身1次，使用气垫床（压力设定25mmHg），避免局部皮肤长期受压；每次翻身时检查皮肤（重点为骶尾部、肩胛部、足跟），用温水擦拭皮肤（每日2次），保持皮肤清洁干燥。入院时骶尾部皮肤淡红色，给予局部按摩（力度轻柔，每次3分钟），18:00复查皮肤颜色恢复正常；住院期间未发生压疮。口腔护理：气管插管期间每日进行3次口腔护理（8:00、16:00、24:00），使用0.9%生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及气管插管周围，动作轻柔，避免插管移位；拔管后改为每日2次口腔护理，使用复方氯己定含漱液，预防口腔感染。住院期间患者无口腔异味、溃疡。营养支持：入院初期（14:30-22:30）禁食，遵医嘱给予肠外营养（复方氨基酸250ml+10%葡萄糖500ml+20%脂肪乳250ml），22:30开始静脉滴注（30滴/分），次日8:00输注完毕，无腹胀、腹泻；入院第2天患者胃肠功能恢复（肠鸣音4次/分），给予鼻饲肠内营养制剂（瑞素，500ml/d），初始剂量50ml/h，逐渐增至100ml/h，第5天拔除鼻饲管，改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），第7天过渡至普通饮食。安全护理：意识障碍期间拉起两侧床栏，防止坠床；20:00患者出现烦躁（RASS评分+1分），试图拔管，遵医嘱给予咪达唑仑2mg静脉推注，10分钟后烦躁缓解（RASS评分0分）；后续每小时评估RASS评分，维持在-1至0分，确保患者安全。（五）心理护理与健康指导家属心理护理：每日定时（16:00、20:00、次日9:00）与家属沟通，采用“病情告知+措施解释+情感支持”模式：告知家属患者意识恢复、生命体征平稳等病情变化；解释机械通气、抗感染等治疗措施的目的；解答家属关于“拔管时间”“预后”等疑问，给予心理安慰。家属从入院时的焦虑（频繁哭泣、语速快）逐渐转为平静，能主动配合治疗。患者心理护理：入院第2天患者清醒后，用简单易懂的语言解释病情（“目前呼吸在好转，很快能拔管”），鼓励患者表达感受（患者表示“有点害怕”），给予积极暗示；拔管后协助患者进行康复训练，及时肯定进步（“今天能自己坐起来，恢复得很好”），患者情绪逐渐平稳，主动配合训练。健康指导：入院第5天开始对家属进行健康指导：①呼吸道护理：指导家属协助患者有效咳嗽（深吸气后屏气咳嗽），保持室内湿度（50%-60%）；②营养支持：告知选择高蛋白（鸡蛋、牛奶）、高维生素（蔬菜、水果）饮食，避免辛辣刺激食物；③康复训练：指导家属协助患者进行肢体活动（床上翻身、下肢屈伸），每日3次，每次15分钟；④预防复发：强调避免患者独自靠近水域，钓鱼时需有人陪同，随身携带急救药品（降压药）。通过提问（“怎么协助患者咳嗽？”）确认家属掌握，指导后家属能正确演示有效咳嗽协助方法。（六）并发症预防护理肺部感染预防：严格执行无菌操作（吸痰时戴无菌手套、使用无菌吸痰管，每次吸痰更换吸痰管）；遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注（每8小时1次），抗感染治疗；每日复查血常规，监测感染指标，入院第3天血常规：白细胞10.1×10^9/L、中性粒细胞比例76.2%，感染得到控制。呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：抬高床头30°（用床头角度仪监测，每4小时检查1次）；每8小时进行气囊上滞留物吸引（使用无菌吸痰管，吸出少量分泌物）；每日评估脱机指征，尽早脱机（入院第5天成功脱机），未发生VAP。急性肾损伤预防：持续监测尿量（≥30ml/h），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；维持有效循环血量，避免血压波动过大，入院第2天血肌酐恢复正常，未发生急性肾损伤。电解质紊乱纠正：入院时低钾（3.3mmol/L）、低钠（132mmol/L），遵医嘱给予10%氯化钾15ml加入生理盐水500ml静脉滴注（40滴/分），避免浓度过高（<0.3%）；通过输注平衡盐溶液纠正低钠，入院第2天复查血钾3.6mmol/L、血钠136mmol/L，恢复正常。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情监测及时：入院后每15-30分钟监测生命体征与血气分析，及时发现SpO2持续偏低、呼吸衰竭加重，遵医嘱尽早气管插管机械通气，避免病情恶化；通过GCS评分动态评估意识，及时掌握患者意识恢复情况，为治疗调整提供依据。呼吸支持规范：人工气道护理严格遵循“无菌、湿化、按需吸痰”原则，气囊压力维持在25-30cmH2O，气道湿化温度与湿度适宜，未发生气道堵塞、感染；胸部物理治疗（翻身拍背）到位，促进痰液排出，助力呼吸功能恢复。基础护理扎实：皮肤护理采用“2小时翻身+气垫床”，未发生压疮；口腔护理及时，无口腔感染；营养支持从肠外过渡至肠内，符合“早期营养支持”原则，促进患者恢复。沟通与指导有效：通过定时沟通缓解家属焦虑，获得家属配合；健康指导结合实操演示，确保家属掌握护理与康复知识，为患者出院后护理奠定基础。（二）护理不足体温恢复护理细节欠缺：入院初期温水擦浴时力度稍大，导致患者骶尾部皮肤短暂发红（18:00），虽经按摩后恢复，但存在皮肤损伤风险；擦浴时未重点保护静脉穿刺点，导致1次穿刺点渗液（17:00），需重新固定。镇静管理不够精准：20:00患者烦躁（RASS评分+1分），首次给予咪达唑仑2mg后，RASS评分仍为+1分，30分钟后追加1m