念珠菌病合并糖尿病个案护理

念珠菌病合并糖尿病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，退休教师，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“口干、多饮、多尿10年，肛周瘙痒伴皮疹1周”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认高血压、冠心病、慢性肝病等慢性病史，无手术、输血史，无青霉素、头孢类等药物过敏史，家族中母亲患有2型糖尿病，无念珠菌感染病史。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现口干、多饮（每日饮水量约2000-2500ml）、多尿（每日排尿8-10次，夜尿2-3次），体重半年内下降5kg，当地医院就诊查空腹血糖10.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍缓释片0.5g口服，每日2次治疗。患者长期未规律监测血糖，服药依从性差（偶尔漏服），饮食控制不佳（喜甜食、主食量多），空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.0mmol/L。1周前患者无明显诱因出现肛周瘙痒，夜间加重，影响睡眠，自行购买“复方醋酸地塞米松乳膏（皮炎平）”外涂3天，瘙痒未缓解且加重，肛周皮肤逐渐出现红斑、糜烂，伴少量白色豆腐渣样分泌物，偶有排尿时尿道口牵涉痛，无发热（体温最高36.8℃）、腹痛、腹泻、尿频、尿急，无口腔白斑、外阴瘙痒等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、肛周念珠菌感染？”收入内分泌科。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg；身高158cm，体重65kg，体重指数（BMI）25.9kg/m²（超重，正常范围18.5-23.9kg/m²）。意识清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；口腔黏膜光滑，无白斑、溃疡；颈软，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肛周皮肤可见3cm×4cm大小红斑，边缘清晰，中央区域约2cm×2cm糜烂面，表面覆盖少许白色豆腐渣样分泌物，触诊糜烂面有轻微压痛（+），无渗血，肛周皮肤无明显肿胀；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力（约70次/分），四肢感觉、运动正常；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比76.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比20.3%（正常参考值20%-40%），血红蛋白132g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；空腹血糖12.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%（正常参考值4.0%-6.0%）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），白蛋白38.5g/L（正常参考值35-50g/L）；尿常规（入院当日）：尿糖（+++），尿酮体（-），尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿pH值6.0；肛周分泌物真菌培养（入院第2天回报）：白色念珠菌生长，对氟康唑敏感；空腹C肽1.2ng/mL（正常参考值1.1-4.4ng/mL），胰岛素抗体（-），谷氨酸脱羧酶抗体（-）。其他检查：腹部超声（入院第3天）：肝、胆、胰、脾未见明显异常；足部感觉功能检查：10g尼龙丝试验阳性（双足底均能感知），音叉振动觉正常，无糖尿病足高危征象；心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）血糖过高：与胰岛素分泌相对不足、糖尿病药物治疗依从性差、饮食控制不佳有关依据：患者有10年2型糖尿病病史，长期漏服二甲双胍，饮食中甜食、主食摄入过多，入院查空腹血糖12.3mmol/L、餐后2小时血糖18.5mmol/L、HbA1c9.8%，均显著高于正常范围，且尿糖（+++），符合血糖过高的护理诊断标准。（二）皮肤完整性受损：与肛周白色念珠菌感染导致皮肤红斑、糜烂有关依据：患者肛周存在3cm×4cm红斑，中央2cm×2cm糜烂面，伴白色豆腐渣样分泌物，触痛（+），真菌培养提示白色念珠菌生长，自行使用激素类药膏后症状加重，皮肤屏障功能破坏，符合皮肤完整性受损的护理诊断标准。（三）有泌尿系统感染加重的风险：与高血糖状态、肛周念珠菌感染蔓延有关依据：患者尿常规提示尿白细胞（+），偶有尿痛症状，高血糖环境易导致念珠菌在泌尿系统定植，且肛周与尿道口距离较近，感染易交叉蔓延，存在泌尿系统感染加重的潜在风险。（四）焦虑：与肛周瘙痒影响睡眠、担心疾病复发及胰岛素注射治疗有关依据：患者主诉肛周瘙痒夜间加重，每日睡眠仅3-4小时，入院时提及“担心感染治不好，也怕打胰岛素疼、有副作用”，情绪略显烦躁，经焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分（轻度焦虑，正常＜50分），符合焦虑的护理诊断标准。（五）知识缺乏：与对糖尿病合并念珠菌感染的发病机制、治疗及自我护理知识不了解有关依据：患者长期未规律监测血糖，漏服降糖药物，饮食控制不佳，出现肛周瘙痒后自行使用激素类药膏（复方醋酸地塞米松乳膏）加重感染，入院时询问“糖尿病怎么会导致皮肤痒”“胰岛素怎么打”，对疾病相关知识及自我护理方法掌握不足，符合知识缺乏的护理诊断标准。（六）睡眠形态紊乱：与肛周瘙痒症状夜间加重有关依据：患者肛周瘙痒夜间明显，入院前每日睡眠时长仅3-4小时，睡眠质量差，白天偶有乏力，符合睡眠形态紊乱的护理诊断标准。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）患者血糖得到初步控制：空腹血糖降至7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖降至10.0-11.1mmol/L，无低血糖发生（血糖＞3.9mmol/L）。肛周皮肤症状缓解：瘙痒程度减轻（视觉模拟评分VAS从7分降至4分以下），糜烂面积缩小至1cm×1.5cm以内，白色分泌物减少。泌尿系统感染症状改善：尿痛症状消失，复查尿常规尿白细胞转为阴性。焦虑情绪减轻：SAS评分降至50分以下，患者能主动配合治疗，睡眠时长增至5-6小时/天。患者初步掌握糖尿病合并念珠菌感染的基础知识：知晓高血糖与念珠菌感染的关系，了解不可自行使用激素类药膏。（二）长期护理目标（入院7-10天，出院时）血糖稳定控制：空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，每日血糖波动幅度＜4.4mmol/L，无低血糖事件。皮肤完整性恢复：肛周红斑、糜烂完全愈合，无瘙痒、分泌物，皮肤弹性及颜色恢复正常。无感染并发症：泌尿系统感染彻底控制，尿常规各项指标正常，无其他部位念珠菌感染（如口腔、外阴）。心理状态良好：焦虑情绪消失（SAS评分＜50分），睡眠时长恢复至6-8小时/天，能以积极心态面对疾病。自我护理能力提升：患者及家属熟练掌握胰岛素注射方法、血糖监测技巧、皮肤护理要点及饮食、运动管理方法，出院后能独立完成自我护理，出院1个月内无疾病复发。四、护理过程与干预措施（一）血糖管理干预血糖监测与药物调整入院后前3天采用“点面结合”监测方案：每日监测7次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3点），评估空腹及餐后血糖控制情况，排除夜间低血糖；第4天起改为每日4次血糖监测（空腹、三餐后2小时），若出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，随时加测。监测数据实时记录于血糖监测单，每日与主管医生沟通，调整降糖方案。患者入院时空腹血糖12.3mmol/L，遵医嘱停用口服二甲双胍缓释片，改为胰岛素治疗（门冬胰岛素三餐前皮下注射+甘精胰岛素睡前皮下注射），初始剂量：门冬胰岛素早8U、中6U、晚6U，甘精胰岛素10U。入院第1天晚餐后2小时血糖14.2mmol/L，凌晨3点血糖7.8mmol/L（无低血糖），遵医嘱将晚餐前门冬胰岛素调整为8U；第2天空腹血糖8.1mmol/L，甘精胰岛素调整为12U，午餐后2小时血糖11.3mmol/L，午餐前门冬胰岛素调整为8U；第3天空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.8mmol/L、10.5mmol/L、9.6mmol/L，血糖达到短期控制目标，维持当前剂量；第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2-9.8mmol/L，血糖稳定，无低血糖发生。胰岛素注射护理（1）注射技术指导：入院当天由责任护士示范胰岛素注射方法，选择腹部（脐周2cm外）、上臂外侧、大腿外侧为注射部位，优先推荐腹部（吸收最快、最稳定），指导患者轮换注射部位（同一部位注射间距≥2cm，避免在瘢痕、痣、瘀青处注射）。示范“捏皮-进针-推药-停留10秒-拔针”流程：用拇指和食指轻轻捏起皮肤（腹部注射若BMI≥25kg/m²可不用捏皮），45°-90°进针（根据注射部位脂肪厚度调整，腹部用90°，上臂用45°），推注药液后停留10秒，确保胰岛素完全注入，避免药液漏出。（2）胰岛素储存与核对：告知患者未开封胰岛素需2-8℃冷藏保存（不可冷冻），已开封胰岛素室温（＜25℃）保存，有效期28天；每次注射前核对胰岛素名称（门冬胰岛素为速效，甘精胰岛素为长效）、剂量、有效期，观察药液外观（门冬胰岛素为澄清透明液体，甘精胰岛素为乳白色混悬液，使用前需摇匀），避免错用、误用。（3）低血糖预防与处理：向患者及家属讲解低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗、头晕、乏力、饥饿感），告知预防措施：定时定量进餐，运动前后监测血糖，胰岛素注射后30分钟内进食；若出现低血糖症状，立即进食15g碳水化合物（如1块方糖、半杯果汁、3片饼干），15分钟后复查血糖，若仍＜3.9mmol/L，重复进食，直至血糖恢复正常，严重时立即告知医护人员。饮食与运动指导（1）个性化饮食方案：根据患者BMI（25.9kg/m²）、活动量（退休后日常活动，轻度体力活动），计算每日总热量：每日总热量=标准体重×25kcal/kg（超重患者按25kcal/kg计算，正常体重按30kcal/kg），标准体重=身高（cm）-105=158-105=53kg，故每日总热量=53×25=1325kcal（原计算1625kcal因超重调整，避免热量过剩）。热量分配：碳水化合物占50%-55%（1325×50%÷4≈166g），蛋白质占15%-20%（1325×15%÷4≈50g），脂肪占25%-30%（1325×25%÷9≈37g）；三餐热量分配：早餐30%（398kcal）、午餐40%（530kcal）、晚餐30%（398kcal）。具体饮食举例：早餐（398kcal）：全麦面包2片（50g，碳水化合物30g）+煮鸡蛋1个（蛋白质6g）+低脂牛奶250ml（蛋白质8g，脂肪5g）；午餐（530kcal）：荞麦面100g（碳水化合物70g）+瘦肉50g（蛋白质10g，脂肪3g）+炒青菜200g（碳水化合物8g，脂肪2g）+植物油5g；晚餐（398kcal）：杂粮饭75g（碳水化合物58g）+清蒸鱼75g（蛋白质15g，脂肪5g）+冬瓜200g（碳水化合物5g）+植物油5g。指导患者避免高糖、高油、高盐食物（如含糖饮料、油炸食品、腌制食品），选择低升糖指数（GI）食物（GI＜55，如燕麦、荞麦、苹果、菠菜），定时定量进餐，两餐间若出现饥饿感，可加餐100g苹果或20g坚果（每日坚果总量≤25g）。（2）安全运动指导：指导患者进行低强度有氧运动，如散步、太极拳，每次运动30分钟，每周5-6次，运动时间选择在餐后1小时（避免空腹运动导致低血糖，避免餐后立即运动影响消化）。运动前监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，需进食15g碳水化合物后再运动；运动时携带糖果、血糖仪及急救卡（注明姓名、疾病、联系方式），运动强度以“运动后轻微出汗、呼吸平稳，能正常说话”为宜，避免剧烈运动。患者入院第3天开始规律散步，每日下午4点（午餐后1小时）在病区走廊散步30分钟，运动后监测血糖无明显波动。（二）皮肤完整性修复干预肛周皮肤清洁护理指导患者用38-40℃温水清洗肛周皮肤（水温过高易加重皮肤刺激，过低影响清洁效果），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂；清洗时用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦糜烂面；排便后立即用温水清洗，保持肛周皮肤干燥。每日早晚各进行1次彻底清洁，清洁后用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭糜烂面，去除残留分泌物，避免用力擦拭加重损伤。抗真菌药物护理（1）外用药物护理：遵医嘱给予硝酸咪康唑乳膏外涂，每日2次（清洁后）。责任护士示范正确涂抹方法：用无菌棉签取适量药膏（约0.5g，覆盖糜烂面及周围2cm皮肤即可），轻柔涂抹于皮肤表面，避免按压糜烂面；涂抹后告知患者保持肛周皮肤暴露30分钟，待药膏完全吸收后再穿衣物，避免衣物摩擦导致药膏脱落。用药第1天，患者主诉瘙痒减轻（VAS评分从7分降至5分）；第3天，糜烂面积缩小至1.5cm×1.2cm，白色分泌物明显减少；第7天，红斑消退，糜烂面愈合，无瘙痒症状，停用外用药物。（2）口服药物护理：遵医嘱给予氟康唑胶囊150mg口服，每周1次，共2周。服药前告知患者药物可能引起轻微恶心、腹胀等胃肠道反应，若症状明显及时告知护士；服药时间选择在餐后，减少胃肠道刺激；每次服药后记录服药时间，避免漏服、重复服药。患者服药期间无胃肠道不适，顺利完成2周疗程。皮肤病情观察每日早晚清洁皮肤后，观察肛周皮肤颜色、红斑范围、糜烂面积、分泌物量及性质，用软尺测量红斑及糜烂面积，记录于皮肤护理单；评估患者瘙痒程度（采用VAS评分，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒），询问患者有无新出现的皮肤不适（如疼痛、灼热感）。若出现皮肤渗血、红肿加重、分泌物增多或颜色改变（如黄绿色脓性分泌物），立即报告医生调整治疗方案。（三）感染预防与控制干预泌尿系统感染预防指导患者每日饮水量2000-2500ml，分多次饮用，增加尿量，冲洗尿道，减少念珠菌定植；告知患者排尿时尽量排空膀胱，避免憋尿；排尿后用干净毛巾从前向后擦拭尿道口及肛周，避免肛周细菌、真菌蔓延至尿道口；患者衣物选择棉质透气材质，每日更换内裤，内裤用开水浸泡15分钟后清洗（杀灭残留真菌），阳光下晒干，避免阴干。入院第2天，患者尿痛症状消失；第3天复查尿常规，尿白细胞（-）；出院前复查尿常规，各项指标正常，无泌尿系统感染加重。病区环境管理保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜；病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%（避免湿度过高加重皮肤不适）；患者使用的毛巾、脸盆、便盆单独放置，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次；床单位每周更换床单、被套2次，若被分泌物污染，及时更换；限制探视人员，避免交叉感染。（四）心理与睡眠干预焦虑情绪疏导每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-解释-支持”模式：先倾听患者的感受（如“您觉得晚上痒得最厉害的时候，是不是特别难受？”），表达共情，再用通俗语言解释疾病机制（“高血糖会让皮肤抵抗力下降，念珠菌容易生长，只要把血糖控制好，再用抗真菌药，很快就能好”），减轻患者对疾病的恐惧；向患者示范胰岛素注射的无痛技巧（如进针速度快、拔针后轻按），消除其对注射疼痛的担忧；邀请同病区血糖控制良好的糖尿病患者与患者交流，分享治疗经验，增强其治疗信心。入院第3天，患者SAS评分降至45分（无焦虑），主诉“现在不担心治不好了，觉得胰岛素注射也没那么疼”；第7天，患者情绪稳定，能主动与护士交流自我护理心得。睡眠质量改善指导患者建立规律睡眠习惯：每日固定bedtime（晚上10点）和起床时间（早上6点），避免白天午睡超过30分钟；睡前1小时避免看手机、电视等刺激性活动，可听轻柔音乐或阅读纸质书籍；睡前用38-40℃温水泡脚15分钟，促进血液循环，缓解瘙痒；若夜间瘙痒明显，可轻轻按揉肛周皮肤（避免搔抓），或告知护士使用外用止痒药膏（如炉甘石洗剂，遵医嘱）。患者入院第3天，睡眠时长增至6小时/天；第5天，睡眠时长恢复至7小时/天，无夜间因瘙痒醒来的情况；出院时，睡眠形态完全恢复正常。（五）健康教育干预疾病知识宣教采用“口头讲解+图文手册+视频演示”相结合的方式，向患者及家属宣教：（1）糖尿病与念珠菌感染的关系：高血糖环境会抑制白细胞吞噬功能，降低皮肤黏膜抵抗力，导致念珠菌过度生长，控制血糖是预防念珠菌感染的关键；（2）念珠菌感染的诱因：滥用抗生素、激素类药物（如皮炎平）、皮肤潮湿等会加重感染，出现皮肤瘙痒时不可自行用药，需及时就医；（3）糖尿病并发症预防：长期高血糖会导致视网膜病变、肾病、神经病变，定期复查（每3个月查HbA1c，每6个月查眼底、尿微量白蛋白）。自我护理技能培训（1）血糖监测培训：教会患者使用血糖仪（型号：强生稳豪倍优），示范“采血-滴样-读数-记录”流程：采血前用75%酒精消毒手指末梢（待干后采血），弃去第一滴血，取第二滴血滴于试纸，5秒后读取结果，记录于血糖监测本；告知患者每周至少监测3天血糖（空腹+三餐后2小时），复诊时携带监测本，便于医生调整方案。（2）胰岛素注射培训：让患者及家属反复练习胰岛素注射，护士在旁指导，直至能独立完成注射（包括部位轮换、剂量核对、操作流程）；告知患者胰岛素注射笔的维护方法（每次注射后更换针头，避免重复使用导致感染或剂量不准）。（3）皮肤护理培训：指导患者出院后继续保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免久坐（减少肛周皮肤压迫）；若出现皮肤瘙痒、红斑，及时就医，不可自行使用激素类药膏；每日观察肛周、口腔、外阴皮肤情况，发现异常及时处理。出院随访计划制定个性化随访方案：出院后1周、2周、1个月、3个月进行电话随访，内容包括血糖控制情况（空腹、餐后血糖值）、皮肤状况（有无瘙痒、皮疹）、用药依从性（是否漏服抗真菌药、胰岛素注射情况）、饮食及运动情况；出院后1个月回院复查HbA1c、尿常规、肛周皮肤情况，根据复查结果调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院10天后达到出院标准：（1）血糖控制达标：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L，HbA1c降至9.0%（较入院时下降0.8%）；（2）皮肤完整性恢复：肛周红斑、糜烂完全愈合，无瘙痒、分泌物，真菌培养