尿道憩室个案护理

尿道憩室个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，45岁，农民，因“排尿后尿道不适3月余，加重伴尿道滴血1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。（二）病情发展患者3个月前无明显诱因出现排尿后尿道不适，伴尿频、尿急，白天排尿约8-10次，夜间2-3次，无尿痛、发热等症状，未予重视，未进行特殊治疗，期间曾自行服用“三金片”（具体剂量不详），症状无明显缓解。1周前上述症状加重，出现排尿后尿道滴血，量不多，呈鲜红色，每日均有发生，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“尿道憩室”收入院。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。妇科检查：外阴发育正常，尿道口无红肿，按压尿道时可见少许血性分泌物溢出。尿常规：白细胞（WBC）35/μL，红细胞（RBC）28/μL，尿蛋白（PRO）阴性，尿糖（GLU）阴性，亚硝酸盐（NIT）阳性。血常规：白细胞计数（WBC）10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）72%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）230×10⁹/L。泌尿系超声：于尿道中段可见一大小约1.5cm×1.2cm的囊性无回声区，边界清，形态规则，与尿道相通，CDFI示其内未见明显血流信号。尿道镜检查：尿道黏膜充血水肿，尿道中段右侧壁可见一憩室开口，直径约0.3cm，内可见脓性分泌物及血性液。尿道造影：经尿道注入造影剂后，可见尿道中段有一囊状突出影，大小与超声检查基本一致，造影剂可进入囊内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与尿道憩室炎症刺激有关诊断依据：患者主诉排尿后尿道不适，且症状持续3月余，近期有加重趋势。（二）感染：与憩室内容物积聚、细菌滋生有关诊断依据：尿常规检查显示白细胞及红细胞增多，亚硝酸盐阳性；尿道镜检查可见脓性分泌物；血常规白细胞计数及中性粒细胞比例偏高。（三）焦虑：与疾病症状反复、担心治疗效果及预后有关诊断依据：患者因症状持续不缓解且加重，入院时情绪较为紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗相关问题。（四）知识缺乏：与对尿道憩室疾病相关知识及治疗护理方法不了解有关诊断依据：患者发病初期未重视病情，未及时就医，自行用药不规范，对疾病的病因、治疗及护理要点缺乏认识。（五）潜在并发症：出血加重、尿道狭窄诊断依据：患者目前已有尿道滴血症状，若憩室炎症进一步加重或受到刺激，可能导致出血增多；手术治疗后可能因瘢痕形成等原因引发尿道狭窄。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：密切观察患者疼痛程度、性质及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采用放松疗法缓解疼痛。目标：患者入院后48小时内疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（二）针对感染护理计划：遵医嘱应用抗生素控制感染；保持尿道口清洁干燥；观察尿液颜色、性质及量的变化；监测体温及血常规等指标。目标：患者入院后7天内体温恢复正常，尿常规检查白细胞及红细胞恢复正常范围，尿道分泌物消失。（三）针对焦虑护理计划：主动与患者沟通交流，耐心解答其疑问；向患者介绍疾病的治疗方法及成功案例；鼓励家属给予患者心理支持。目标：患者入院后3天内焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。（四）针对知识缺乏护理计划：向患者讲解尿道憩室的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确用药、合理饮食及术后注意事项。目标：患者出院前能复述疾病相关知识及自我护理要点。（五）针对潜在并发症护理计划：密切观察患者尿道滴血情况，记录出血量；术后观察排尿情况，有无排尿困难、尿线变细等；做好尿道口护理，预防感染加重。目标：患者住院期间未发生出血加重及尿道狭窄等并发症。四、护理过程与干预措施（一）病情观察密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，若体温超过38.5℃，及时通知医生并遵医嘱处理。观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿液颜色及性质，特别注意观察尿道滴血的量、颜色及频率，发现异常及时报告医生。观察患者疼痛变化，采用数字评分法每日评估患者疼痛程度2次，并记录在护理记录单上。（二）疼痛护理遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适体位，慢慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次，每次10-15分钟，每日2次。为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激，帮助患者缓解疼痛。（三）感染护理遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，用药前严格执行查对制度，用药过程中观察患者有无过敏反应。每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及会阴部2次，保持局部清洁干燥，更换清洁内裤，避免穿紧身衣物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿道，促进炎症消退。定期复查尿常规及血常规，根据检查结果调整治疗方案。（四）心理护理入院后主动与患者交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持。向患者详细介绍尿道憩室的疾病知识、治疗方法及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗的目的和过程，减轻其对未知的恐惧。向患者讲述同类疾病治愈的成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予关心和安慰，让患者感受到家庭的温暖。（五）健康教育疾病知识指导：向患者讲解尿道憩室的病因可能与先天性尿道发育异常、尿道损伤、感染等因素有关，使其了解疾病的发生机制。用药指导：告知患者所用抗生素的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，嘱其严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。生活指导：嘱患者注意休息，避免劳累，保持规律的作息时间；注意个人卫生，勤洗澡，勤换内裤，避免憋尿。术后指导：若患者行手术治疗，术前向其讲解手术过程、术后注意事项，如术后需卧床休息、保持导尿管通畅、观察尿液情况等；术后指导患者进行盆底肌功能锻炼，预防尿失禁。（六）并发症预防护理密切观察尿道滴血情况，若发现出血量增多或颜色变鲜红，及时通知医生处理，并遵医嘱给予止血药物。术后保持导尿管通畅，妥善固定导尿管，避免受压、扭曲、堵塞，观察尿液引流情况，记录尿量及颜色。每日用生理盐水冲洗导尿管2次，预防感染及尿管堵塞。拔管后观察患者排尿情况，询问有无排尿困难、尿线变细等症状，若出现异常及时报告医生。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价患者入院时疼痛评分为6分，经过48小时的护理干预后，疼痛评分降至2分，达到预期目标。说明所采取的止痛措施及放松疗法有效缓解了患者的疼痛。（二）感染控制效果评价入院时患者体温36.5℃（处于正常范围，但炎症指标异常），尿常规白细胞35/μL、红细胞28/μL，血常规白细胞10.5×10⁹/L、中性粒细胞比例72%。经过7天的抗感染治疗及护理，患者体温始终维持在36.2-36.8℃之间，尿常规检查白细胞3/μL、红细胞2/μL，均恢复正常范围；血常规白细胞6.8×10⁹/L、中性粒细胞比例60%，感染得到有效控制，达到预期目标。（三）焦虑缓解效果评价通过与患者的沟通交流及心理支持，入院3天后采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分由入院时的58分降至45分，焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗护理，达到预期目标。（四）知识掌握效果评价出院前对患者进行疾病相关知识及自我护理要点的提问，患者能准确复述尿道憩室的病因、治疗方法、用药注意事项、饮食及生活指导等内容，说明患者已掌握相关知识，达到预期目标。（五）并发症预防效果评价患者住院期间未发生出血加重及尿道狭窄等并发症，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情观察细致，能及时发现患者的病情变化并及时报告医生，为治疗争取了时间。疼痛护理及感染护理措施得当，有效缓解了患者的疼痛，控制了感染。心理护理到位，通过有效的沟通和支持，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。（二）存在的不足健康教育的方式较为单一，主要以口头讲解为主，部分患者可能理解不够透彻，记忆不牢固。在并发症预防方面，虽然患者未发生并发症，但对于术后可能出现的尿道狭窄，预防措施的宣传和指导可以更加深入。（三）改进措施丰富健康教育的形式，可制作图文并茂的健康教育手册、视频等，让患者更直观地了解疾病相关