尿道肉阜合并出血个案护理

尿道肉阜合并出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李阿姨，女性，56岁，退休教师，于2025年X月X日因“尿道口疼痛伴间断出血3天，加重1天”入院，入院科室为泌尿外科。患者既往有5年高血压病史，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；无吸烟、饮酒习惯，已婚育有1子，配偶及子女体健。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现尿道口烧灼样疼痛，活动后疼痛加剧，伴间断性尿道口出血，出血量少、色鲜红，无血块，无尿频、尿急、尿痛及腰痛、发热等症状，未予特殊处理。1天前上述症状加重，出血次数增至每日3-4次，内裤频繁被血迹污染，遂前往我院门诊就诊。门诊查尿常规示红细胞（+++）、白细胞（-），以“尿道肉阜合并出血”收入院。入院时患者主诉疼痛明显，影响日常活动，担心出血无法控制，情绪较为焦虑。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官、颈、胸、腹及脊柱四肢检查均未见异常。专科检查：尿道口黏膜充血、水肿，于尿道口6点处可见一约0.8cm×0.6cm大小的暗红色肉阜样组织，质地柔软，触诊时患者主诉疼痛，且触之易出血，肉阜边界尚清，无明显溃疡及分泌物；尿道外口无狭窄，直肠指检示前列腺大小正常（约3.5cm×2.8cm×2.5cm），质地中等，无压痛，中央沟存在，未触及结节，肛门括约肌功能正常。（四）辅助检查尿常规（门诊，2025年X月X日）：尿比重1.020，pH值6.5，红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-），尿胆原（正常），提示尿道口存在出血，无明显尿路感染迹象。血常规（门诊，2025年X月X日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例32.0%（正常参考值20-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（成年女性正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（成年女性正常参考值110-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示患者血红蛋白处于正常范围下限，存在轻度贫血倾向，其余指标正常，无感染及凝血异常基础。凝血功能（入院后第1天）：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值31-43秒），凝血酶时间16.8秒（正常参考值16-18秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常导致的出血。泌尿系超声（入院后第1天）：双肾大小形态正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张，管腔内透声好；膀胱壁光滑，内透声清晰，未见结石、占位性病变；前列腺回声均匀，未见异常，排除泌尿系结石、肿瘤等其他导致出血的疾病。空腹血糖（入院后第1天）：5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），无血糖异常，排除糖尿病相关泌尿系并发症。（五）病情评估患者诊断明确为“尿道肉阜合并出血”，核心问题为尿道口肉阜刺激引发的疼痛与出血，且存在轻度贫血倾向；血压控制稳定，无感染征象，泌尿系超声排除其他器质性病变。患者因疼痛、出血症状及对疾病预后的担忧，存在轻度焦虑情绪，且对尿道肉阜的病因、治疗及自我护理知识缺乏，需通过针对性护理干预缓解症状、预防并发症，并提升患者疾病认知与自我管理能力。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与尿道肉阜组织摩擦、尿道口黏膜充血水肿及出血刺激相关。证据支持：患者主诉尿道口烧灼样疼痛，活动后加重，疼痛数字评分法（NRS）评分为4分；专科检查可见尿道口黏膜充血、水肿，触诊肉阜时患者疼痛反应明显。（二）有感染的风险与尿道口黏膜破损、出血及局部潮湿环境相关。证据支持：尿道口肉阜触之易出血，黏膜屏障受损；尿道口长期处于潮湿状态，且尿液可能残留刺激，易滋生细菌；虽目前尿常规无白细胞，但局部防御能力下降，存在感染隐患。（三）焦虑与疾病症状（疼痛、出血）持续存在、担心疾病预后及治疗效果相关。证据支持：患者入院时频繁询问“出血会不会一直止不住”“这个病会不会癌变”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能勉强入睡，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。（四）知识缺乏与缺乏尿道肉阜疾病的病因、治疗方法、自我护理及预防复发相关知识相关。证据支持：患者明确表示“从没听过这个病，不知道怎么会得”，不清楚出院后需注意的局部清洁方法、饮食禁忌及复查时间，对长期服用高血压药物与尿道肉阜的关联存在疑问。（五）有体液不足的风险（潜在）与尿道口持续少量出血、若出血加重可能导致血容量减少相关。证据支持：患者目前血红蛋白115g/L（正常范围下限），存在间断出血，若出血控制不佳，可能进一步加重贫血，甚至引发头晕、心慌等体液不足表现；凝血功能正常，但肉阜触之易出血，存在出血加重的潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）患者尿道口疼痛缓解，NRS评分降至2分以下，活动时无明显疼痛不适。尿道口出血得到有效控制，出血次数减少至每日≤1次，每日出血总量＜5ml，无滴血或活动性出血。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理，夜间睡眠时长达到6小时以上。患者初步掌握尿道肉阜的病因及当前治疗方案，能正确回答“肉阜出血的常见原因”“目前用药的作用”等2-3个核心问题。患者无体液不足表现，生命体征平稳（血压130-140/80-90mmHg，脉搏60-90次/分），血红蛋白维持在110g/L以上。（二）长期护理目标（入院4天至出院）患者出院前尿道口疼痛完全消失（NRS评分0分），出血停止，尿道口黏膜充血水肿消退，肉阜体积缩小（目标缩小至0.5cm以下）。患者住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，复查尿常规白细胞阴性，尿道口无红肿、分泌物。患者焦虑情绪明显改善，SAS评分降至50分以下（正常范围），能平静看待疾病，主动规划出院后的生活安排。患者完全掌握尿道肉阜的自我护理方法（局部清洁、用药、活动禁忌）及预防复发知识（饮食、衣物选择、血压管理），能独立完成尿道口清洁及局部用药操作。患者出院时血红蛋白维持在110g/L以上，无贫血加重或体液不足并发症，顺利出院，掌握出院后紧急情况（如再次出血）的处理流程。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测生命体征监测：入院前3天每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，3天后若生命体征平稳，改为每日8:00、16:00各测量1次。重点关注血压变化，因高血压可能增加局部血管压力，加重出血，若收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg，及时报告医生调整降压药物剂量。记录每次测量结果，绘制血压变化曲线，确保血压控制在130-140/80-90mmHg。尿道口症状观察：每4小时观察1次尿道口肉阜的大小、颜色、质地，及出血情况（颜色、量、次数），并使用“目测法”估算出血量：若仅尿道口有少量血迹，污染内裤面积＜1cm×1cm，估算出血量＜1ml；若血迹污染面积2cm×2cm，估算出血量1-3ml；若出现滴血，每次滴血约0.5ml，记录滴血次数。同时观察尿道口有无红肿、分泌物，询问患者有无尿频、尿急、尿痛等不适，发现异常立即报告医生。实验室指标监测：入院后第2天复查血常规，观察血红蛋白变化；入院后第3天、出院前各复查1次尿常规，排查感染。若患者出血次数增多，随时遵医嘱复查血常规及凝血功能，及时发现贫血加重或凝血异常。（二）疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、12:00、16:00、20:00各评估1次，若患者活动后或排尿后主诉疼痛加重，随时追加评估，记录评分变化趋势，为护理干预提供依据。非药物干预：①体位指导：指导患者取仰卧位时在臀部下方垫软枕，抬高臀部15°-20°，减少尿道口肉阜与内裤的摩擦；避免长时间站立或坐位，卧床休息时可适当变换体位（如侧卧位），但需动作轻柔，防止牵拉尿道口。②局部冷敷：入院前24小时，遵医嘱用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），敷于尿道口周围，每次15-20分钟，每日3-4次。冷敷前告知患者“冷敷能收缩血管、减轻水肿，缓解疼痛”，并观察局部皮肤颜色，若出现苍白、麻木，立即停止，防止冻伤。③环境调整：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少噪音、强光刺激；患者休息时拉上床帘，营造私密空间，促进疼痛缓解。药物干预：入院第1天患者NRS评分4分，经冷敷、体位调整后1小时复查评分仍为3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，每12小时1次）。用药前核对患者姓名、药物剂量，告知“此药可缓解疼痛，但可能引起胃部不适，建议饭后服用”；用药后30分钟评估疼痛评分，降至2分，后续根据评分调整用药，入院第3天患者疼痛缓解，停用止痛药。（三）出血护理局部压迫止血：当患者出现尿道口出血时，立即协助取仰卧位，戴无菌手套，用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口周围后，用无菌纱布轻轻压迫肉阜部位，力度以“患者无明显疼痛且出血停止”为宜，压迫时间5-10分钟。压迫期间观察患者面色、意识，询问有无头晕、心慌，若出现不适立即停止并报告医生。止血后用无菌纱布吸干残留血迹，保持局部干燥。入院第1天患者出现2次出血，经压迫止血后均有效控制，后续出血次数逐渐减少。局部用药护理：遵医嘱给予结合雌激素乳膏（0.5g，每日2次）局部涂抹，促进肉阜萎缩、黏膜修复。用药前指导患者洗净双手，协助取屈膝仰卧位，暴露尿道口；护士戴无菌手套，用无菌棉签蘸取药膏，轻柔涂抹于肉阜表面及尿道口周围黏膜，避免用力摩擦加重出血。用药后告知患者“30分钟内不要排尿，让药膏充分吸收”，记录用药时间及患者反应，入院第4天观察到肉阜缩小至0.5cm×0.4cm，出血停止。局部清洁护理：指导患者每日用温开水清洁尿道口及会阴部2次，清洁时“从尿道口向肛门方向擦拭”，避免逆向擦拭将肛门周围细菌带至尿道口；排尿后用无菌纸巾轻轻蘸干尿道口，不可用力摩擦；更换宽松、透气的棉质内裤，每日1次，内裤清洗后在阳光下暴晒消毒，避免穿紧身化纤内裤。活动指导：出血期间指导患者卧床休息，减少活动，避免久坐、久站及剧烈动作（如咳嗽、用力排便），防止腹压增加加重出血。若需下床活动，协助缓慢起身，避免体位性低血压，活动时间控制在10-15分钟内，以“不引起疼痛、出血”为原则。入院第3天患者出血减少后，允许每日下床散步2次，每次15分钟，逐渐增加活动量。（四）感染预防护理体温监测：每日8:00、12:00、16:00、20:00各测量体温1次，记录体温变化，若体温＞37.3℃，及时报告医生，排查感染可能。患者住院期间体温始终维持在36.5-37.2℃，无发热。尿常规监测：入院第3天、出院前各复查1次尿常规，观察白细胞数量，若出现白细胞（++及以上），遵医嘱进行尿培养及药敏试验，选择敏感抗生素治疗。患者两次复查尿常规均示白细胞（-），无感染迹象。饮水指导：指导患者每日饮水量保持在1500-2000ml，少量多次饮用，避免一次性大量饮水导致膀胱过度充盈。告知患者“充足饮水能增加尿量，冲洗尿道，减少细菌滋生”，记录患者每日饮水量，确保达到目标。环境与物品清洁：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；床头柜、床栏每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次；患者使用的毛巾、脸盆专人专用，定期更换消毒，减少环境中细菌数量。（五）焦虑情绪护理心理评估：每日与患者沟通15-20分钟，了解其情绪变化，入院第2天复查SAS评分52分，入院第5天降至45分，动态观察焦虑缓解情况。沟通与解释：用通俗语言向患者解释“尿道肉阜多与老年女性雌激素水平下降、局部慢性刺激有关，不是癌症，多数通过局部用药就能缓解，很少需要手术”，针对“出血是否会癌变”的担忧，举例说明“近半年科室有3位类似患者，经护理和用药后都顺利康复，没有复发”，增强患者信心。同时告知患者治疗进度，如“今天肉阜比昨天小了，出血也停了，恢复得很好”，让患者直观感受病情改善。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为“取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次”，每日早晚各1次；同时为患者提供舒缓的古典音乐，每次20-30分钟，帮助放松心情。入院第3天患者反馈“听音乐、深呼吸后，感觉没那么慌了，晚上能自己入睡了”。家庭支持：与患者家属沟通，告知“家属的陪伴和鼓励对患者情绪缓解很重要”，鼓励家属多与患者聊天，分享家庭趣事，转移患者对疾病的注意力；同时指导家属协助患者完成局部清洁、用药，让患者感受到家庭支持，减轻孤独感。（六）健康教育指导疾病知识教育：通过发放图文并茂的健康教育手册、一对一讲解，向患者介绍尿道肉阜的病因（如雌激素水平下降、尿道口长期摩擦刺激）、临床表现（疼痛、出血）、治疗方法（局部用药、必要时手术）及预后（多数预后良好，复发率低），用“老年女性常见的良性病变”定位疾病，减轻患者心理负担。同时解释高血压与尿道肉阜无直接关联，但需规律服用降压药，避免血压波动加重局部血管压力。饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜菠菜、芹菜、苹果、橙子、鸡肉、鱼肉、鸡蛋等，补充营养促进黏膜修复；避免辛辣刺激性食物（辣椒、花椒、生姜）、油炸食品及酒精、咖啡，防止刺激尿道口黏膜加重不适。告知患者“多吃膳食纤维丰富的食物（如燕麦、香蕉），保持大便通畅，避免用力排便增加腹压”。用药指导：若患者出院后需继续使用雌激素乳膏，详细演示用药步骤（洗手→暴露尿道口→棉签蘸药轻柔涂抹→保持30分钟不排尿），告知“用药期间若出现局部瘙痒、红肿，及时就医”；强调高血压药物需规律服用，不可因“感觉血压正常”自行停药，每周监测2-3次血压，记录血压变化。自我护理与复发预防：①局部清洁：出院后每日用温开水清洁尿道口1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；②衣物选择：长期穿宽松、透气的棉质内裤，避免穿紧身裤或化纤内裤；③活动管理：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、重体力劳动及性生活，减少尿道口刺激；④复发识别：告知患者“若再次出现尿道口疼痛、出血，及时就医，不要自行用药”。复查指导：明确告知患者“出院后1周来院复查，复查项目包括尿常规、尿道口专科检查”，若期间出现发热、尿频尿急尿痛、出血加重等情况，无需等待复查，立即就医。（七）潜在体液不足的预防护理出血监测：加强尿道口出血观察，若出血次数增至每日3次以上、出血量增多（如滴血频繁、污染内裤面积＞3cm×3cm），立即报告医生，遵医嘱调整止血措施（如增加局部压迫时间、调整雌激素乳膏用量）。贫血干预：定期复查血常规，若血红蛋白低于110g/L，报告医生评估是否需要补充铁剂（如硫酸亚铁片）；指导患者进食富含铁的食物（如动物肝脏、动物血、菠菜），同时搭配富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃），促进铁吸收。体液监测：密切观察患者有无体液不足表现（如面色苍白、头晕、心慌、尿量减少），若出现上述症状，立即测量血压、脉搏，报告医生，遵医嘱给予静脉补液（如生理盐水、平衡液），纠正体液不足。患者住院期间血红蛋白维持在115-120g/L，无体液不足表现。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院7天，出院时各项护理目标均达成：①疼痛：尿道口疼痛完全消失，NRS评分0分；②出血：入院第3天出血停止，出院时尿道口黏膜充血水肿消退，肉阜缩小至0.4cm×0.3cm；③感染：住院期间体温正常（36.5-37.2℃），两次复查尿常规均示白细胞（-），无感染发生；④焦虑：SAS评分降至45分，患者能主动与医护人员沟通治疗感受，对出院后的护理安排充满信心；⑤知识掌握：患者能准确回答尿道肉阜的病因、局部清洁方法、饮食禁忌及复查时间，独立完成尿道口清洁和雌激素乳膏涂抹操作；⑥体液不足：血红蛋白维持在118g/L，生命体征平稳，无并发症发生。患者及家属对护理工作满意度较高，出院时填写的护理满意度调查表评分为98分（满分100分）。（二）护理过程中的优点病情观察细致：严格按计划每4小时观察尿道口症状及生命体征，准确记录出血次数、出血量，及时发现肉阜缩小、出血减少的病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据；对实验室指标的动态监测，有效预防了贫血加重和感染发生。症状护理精准：针对疼痛采用“非药物+药物”联合干预，冷敷、体位调整与止痛药配合使用，快速缓解疼痛；出血护理中，局部压迫止血与雌激素乳膏用药结合，既控制即时出血，又促进肉阜萎缩，护理效果显著。心理护理个性化：通过倾听患者担忧、举例成功案例、指导放松训练，针对性缓解焦虑，避免了“模板化”心理护理，患者接受度高，情绪改善明显。健康教育循序渐进：从入院初期的“疾病基础认知”到出院前的“自我护理实操”，逐步深入，结合患者高血压病史调整教育内容，确保健康教育的实用性和针对性。（三）护理过程中存在的不足健康教育形式单一：主要采用“一对一讲解+手册发放”的方式，缺乏直观的可视化工具（如尿道口清洁步骤视频、肉阜用药示意图），对于文化程度较低的患者，可能存在理解偏差；且未针对患者家属开展专项健康教育，家属对患者出院后的护理配合知识不足。出院随访