尿道炎合并淋球菌个案护理

尿道炎合并淋球菌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，42岁，农民，于2025年X月X日因“尿频、尿急、尿痛3天，尿道口脓性分泌物1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，近1个月有不洁性生活史（自述与陌生伴侣发生无保护性行为1次）。家族史：无传染病及遗传性疾病史。入院时生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。主诉“这3天小便次数特别多，每次就一点点，还特别疼，今天早上发现尿道口有黄色的脓流出来，心里特别害怕”。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现尿频，日间排尿10-12次，夜间排尿3-4次，每次尿量约50-100ml，伴随尿急、尿痛，排尿时尿道有烧灼感及刺痛感，无腰腹部疼痛、肉眼血尿。自行在当地诊所购买“左氧氟沙星片”口服（具体剂量不详），服药2天后症状无缓解，1天前发现尿道口出现黄色脓性分泌物，量约5-10ml/日，污染内裤，同时自觉发热、乏力，遂来我院就诊。门诊查尿常规示“尿白细胞3+，尿红细胞1+”，分泌物涂片镜检示“可见革兰氏阴性双球菌”，以“尿道炎合并淋球菌感染”收入院。（三）身体评估一般情况：患者神志清楚，精神萎靡，面色略潮红，体型中等，营养状况良好。步入病房，查体合作，对答切题。专科检查：尿道口黏膜充血、水肿，可见黄色脓性分泌物附着，挤压尿道时分泌物增多；外阴部皮肤黏膜无溃疡、皮疹，阴毛分布正常；膀胱区轻度压痛，无反跳痛；肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。其他系统评估：头颅、五官无异常，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；四肢活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查尿常规（入院当日）：尿色黄，浑浊，尿白细胞3+（参考值：阴性），尿红细胞1+（参考值：阴性），尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.025（参考值：1.015-1.025），尿pH值6.5（参考值：5.5-7.5）。尿培养及药敏试验（入院当日）：采集清洁中段尿进行培养，48小时后结果示“检出淋球菌”，药敏试验提示对头孢曲松钠、大观霉素敏感，对左氧氟沙星耐药（与患者自行用药无效相符）。分泌物涂片镜检（入院当日）：取尿道口脓性分泌物涂片，经革兰氏染色后镜检，可见大量革兰氏阴性双球菌（典型淋球菌形态），确诊淋球菌感染。血常规（入院当日）：白细胞计数12.8×10⁹/L（参考值：4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例86.2%（参考值：50%-70%），淋巴细胞比例11.5%（参考值：20%-40%），血红蛋白135g/L（参考值：115-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值：100-300×10⁹/L），提示细菌感染引起的全身炎症反应。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值：7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值：13-35U/L），血肌酐65μmol/L（参考值：44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值：2.9-8.2mmol/L），提示肝肾功能正常，无药物使用禁忌。梅毒血清学试验（入院当日）：快速血浆反应素试验（RPR）阴性，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阴性，排除合并梅毒感染。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测（入院当日）：阴性，排除HIV感染。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：尿痛与尿道黏膜炎症刺激、黏膜充血水肿有关依据：患者主诉排尿时尿道烧灼感、刺痛感，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分；尿道口黏膜充血水肿，挤压尿道时患者主诉疼痛加重；患者因疼痛出现排尿时紧张、不敢用力的表现。（二）排尿异常：尿频、尿急与淋球菌感染导致尿道敏感性增加、尿道痉挛有关依据：患者日间排尿10-12次，夜间排尿3-4次（正常成人日间4-6次，夜间0-2次）；每次尿量仅50-100ml（正常成人每次尿量200-400ml）；患者主诉有尿意时需立即排尿，无法忍耐，偶有因来不及如厕导致少量尿失禁的情况；尿常规示尿白细胞升高，提示尿道存在感染刺激。（三）体温过高与淋球菌感染引起的全身炎症反应有关依据：入院时体温38.5℃（正常范围36.0-37.2℃）；患者伴随乏力、面色潮红、皮肤温度升高的表现；血常规示白细胞计数12.8×10⁹/L、中性粒细胞比例86.2%，均高于正常范围，提示全身炎症反应。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及疾病传染性有关依据：患者入院时情绪紧张，语速较快，反复询问医护人员“这个病是不是很严重”“能不能彻底治好”“会不会传染给我老公和孩子”；患者自述夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒；家属反映患者近1天食欲下降，不愿与人交流，对治疗存在顾虑。（五）知识缺乏：缺乏尿道炎合并淋球菌感染的疾病知识、用药知识及自我防护知识依据：患者表示“不知道怎么会得这个病，平时挺注意卫生的”，对疾病传播途径（尤其是性接触传播）认知不足；患者自行购买左氧氟沙星口服，不清楚药物耐药性及规范用药的重要性；患者未采取任何防护措施（如分开清洗衣物、避免性生活），担心家人被传染但不知如何预防；患者对出院后复查时间、复查项目不清楚，未意识到随访的重要性。（六）有皮肤完整性受损的风险与尿道口脓性分泌物长期刺激外阴皮肤有关依据：患者尿道口有黄色脓性分泌物持续渗出，分泌物附着于外阴皮肤；外阴皮肤黏膜长期受分泌物刺激，可能出现红肿、瘙痒、破损；患者因尿痛不敢用力清洁外阴，存在分泌物残留的情况。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）患者尿痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；尿道口黏膜充血水肿减轻，脓性分泌物量减少。患者尿频、尿急症状改善，日间排尿次数降至6-8次，夜间排尿次数降至1-2次，每次尿量增至150ml以上，无尿失禁情况。患者体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），并维持稳定；乏力、面色潮红等症状消失。患者焦虑情绪减轻，VAS焦虑评分（0-10分）降至4分以下；能主动与医护人员或家属沟通病情，睡眠质量改善（每晚睡眠时间达6-7小时）。患者能说出疾病的常见病因、主要传播途径（性接触传播、间接接触传播）；能准确说出当前所用药物（头孢曲松钠、布洛芬）的名称、剂量及用药时间；能掌握尿道口清洁的正确方法。患者外阴皮肤黏膜保持完整，无红肿、瘙痒、破损等情况。（二）长期护理目标（入院4-7天，出院后1个月内）患者尿道感染得到彻底控制，尿痛、尿频、尿急症状完全消失；尿道口黏膜恢复正常，无脓性分泌物；复查尿常规示尿白细胞、尿红细胞均阴性，尿培养示无淋球菌生长。患者掌握疾病的全程治疗方案，能严格遵医嘱完成疗程，不自行停药或调整药物剂量；能识别药物常见不良反应（如皮疹、腹泻），并知道出现不良反应时的处理方法。患者及家属完全掌握自我防护与预防交叉感染的方法，包括个人卫生（内裤烫洗、单独清洗）、性生活防护（治疗期间禁止性生活、性伴侣同时治疗）；家属无感染发生。患者焦虑情绪完全缓解，情绪稳定，食欲、睡眠恢复正常；能以积极的心态配合治疗与随访。患者按时完成出院后复查（出院后1周、1个月），复查结果均正常；无疾病复发或并发症（如尿道狭窄、盆腔炎）发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估与监测：入院后每4小时采用VAS评分量表（0分无痛，10分剧痛）评估患者尿痛程度，记录疼痛的性质（烧灼感、刺痛感）、持续时间及诱发因素（如排尿、挤压尿道）；同时观察尿道口黏膜充血水肿情况及分泌物量，作为判断疼痛缓解的辅助指标。局部护理干预：指导患者取舒适体位（如仰卧位、侧卧位），避免久坐、久站或长时间行走，减少尿道受压，减轻疼痛；每日用0.9%氯化钠注射液轻柔清洁尿道口及外阴皮肤2次，清洁时由尿道口向肛门方向擦拭，避免逆行感染，清洁后用无菌纱布轻轻吸干水分，避免摩擦刺激黏膜；若分泌物较多，及时用无菌棉签蘸取0.9%氯化钠注射液清理，保持局部干燥清洁，减少分泌物对黏膜的刺激。药物镇痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药前告知患者药物可能的不良反应（如胃肠道不适、头晕），指导患者餐后服用，减轻胃肠道刺激；用药后30分钟再次评估VAS评分，观察疼痛缓解情况。患者入院当日14:00服用布洛芬后，14:30VAS评分降至4分，18:00降至3分，无恶心、呕吐等不适。非药物镇痛干预：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，具体方法为“用鼻缓慢吸气3秒，憋气2秒，再用口缓慢呼气5秒”，通过放松身心减轻疼痛感知；用热水袋热敷下腹部（温度控制在40-45℃），每次20分钟，每日2次，热敷前用毛巾包裹热水袋，避免烫伤皮肤，通过促进局部血液循环，缓解尿道痉挛引起的疼痛。患者反馈热敷后尿痛症状明显减轻，VAS评分可再下降1-2分。（二）排尿异常护理排尿监测与记录：为患者准备24小时排尿记录单，指导患者及家属记录每次排尿的时间、尿量、尿液颜色（如黄色、脓性）及排尿时的感受（如尿急程度、有无尿痛）；每日汇总记录数据，分析尿频、尿急症状的变化趋势，作为护理效果评价的依据。饮水指导干预：鼓励患者每日饮水2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液中细菌及炎性分泌物的浓度，冲洗尿道，减少细菌定植，缓解尿道刺激症状；指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水导致腹胀或短时间内尿急加重，例如“每次饮水150-200ml，间隔1-2小时饮水1次”；告知患者避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品，防止加重尿道黏膜刺激，导致尿频、尿急症状加剧。排尿习惯指导：指导患者养成定时排尿的习惯，例如“每2-3小时主动排尿1次”，避免憋尿（憋尿时间不超过3小时），每次排尿时尽量排空膀胱，减少尿液在膀胱内停留时间，降低感染加重的风险；若患者尿急明显，指导其在有尿意时缓慢步行至卫生间，避免奔跑或快速走动，防止尿道痉挛加重尿急、尿痛。患者入院第2天日间排尿次数降至8次，夜间降至2次，每次尿量增至150ml左右；入院第3天日间排尿次数6次，夜间1次，尿急症状基本缓解。症状加重干预：若患者出现排尿困难、尿线变细或尿量明显减少（每小时尿量＜30ml），立即通知医生，排查是否存在尿道狭窄或膀胱功能异常；若患者出现肉眼血尿，及时留取尿标本送检，观察血尿颜色、量，同时安慰患者，避免其过度紧张。（三）体温过高护理体温监测：入院后每4小时测量体温1次（采用腋下测温法，测量时间10分钟），体温超过38.5℃时每2小时测量1次，记录体温变化趋势；同时监测脉搏、呼吸变化，若体温每升高1℃，脉搏约增加10次/分，若脉搏增快明显，需警惕感染加重或并发症。物理降温干预：当患者体温为38.5℃时，给予温水擦浴降温，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，每次擦浴时间15-20分钟；擦浴后及时为患者擦干皮肤，更换干燥衣物，避免受凉；同时保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，利于散热。药物降温干预：遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药前核对药物剂量及有效期，告知患者用药后可能出现出汗，需及时补充水分；用药后1小时测量体温，观察降温效果，避免与布洛芬同时使用（两者均为非甾体抗炎药，同时使用可能增加胃肠道损伤风险）。患者入院当日16:00服用对乙酰氨基酚后，17:00体温降至37.8℃，19:00降至37.1℃，次日晨测体温36.8℃，后续持续维持在正常范围。基础护理支持：指导患者穿着宽松、透气的棉质衣物，利于散热，避免穿着过厚或紧身衣物；鼓励患者进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，如小米粥、蔬菜汤、鸡蛋羹等，补充水分和营养，促进机体代谢；若患者出汗较多，及时更换床单、被套，保持床单位清洁干燥，预防受凉。（四）焦虑护理认知干预与沟通：每日与患者进行2次以上的沟通，每次15-20分钟，沟通时选择安静、私密的环境，避免家属在场时提及患者隐私（如不洁性生活史），保护患者自尊；耐心倾听患者的疑问和担忧，用通俗易懂的语言解释疾病知识，例如“淋球菌感染主要通过性接触传播，只要按时用敏感药物治疗7天，大部分人都能彻底治好，不会留下后遗症”“只要做好衣物分开洗、避免性生活，就不会传染给家人”，纠正患者对疾病的错误认知（如“这个病治不好”“会终身携带”）。心理支持与信心建立：向患者介绍本院近年来成功治疗的类似案例（隐去患者隐私信息），例如“上个月有个和你情况差不多的患者，治疗1周后就痊愈了，复查也没问题”，增强患者治疗信心；鼓励患者家属参与护理过程，例如让家属协助患者记录排尿情况、提醒用药，给予患者情感支持，患者家属表示“会好好照顾她，让她安心治病”，患者情绪逐渐放松。睡眠改善干预：指导患者建立规律的作息时间，例如“晚上10点入睡，早上7点起床”，避免白天长时间卧床；睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，减少光线刺激；给予患者温水泡脚（水温40℃左右），每次15分钟，促进血液循环，帮助入睡；若患者仍入睡困难，遵医嘱给予谷维素片20mg口服，调节神经功能，患者入院第2天反馈“晚上能睡6个小时，比之前好多了”。（五）知识缺乏护理疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式进行宣教，手册内容包括疾病病因（不洁性生活、间接接触污染物品）、传播途径（性接触为主，间接接触为辅）、典型症状（尿频、尿急、尿痛、脓性分泌物）及并发症（如男性附睾炎、女性盆腔炎），手册图文并茂，文字简洁易懂（适合患者小学文化水平）；宣教后通过提问的方式评估患者掌握情况，例如“你知道这个病主要是怎么传染的吗”“出现哪些症状需要及时来医院”，确保患者能准确回答。用药知识宣教：向患者详细讲解所用药物的相关信息：①头孢曲松钠：2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次，滴注时间不少于30分钟，疗程7天，主要作用是杀灭淋球菌；可能出现皮疹、腹泻等不良反应，若出现需及时告知医护人员。②布洛芬缓释胶囊：0.3g口服，每12小时1次，用于缓解尿痛，餐后服用可减少胃痛。③对乙酰氨基酚片：0.5g口服，体温超过38.5℃时使用，用于降温，避免过量服用。同时告知患者“左氧氟沙星对你的病情无效，因为你的感染菌对这个药耐药，所以必须按医嘱用头孢曲松钠，不能自行换药或停药”，强调规范用药的重要性。自我防护知识宣教：①个人卫生：指导患者每日更换内裤，内裤用开水烫洗（煮沸15-20分钟）后在阳光下暴晒，避免与家人共用毛巾、脸盆、内裤等个人物品；清洁外阴时用流动水，避免使用刺激性洗液（如肥皂、沐浴露）。②性生活防护：告知患者治疗期间（7天）及停药后1周内禁止性生活，性伴侣需同时到医院检查治疗（即使性伴侣无症状），防止交叉感染；治愈后性生活需使用安全套，避免再次感染。③家属防护：指导患者家属注意个人卫生，接触患者衣物后及时洗手，患者的衣物、被褥单独清洗，避免间接接触传播。复查指导：告知患者出院后1周需复查尿常规、尿道口分泌物涂片，出院后1个月需复查尿培养，以评估治疗效果，防止复发；将复查时间、地点及注意事项（如复查前需憋尿留取尿标本）写在纸条上交给患者，同时在科室建立随访登记本，记录患者联系方式，出院前1天提醒患者复查时间。（六）皮肤完整性保护护理局部清洁与观察：每日观察患者外阴皮肤黏膜情况，重点查看有无红肿、瘙痒、破损、皮疹等；每次患者排尿后，协助其用0.9%氯化钠注射液清洁尿道口及外阴，避免分泌物残留刺激皮肤；清洁后用无菌纱布轻轻吸干水分，保持局部干燥，避免潮湿环境引起皮肤破损。分泌物管理：若尿道口分泌物较多，及时用无菌棉签蘸取0.9%氯化钠注射液清理，避免分泌物长时间附着于皮肤；指导患者使用一次性护垫，并及时更换（每2-3小时更换1次），保持内裤干燥清洁，减少分泌物对皮肤的刺激。皮肤保护干预：告知患者避免搔抓外阴皮肤，若出现瘙痒，及时告知医护人员，遵医嘱使用温和的止痒药物（如炉甘石洗剂），避免自行涂抹刺激性药膏；指导患者穿着宽松、透气的棉质内裤，避免穿着化纤材质内裤，减少皮肤摩擦。患者住院期间外阴皮肤黏膜始终保持完整，无红肿、瘙痒等情况。（七）病情观察与并发症预防病情动态观察：密切观察患者尿痛、尿频、尿急症状的变化，尿道口分泌物的量、颜色、性状（如由脓性转为黏液状提示感染控制）；每日观察体温、脉搏、呼吸等生命体征，若体温再次升高、症状加重，需警惕感染扩散；定期复查血常规、尿常规，观察白细胞计数、尿白细胞等指标的变化，评估感染控制情况。患者入院第4天，尿道口脓性分泌物消失，尿痛、尿频、尿急症状完全缓解；入院第6天复查血常规示白细胞计数7.5×10⁹/L、中性粒细胞比例64.8%，均恢复正常；复查尿常规示尿白细胞、尿红细胞均阴性。并发症预防：淋球菌感染若治疗不及时，可能引起尿道狭窄（男性多见）、盆腔炎（女性多见）等并发症。护理中密切观察患者有无排尿费力、尿线变细（尿道狭窄早期表现），有无下腹部疼痛、腰酸、白带异常（盆腔炎表现）；指导患者足量饮水、规范用药，避免感染扩散；若患者出现上述症状，及时通知医生进行进一步检查（如尿道造影、妇科超声）。患者住院期间未出现并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果总结症状与体征改善：患者经过7天的治疗与护理，尿痛、尿频、尿急症状完全消失，VAS疼痛评分降至0分；尿道口黏膜充血水肿消退，无脓性分泌物；体温持续维持在正常范围（36.5-37.0℃），乏力、面色潮红等症状消失；膀胱区压痛消失，外阴皮肤黏膜保持完整。实验室指标恢复：出院前复查尿常规示尿白细胞、尿红细胞均阴性，尿比重、pH值正常；尿培养示“未检出淋球菌”；血常规示白细胞计数7.5×10⁹/L、中性粒细胞比例64.8%，均恢复正常；肝肾功能无异常。心理状态与知识掌握：患者焦虑情绪完全缓解，VAS焦虑评分降至2分，食欲、睡眠恢复正常，能主动与医护人员、家属交流，对治疗效果满意；能准确说出疾病的病因、传播途径、用药知识及自我防护方法，例如“这个病主要通过性生活传染，我要让我老公也去检查，治疗期间不同房，内裤要烫洗”；能说出出院后复查时间及项目。出院随访结果：患者出院后1周按时复查，尿常规示尿白细胞阴性，尿道口分泌物涂片镜检阴性；出院后1个月复查尿培养示无淋球菌生长，无疾病复发；患者家属（丈夫）到医院检查，未发现淋球菌感染，无交叉感染发生。（二）护理过程中的优点疼痛与排尿护理措施精准：采用“评估-干预-再评估”的闭环护理模式，通过VAS评分、排尿记录单量化护理效果，及时调整护理措施（如根据疼痛评分调整热敷时间、根据排尿次数调整饮水计划），确保尿痛、尿频、尿急症状快速缓解。感染控制措施到位：严格执行尿道口清洁、分泌物管理、药物规范使用等措施，同时注重家属防护宣教，有效控制了感染扩散，避免了交叉感染及并发症的发生，患者实验室指标快速恢复正常。心理护理个性化：考虑到患者的文化水平（小学）及隐私需求，采用通俗易懂的语言及图文手册进行宣教，沟通时保护患者自尊，同时鼓励家属参与，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了治疗依从性。健康宣教实用性强：针对患者的职业（农民）及生活习惯，制定了简单易行的自我防护措施（如内裤烫洗、定时饮水），并通过提问、纸条提醒等方式强化记忆，确保患者能掌握并执行，为出院后疾病康复奠定了基础。（三）护理过程中的不足性伴侣宣教深度不足：虽然告知患者性伴侣需同时治疗，但未进一步指导患者如何与性伴侣沟通（如如何开口告知病情、如何说服性伴侣就医），导致患者入院第2天仍表示“不好意思跟老公说，怕他生气”，后续经医护人员进一步沟通指