多病共存老人医养综合管理方案

多病共存老人医养综合管理方案演讲人04/医养综合管理的核心目标与基本原则03/多病共存老人的核心特征与管理挑战02/引言：多病共存老人的现状与医养综合管理的时代必然性01/多病共存老人医养综合管理方案06/医养综合管理的保障机制05/医养综合管理的核心内容与实施路径07/总结与展望：让每一位多病共存老人“老有所养、老有所医”目录01多病共存老人医养综合管理方案02引言：多病共存老人的现状与医养综合管理的时代必然性引言：多病共存老人的现状与医养综合管理的时代必然性作为一名从事老年健康管理十余年的临床工作者，我深刻体会到老龄化浪潮下“多病共存老人”这一特殊群体的困境。他们往往同时患有2种及以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病、认知障碍等），用药种类多达5-10种，每周往返医院3-4次，身体承受着疾病叠加的痛苦，心理背负着“拖累家人”的焦虑，家庭则面临着“医疗照护两难”的经济与精力压力。据《中国老年健康蓝皮书（2023）》数据显示，我国75岁以上老人多病共存率高达68.3%，其年医疗支出是单病种老人的3.5倍，再住院风险是同龄人的2.2倍——这一组组数据背后，是千万个家庭的真实写照。传统的“医疗归医疗、养老归养老”分割式管理模式，已无法满足多病共存老人的需求。一位患有高血压、糖尿病、轻度阿尔茨海默病的老人，可能每周在心内科测血压、内分泌科调血糖、神经内科开认知药物，引言：多病共存老人的现状与医养综合管理的时代必然性却无人统筹评估其跌倒风险、营养状况或居家照护能力；一位因慢性阻塞性肺疾病反复住院的老人，出院后若缺乏呼吸康复训练和居家氧疗指导，很快会再次陷入“住院-出院-再住院”的恶性循环。碎片化的服务、断裂的管理链条、个体化的缺失，正是多病共存老人生活质量低、医疗资源消耗高的核心症结。在此背景下，“医养综合管理”应运而生。它并非简单的“医疗+养老”叠加，而是以“全人健康”为中心，整合医疗、康复、护理、心理、社会服务等资源，构建“预防-诊疗-康复-照护-安宁”全周期、连续化、个性化的服务闭环。本方案将从多病共存老人的特征出发，系统阐述医养综合管理的目标、内容、实施路径与保障机制，旨在为行业从业者提供一套可落地、可复制、人性化的管理框架，让每一位多病共存老人都能有尊严、有质量地度过晚年。03多病共存老人的核心特征与管理挑战1生理特征：疾病交织与功能衰退的叠加效应多病共存老人的生理状态绝非“单病+单病”的简单组合，而是呈现出“1+1>2”的复杂叠加效应。1生理特征：疾病交织与功能衰退的叠加效应1.1疾病间相互作用与矛盾凸显不同疾病的治疗方案常存在冲突：如糖尿病患者需严格控制血糖，但可能因降糖药（如二甲双胍）引发胃肠道反应，影响营养吸收；冠心病患者需服用抗血小板药物（如阿司匹林），但可能增加消化道出血风险，尤其合并慢性胃病时；慢性肾脏病患者需限制蛋白质摄入，却可能因营养不良导致肌肉量下降，增加跌倒和感染风险。疾病间的“相互制约”使得治疗方案难以“最优”，只能“权衡利弊”制定个体化方案。1生理特征：疾病交织与功能衰退的叠加效应1.2多重用药与药物不良反应风险高多病共存老人平均用药8-12种，多药联用（polypharmacy）现象普遍。这不仅增加了药物-药物相互作用（如华法林与抗生素合用可能增强抗凝效果导致出血）、药物-疾病相互作用（如β受体阻滞剂可能加重哮喘患者气道痉挛）的风险，还因药物依从性差（漏服、错服、重复服药）导致疗效下降。我曾接诊一位82岁老人，因同时服用5种降压药（来自不同科室处方），导致血压过低引发晕厥，入院后发现3种药物作用机制重叠——这正是缺乏用药统筹管理的典型后果。1生理特征：疾病交织与功能衰退的叠加效应1.3生理储备功能下降与代偿能力减弱随着年龄增长，老人心、肺、肝、肾等器官功能自然衰退，多病共存进一步加速这一过程。如慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降，合并心功能不全时，轻微感染即可诱发呼吸衰竭；糖尿病患者周围神经病变合并骨关节炎，步态稳定性显著下降，跌倒风险是同龄人的3倍。“储备功能不足”使得老人对疾病应激（如感染、手术）的耐受性极低，小病变大病、急症变慢症的风险持续存在。2心理与社会特征：被忽视的“第三重疾病”多病共存老人的健康问题不仅是生理层面的，更交织着复杂的心理与社会因素，这些因素常被医疗体系“边缘化”，却直接影响疾病outcomes。2心理与社会特征：被忽视的“第三重疾病”2.1心理问题高发：抑郁、焦虑与“疾病失能感”共存研究显示，多病共存老人抑郁患病率达35%-45%，是同龄人的2-3倍。长期疼痛、活动受限、频繁就医等经历，易引发“无望感”“拖累感”；对疾病的恐惧、对未来的不确定性，则导致焦虑情绪加重。一位患有高血压、脑卒中后遗症的70岁老人曾对我说：“我现在连穿衣服都要人帮忙，活着还有什么意思？”——这种“失能感”会进一步削弱自我管理动力，形成“疾病-抑郁-功能下降”的恶性循环。2心理与社会特征：被忽视的“第三重疾病”2.2社会支持系统脆弱：照护者负担与家庭资源耗竭多病共存老人的照护往往依赖家庭成员，而多数照护者为老年配偶或中年子女，他们自身也可能患有慢性病，面临“照护者-患者”双重压力。一项针对上海社区的调查显示，80%的照护者存在焦虑情绪，60%因长期照护导致健康恶化。同时，长期医疗费用（如自费药品、康复器械、护工费用）迅速消耗家庭积蓄，“因病致贫”风险显著，尤其对于农村或低收入家庭。2心理与社会特征：被忽视的“第三重疾病”2.3医疗照护需求与照护能力错位多数家庭缺乏专业的医疗照护知识：不知如何监测血糖、识别低血糖表现、正确使用吸入装置，或无法处理压疮、尿管护理等问题。我曾遇到一位家属，为卧床老人喂食时未注意“少量多餐”，导致老人误吸肺炎；另一位家属擅自停用抗凝药，引发下肢深静脉血栓——照护能力的“真空”，使得家庭照护从“支持”沦为“风险因素”。3现有管理模式的痛点：碎片化与断裂化当前针对多病共存老人的服务体系存在“三重断裂”，严重制约管理效果：3现有管理模式的痛点：碎片化与断裂化3.1医疗机构间断裂：专科“各自为战”综合医院分科精细，心内科、内分泌科、神经科等专科医生仅关注“本科室疾病”，缺乏对老人整体功能的评估。一位患有冠心病、糖尿病、肾病的老人，可能在3个科室就诊，得到3份独立的治疗方案，却无人关注其药物相互作用、营养需求或居家环境安全隐患。3现有管理模式的痛点：碎片化与断裂化3.2医疗与养老机构间断裂：“出院即失联”老人从医院出院后，若入住养老机构或居家，常缺乏与医院的“信息对接”。住院期间调整的用药方案、康复计划，未及时传递给社区医生或养老机构护士；居家老人出现病情变化（如下肢水肿、食欲下降），家属不知是否需立即就医，导致延误治疗。3现有管理模式的痛点：碎片化与断裂化3.3管理链条断裂：重“治疗”轻“预防”与“康复”传统医疗模式以“疾病治疗”为核心，对“预防”（如跌倒预防、感染预防）、“康复”（如运动康复、吞咽康复）、“姑息治疗”（如疼痛管理、心理疏导）等环节重视不足。一位脑梗死后遗症老人，出院后若缺乏规范的肢体康复训练，3个月内肌力可能下降30%，最终导致长期卧床。04医养综合管理的核心目标与基本原则1核心目标：从“疾病治疗”到“全人健康”的范式转变医养综合管理的最终目标，是帮助多病共存老人实现“四个提升”与“两个降低”：1核心目标：从“疾病治疗”到“全人健康”的范式转变1.1提升生活质量：让老人“活得有尊严”通过控制症状、改善功能、满足心理需求，帮助老人维持基本生活自理能力（如进食、穿衣、如厕），参与力所能及的社会活动（如社区老年大学、家庭聚会），保留对生活的掌控感。一位患有帕金森病、高血压的老人，在经过药物调整、平衡训练和心理疏导后，重新学会使用筷子吃饭，并每周参加社区合唱团——这种“小确幸”正是生活质量提升的体现。1核心目标：从“疾病治疗”到“全人健康”的范式转变1.2提升功能状态：让老人“动得了、吃得下”通过康复训练、营养支持、并发症预防等手段，延缓肌肉萎缩、关节僵硬、吞咽功能障碍等进展，维持心肺功能、运动能力和消化功能。例如，对慢性阻塞性肺疾病患者进行呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），可显著改善其活动耐力，减少日常生活中的气促感。3.1.3提升自我管理能力：让老人成为自己健康的“第一责任人”通过健康教育、技能培训（如自我监测血压血糖、胰岛素注射、足部护理），增强老人对疾病的认知和管理能力。研究显示，自我管理能力强的多病共存老人，其用药依从性提高40%，急诊就诊率降低30%。1核心目标：从“疾病治疗”到“全人健康”的范式转变1.4提升照护质量：让家属“照护不焦虑”为家属提供照护技能培训、心理支持和喘息服务，减轻其照护负担，避免“照护者耗竭”。例如，通过“家属课堂”教授压疮预防技巧、协助老人翻身的方法，或链接社区“喘息服务”，让家属有短暂休息时间。1核心目标：从“疾病治疗”到“全人健康”的范式转变1.5降低住院风险：减少“不必要”的住院通过早期干预、稳定病情、居家监测，降低因急性加重（如糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭）导致的住院次数。数据显示，实施综合管理的多病共存老人，年住院次数可减少25%-35%。1核心目标：从“疾病治疗”到“全人健康”的范式转变1.6降低医疗成本：实现“价值医疗”通过优化治疗方案、减少重复检查、避免药物浪费，提高医疗资源利用效率，减轻个人、家庭和社会的医疗支出负担。例如，通过家庭医生签约服务，将部分门诊检查和用药下沉到社区，可减少三级医院的就诊压力和个人自付费用。2基本原则：以老人为中心的“五大支柱”2.1个体化原则：“千人千面”而非“一刀切”每位多病共存老人的疾病谱、功能状态、心理需求、家庭环境、经济条件各不相同，管理方案必须“量身定制”。例如，同样患有高血压、糖尿病的两位老人，一位为独居、无自理能力，需重点关注居家安全用药和上门照护；另一位为与子女同住、有自理能力，可侧重自我管理教育和社区活动参与。2基本原则：以老人为中心的“五大支柱”2.2连续性原则：“无缝衔接”的全周期服务打破医疗、养老、社区间的壁垒，构建“医院-社区-家庭”连续性服务链。例如，老人出院时，医院需提供“出院小结”（含诊断、用药、康复计划、随访时间），社区家庭医生在3天内上门随访，养老机构根据随访结果调整照护方案，形成“信息互通、服务协同”的闭环。3.2.3多学科协作（MDT）原则：“团队作战”而非“单打独斗”组建由老年科医生、专科医生（心内、内分泌等）、康复师、护士、营养师、心理咨询师、社工等组成的多学科团队（MDT），定期召开病例讨论会，从不同维度评估老人需求，制定综合干预方案。例如，针对认知障碍合并糖尿病的老人，MDT团队需共同解决“如何保证血糖控制”与“如何确保老人安全用药”的矛盾。2基本原则：以老人为中心的“五大支柱”2.4以功能为导向原则：“关注能力”而非“仅关注指标”疾病治疗固然重要，但维持和改善老人的生活功能（如行走、进食、社交）才是核心目标。例如，一位糖尿病肾病老人，若肾功能指标稳定但肌力下降，MDT团队应优先制定抗阻运动和营养补充方案，而非单纯追求“肌酐达标”。2基本原则：以老人为中心的“五大支柱”2.5共同决策原则：“尊重意愿”而非“单向指令”老人及其家属是管理方案的“共同制定者”，而非“被动接受者”。医生需用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及利弊，充分尊重老人和家属的选择（如是否接受侵入性治疗、是否选择临终关怀），体现“以人为中心”的医学人文精神。05医养综合管理的核心内容与实施路径1全周期健康评估：构建“数字画像”的基础全面、动态的健康评估是制定管理方案的起点，需整合“生理-心理-社会-环境”四维度信息，建立“一人一档”的数字健康档案。1全周期健康评估：构建“数字画像”的基础1.1生理评估：疾病与功能的“全面扫描”-疾病评估：通过病史采集、体格检查、实验室检查（血常规、生化、糖化血红蛋白等）、影像学检查（心电图、超声等），明确所有共存疾病的诊断、严重程度、治疗方案及并发症风险。重点关注“沉默疾病”（如骨质疏松、轻度认知障碍）的筛查，因其易被其他症状掩盖。-功能评估：采用标准化工具评估日常生活活动能力（ADL，如Barthel指数）、工具性日常生活活动能力（IADL，如购物、理财）、运动功能（如6分钟步行试验、握力）、吞咽功能（洼田饮水试验）、营养状态（如MNA-SF量表）、跌倒风险（如Morse跌倒评估量表）。例如，Barthel指数<60分提示中重度功能障碍，需重点照护。1全周期健康评估：构建“数字画像”的基础1.1生理评估：疾病与功能的“全面扫描”-多重用药评估：采用Beers标准或STOPP/START工具评估用药适宜性，识别潜在不适当用药（PIMs）、重复用药、药物相互作用，制定“精简用药”方案，将药物种类控制在5种以内（尽可能）。1全周期健康评估：构建“数字画像”的基础1.2心理与社会评估：“看不见的需求”可视化-心理评估：采用老年抑郁量表（GDS-15）、焦虑自评量表（SAS）筛查抑郁焦虑情绪，评估认知功能（如MMSE、MoCA量表），识别痴呆风险。例如，GDS-评分≥5分提示可能存在抑郁，需进一步心理咨询或干预。-社会支持评估：评估家庭结构（独居、与子女同住、机构养老）、照护者能力（年龄、健康状况、照护经验）、经济状况（收入、医保类型、自付能力）、社区资源（是否可上门护理、日间照料中心）。例如，独居老人需重点关注居家安全（如防滑垫、紧急呼叫设备）和社区应急响应机制。1全周期健康评估：构建“数字画像”的基础1.3环境评估：居家与照护环境的“风险排查”通过居家访视，评估老人的居住环境（如地面是否防滑、通道是否通畅、卫生间有无扶手）、照护设备（如轮椅、助行器是否合适）、医疗资源可及性（距医院/社区卫生服务中心的距离、紧急呼叫方式）。例如，发现老人卫生间无扶手且地面湿滑，需建议安装扶手并放置防滑垫，预防跌倒。2个体化疾病管理：从“单病控制”到“共病统筹”针对多病共存特点，制定“共病管理优先级”，避免“眉毛胡子一把抓”。2个体化疾病管理：从“单病控制”到“共病统筹”2.1确定疾病管理优先级：抓住“主要矛盾”-危及生命的疾病（如急性心肌梗死、脑出血）：优先处理，稳定病情后再管理慢性病。-影响生活质量的疾病（如骨关节炎疼痛、慢性便秘）：优先改善症状，提升老人舒适度。-进行性加重的疾病（如阿尔茨海默病、慢性肾衰竭）：早期干预，延缓进展，加强支持治疗。-无症状但风险高的疾病（如高血压、糖尿病）：严格控制指标，预防并发症。030402012个体化疾病管理：从“单病控制”到“共病统筹”2.2常见共病的协同管理策略-高血压+糖尿病：降压目标个体化（一般<130/80mmHg，但老年或体弱者可放宽至<140/90mmHg）；优先选用ACEI/ARB类降压药（兼有肾脏保护作用）；注意监测低血糖风险（降压药可能掩盖低血糖症状）。-冠心病+慢性阻塞性肺疾病：避免使用β受体阻滞剂（可能加重气道痉挛）；优先选用钙通道阻滞剂或ACEI类降压药；COPD急性加重时，需兼顾冠心病心功能监测。-慢性肾脏病+糖尿病：优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）；控制血糖（糖化血红蛋白<7%，但老年或低血糖风险高者可放宽至<8%）；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。-认知障碍+共病：简化用药方案（使用长效制剂、减少服药次数）；采用“闹钟+药盒”辅助提醒；家属需参与用药管理，防止错服漏服。2个体化疾病管理：从“单病控制”到“共病统筹”2.3并发症的预防与早期干预-感染：多病共存老人免疫功能低下，易发生呼吸道、泌尿道感染。指导老人勤洗手、避免受凉；定期接种疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗）；出现发热、咳嗽、尿频等症状及时就医。-跌倒：评估跌倒风险后，针对性干预：环境改造（安装扶手、去除地面障碍物）、运动干预（太极拳、平衡训练）、药物调整（停用或减少镇静催眠药、降压药）。-压疮：长期卧床老人需每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥；使用气垫床减压；加强营养（高蛋白、高维生素饮食）。0102033多重用药管理：从“用药安全”到“用药合理”多重用药是多病共存管理的“重难点”，需建立“评估-干预-监测”闭环。3多重用药管理：从“用药安全”到“用药合理”3.1用药评估：识别“不适当用药”01020304采用Beers标准或STOPP/START工具，定期（至少每3个月）评估用药适宜性，重点关注：-老年禁用或慎用药物（如地西泮、苯海拉明等抗胆碱能药物）；-重复用药（如不同商品名的复方降压药中含相同成分）；-药物相互作用（如华法林与阿司匹林合用增加出血风险）。3多重用药管理：从“用药安全”到“用药合理”3.2用药优化：“精简”而非“简单停药”A-适应症审查：停用无明确适应症的药物（如未合并骨质疏松的长期补钙）；B-剂量调整：根据年龄、肝肾功能调整剂量（如老年患者地高辛剂量减半）；C-剂型选择：优先选用长效制剂、复方制剂（如单片复方降压药），减少服药次数。3多重用药管理：从“用药安全”到“用药合理”3.3用药监测：确保“疗效与安全平衡”01-疗效监测：定期检测血压、血糖、血脂等指标，评估药物是否达标；在右侧编辑区输入内容02-不良反应监测：关注老人有无头晕、乏力、恶心、皮疹等症状，及时调整用药；在右侧编辑区输入内容03-依从性管理：通过用药教育、药盒提醒、手机APP提醒等方式，提高用药依从性。在右侧编辑区输入内容044.4功能康复与维护：让老人“动起来、吃得好”功能康复是多病共存老人维持生活质量的核心，需结合个体情况制定“运动+营养+吞咽”综合方案。3多重用药管理：从“用药安全”到“用药合理”4.1运动康复：“量体裁衣”的处方-类型选择：有氧运动（如散步、太极拳）改善心肺功能；抗阻运动（如弹力带训练、坐位抬腿）增加肌肉量；平衡训练（如单腿站立、heel-toewalk）预防跌倒。01-强度与频率：运动强度以“运动中可正常交谈，略感气促”为宜；每周运动3-5次，每次30-40分钟。例如，一位稳定性心绞痛、糖尿病老人，可从每天10分钟散步开始，逐渐增至30分钟，每周5次。02-注意事项：避免空腹运动，随身携带糖果预防低血糖；运动前热身，运动后整理；出现胸闷、胸痛、呼吸困难立即停止运动并就医。033多重用药管理：从“用药安全”到“用药合理”4.2营养支持：“吃对”才能“康复好”1-营养评估：采用MNA-SF量表评估营养风险，结合体重、白蛋白、前白蛋白等指标判断营养状况。2-饮食原则：个体化制定（糖尿病需控制碳水，肾病需限制蛋白，心衰需限盐限水）；保证优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、适量脂肪、丰富维生素；少量多餐，避免暴饮暴食。3-营养补充：经口摄入不足者，可口服营养补充剂（如全营养粉）；严重营养不良或吞咽障碍者，需鼻饲肠内营养。3多重用药管理：从“用药安全”到“用药合理”4.3吞咽康复：“安全进食”是基本需求-吞咽功能评估：对有误吸风险（如咳嗽、进食呛咳、痰多）的老人，进行洼田饮水试验或视频吞咽造影，明确吞咽障碍程度。-康复训练：基础训练（如口颜面肌训练、舌部运动）；代偿训练（如吞咽时低头、空吞咽）；食物调整（稠化液体、软食）。例如，洼田饮水试验3级老人，需进食稠糊状食物，避免稀薄液体。5心理社会支持：疗愈“心灵”与“社会联结”心理社会支持是多病共存管理中“看不见的网”，却对老人健康outcomes至关重要。5心理社会支持：疗愈“心灵”与“社会联结”5.1心理干预：“疏解”负面情绪-认知行为疗法（CBT）：帮助老人识别“灾难化”思维（如“我得这个病就是拖累家人”），建立积极认知；01-支持性心理治疗：通过倾听、共情，让老人宣泄情绪，感受到被理解和支持；02-团体心理辅导：组织多病共存老人开展“经验分享会”，通过同伴支持增强抗逆力。035心理社会支持：疗愈“心灵”与“社会联结”5.2社会支持重建：“连接”外部资源01-家庭支持：指导家属“有效陪伴”（如倾听、共同参与活动），避免“过度保护”或“忽视”；-社区资源链接：对接社区日间照料中心、老年食堂、志愿者服务，为老人提供助餐、助洁、助浴等服务；-社会参与：鼓励老人参加社区老年大学、棋牌活动、文艺表演，维持社会交往，避免“社会隔离”。02035心理社会支持：疗愈“心灵”与“社会联结”5.3灵性关怀：“意义”的追寻对有宗教信仰的老人，可链接宗教人士提供支持；对无宗教信仰的老人，通过“生命回顾疗法”，引导老人回忆人生成就、价值，寻找“活着的意义”，缓解存在性焦虑。6照护服务整合：构建“医疗-养老-社区”服务网打破机构壁垒，整合医疗、养老、社区资源，为老人提供“身边、床边”的连续性照护。6照护服务整合：构建“医疗-养老-社区”服务网6.1医疗机构与养老机构协同：“双向转诊”绿色通道-医院→养老机构：老人病情稳定后，可通过“医养结合绿色通道”转入具备医疗资质的养老机构，继续接受康复和慢病管理；-养老机构→医院：养老机构发现老人病情变化（如血压骤升、胸痛），通过“急诊绿色通道”直接转诊至合作医院，缩短救治时间。6照护服务整合：构建“医疗-养老-社区”服务网6.2社区家庭医生签约服务：“健康守门人”的作用-签约内容：提供基本医疗（常见病诊疗、慢性病管理）、基本公共卫生（健康档案、预防接种）、个性化服务（上门巡诊、家庭病床、康复指导）；-服务频率：病情稳定者每1-2个月随访1次，病情不稳定者增加随访频率，实时调整管理方案。6照护服务整合：构建“医疗-养老-社区”服务网6.3居家医养结合服务：“让老人在家安老”-上门服务：为失能、半失能老人提供上门护理（如换药、导尿管护理、压疮护理）、康复训练、健康监测；-智慧医养：通过智能穿戴设备（如血压计、血糖仪、定位手环）实时监测老人生命体征，异常数据自动预警，社区医生及时干预。7终末期与安宁疗护：“有尊严的告别”对于预期生存期<6个月的终末期老人，医养综合管理需从“积极治疗”转向“安宁疗护”，重点在于“舒适照护”与“心理支持”。7终末期与安宁疗护：“有尊严的告别”7.1症状控制：“无痛”“无喘”“无焦虑”-疼痛管理：采用“三阶梯止痛原则”，规范使用阿片类药物，控制疼痛评分≤3分（0-10分评分法）；01-呼吸困难：给予氧疗、吗啡喷雾、镇静药物，缓解气促感；02-其他症状：通过药物、非药物（如音乐疗法、按摩）手段控制恶心、呕吐、便秘、失眠等症状。037终末期与安宁疗护：“有尊严的告别”7.2心理与灵性支持：“未了心愿”的完成-心理疏导：帮助老人接受死亡现实，处理未了心愿（如与家人和解、完成人生遗愿）；-家属支持：为家属提供哀伤辅导，帮助他们应对亲人离世的痛苦。7终末期与安宁疗护：“有尊严的告别”7.3照护环境：“温馨”“安宁”创造家庭化照护环境，允许家属24小时陪护，满足老人个性化需求（如听喜欢的音乐、吃想吃的食物），让老人在熟悉、温暖的环境中离世。06医养综合管理的保障机制1政策与制度保障：顶层设计的“护航”1.1完善医养结合政策体系-将医养综合管理纳入地方卫生健康和养老服务体系规划，明确部门职责（卫健部门负责医疗质量，民政部门负责养老服务，医保部门负责支付政策）；-推动医疗机构与养老机构签约合作，对开展医养结合服务的机构给予税收优惠、财政补贴。1政策与制度保障：顶层设计的“护航”1.2深化医保支付方式改革-推广按疾病诊断相关分组（DRG）或按床日付费，对医养结合机构的住院费用实行“打包支付”；-将家庭病床、上门巡诊、安宁疗护等服务纳入医保支付范围，降低老人自付比例。1政策与制度保障：顶层设计的“护航”1.3建立长期护理保险制度-扩大长期护理保险试点范围，为失能、半失能多病共存老人提供基本生活照料和医疗护理保障，缓解家庭照护经济压力。2人才队伍建设：专业能力的“支撑”2.1加强多学科团队人才培养-在医学院校开设“老年医学”“医养结合”相关专业方向，培养复合型人才；-对现有医护人员开展老年综合评估、共病管理、安宁疗护等专项培训，考核合格后方可上岗。2人才队伍建设：专业能力的“支撑”2.2建立激励机制-提高医养结合医护人员薪酬待遇，在职称晋升、评优评先等方面给予倾斜；-设立“医养结合先进个人”“优秀家庭医生”等奖项，激发工作积极性。2人才队伍建设：专业能力的“支撑”2.3发展“照护者”队伍-开展“照护者培训计划”，为家属和护工提供免费照护技能培训，颁发培训证书；-建立“时间银行”互助养老模式，鼓励低龄老人为高龄老人提供照护