妇科手术围手术期出血防治策略

妇科手术围手术期出血防治策略演讲人2026-01-10CONTENTS妇科手术围手术期出血防治策略术前评估与准备：出血风险的“第一道防线”术中防治措施：出血控制的“关键环节”术后监测与管理：出血防治的“最后防线”总结：围手术期出血防治的“系统思维”目录01妇科手术围手术期出血防治策略ONE妇科手术围手术期出血防治策略作为妇科临床工作者，我深知围手术期出血是妇科手术最严重的并发症之一，它不仅直接影响手术视野、操作难度，更可能因失血过多导致休克、多器官功能衰竭，甚至危及患者生命。在我的职业生涯中，曾接诊过一名32岁宫外孕破裂患者，因院外延误就诊，入院时失血性休克，血压测不到，血红蛋白仅45g/L。术中见盆腔积血达2000ml，右侧输卵管壶腹部破口活动性出血，我们立即启动大出血应急预案，多学科协作输血、补液，同时快速行腹腔镜下患侧输卵管切除术，最终将患者从死亡线上拉回。这样的经历让我深刻体会到：围手术期出血的防治，不仅是对技术的考验，更是对患者生命安全的庄严承诺。本文将从术前评估与准备、术中防治措施、术后监测与管理三个维度，系统阐述妇科手术围手术期出血的防治策略，以期为同行提供参考。02术前评估与准备：出血风险的“第一道防线”ONE术前评估与准备：出血风险的“第一道防线”术前评估是围手术期出血管理的起点，其核心在于识别高危因素、量化出血风险，并针对性制定预防方案。正如古代兵法所言“知己知彼，百战不殆”，只有充分了解患者的出血风险，才能在术中从容应对。患者个体因素评估：精准识别“高危人群”患者个体因素是出血风险的独立预测指标，需从基础疾病、凝血功能、妊娠状态等多维度综合评估。患者个体因素评估：精准识别“高危人群”基础疾病与出血倾向血液系统疾病（如血小板减少症、白血病、血友病）是明确的高危因素。我曾接诊过一名再生障碍性贫血合并子宫肌瘤的患者，术前血小板仅35×10⁹/L（正常值125-350×10⁹/L），肌瘤体积达8cm×7cm，若未提前干预，术中极易发生难以控制的大出血。此外，肝肾功能不全患者因凝血因子合成障碍（如肝功能不全）或血小板功能异常（如肾功能不全导致的尿毒症），出血风险也显著增加。对于此类患者，需请血液科、肾内科多学科会诊，必要时术前输注血小板、新鲜冰冻血浆（FFP）或纠正凝血功能。高血压患者长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、利伐沙班），是术中出血的“隐形杀手”。1例卵巢囊肿剥除术患者，因术前未停用阿司匹林（100mg/d），术中剥离囊肿创面渗血不止，被迫缝合止血并延长手术时间。因此，需详细询问用药史，心血管疾病患者需心内科评估是否停药及替代治疗（如低分子肝素桥接），一般建议停用抗血小板药物7-10天，抗凝药物3-5天。患者个体因素评估：精准识别“高危人群”凝血功能检测凝血功能是评估出血风险的“金标准”，术前常规检查包括血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-Dimer）。PLT＜50×10⁹/L、PT延长＞3秒、APTT延长＞10秒、FIB＜1.5g/L时，需警惕出血风险，进一步排查是否为弥散性血管内凝血（DIC）、肝病或大量输血后凝血病。值得注意的是，妊娠期女性凝血功能呈“生理性高凝状态”，但合并重度子痫前期、胎盘早剥时，可能并发HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）或DIC，导致血小板消耗、FIB下降。1例胎盘早剥行剖宫产术的患者，术前PLT仅60×10⁹/L，FIB1.2g/L，术中出血达1500ml，术后转入ICU继续输血、补充凝血因子，最终康复。因此，妊娠期手术需动态监测凝血指标，警惕产后出血或胎盘部位出血。患者个体因素评估：精准识别“高危人群”手术与妊娠相关因素不同妇科手术的出血风险差异显著：子宫切除术（尤其是全子宫切除术）的出血量多于附件手术，腹腔镜手术中子宫肌瘤剔除术（尤其黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤突向浆膜面）的出血风险高于开腹手术，而宫腔镜手术的子宫穿孔风险可能导致大出血。妊娠相关手术（如剖宫产、瘢痕妊娠病灶清除术）因子宫肌层血供丰富、胎盘植入风险，出血量常是非妊娠手术的2-3倍。1例前置胎盘合并胎盘植入的患者，术前MRI提示胎盘完全覆盖宫颈内口，与膀胱壁分界不清，我们术前双侧子宫动脉栓塞术，术中行子宫下段剖宫产+子宫切除术，出血量控制在800ml内，避免了子宫切除。因此，妊娠期手术需常规行超声或MRI评估胎盘位置、植入风险，必要时术前预防性子宫动脉栓塞。术前准备：降低风险的“主动干预”在充分评估出血风险后，针对性的术前准备是减少术中出血的关键，包括纠正贫血、改善凝血功能、备血及器械准备等。术前准备：降低风险的“主动干预”纠正贫血与改善营养状态贫血（尤其是中度以上贫血，Hb＜80g/L）会降低患者对失血的耐受能力，增加输血风险。术前需明确贫血原因：缺铁性贫血者口服铁剂（如琥珀酸亚铁，100mg/次，3次/日）或静脉补铁（如蔗糖铁，100mg/次，每周1-2次）；巨幼细胞性贫血者补充维生素B₁₂、叶酸；地中海贫血者必要时输血治疗。同时，改善营养状态，补充蛋白质、维生素K（参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成），对于进食差者静脉补充营养液（如复方氨基酸、脂肪乳）。术前准备：降低风险的“主动干预”凝血功能异常的纠正对于凝血功能异常者，需根据病因针对性处理：维生素K缺乏者补充维生素K₁（10-20mg/d，肌注或静脉）；肝功能不全者补充凝血酶原复合物（PCC）、冷沉淀（含纤维蛋白原、血管性血友病因子）；DIC患者需在治疗原发病基础上，早期补充凝血因子、血小板，必要时使用抗纤溶药物（如氨甲环酸，首剂1g静脉推注，随后1-4mg/h持续静滴）。抗凝或抗血小板药物使用者，需严格停药时间并评估桥接治疗必要性：机械瓣膜置换术后患者（如二尖瓣置换），华法林停用后需低分子肝素（如那曲肝素，0.4ml/次，皮下注射，2次/日）桥接；冠心病支架植入术后1年内患者，需心内科评估是否停用阿司匹林，必要时改用替格瑞洛（90mg/次，2次/日）等短期抗血小板药物。术前准备：降低风险的“主动干预”备血与自体血储备对于预计出血量＞400ml的高风险手术（如子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、剖宫产术），需提前备血，包括红细胞悬液、血浆、血小板、冷沉淀等。备血量根据手术类型和患者体重计算：子宫切除术备红细胞悬液2-4U，血浆200-400ml；剖宫产胎盘植入者备红细胞悬液4-6U，血浆400-800ml，血小板1-2治疗量。自体血储备是减少异体输血的有效手段，包括术前自体血储存（PABD）、急性等容性血液稀释（ANH）及术中回收式自体输血（ICS）。PABD适用于Hb＞110g/L、无感染的患者，术前3-7天采集200-400ml自体血，术中或术后回输；ANH在麻醉后、手术开始前采集患者血液（400-800ml），同时输入等量胶体液，术中或术毕将采集的自体血回输；ICS适用于出血量较多的手术（如宫外孕破裂、子宫肌瘤剔除），通过血液回收机吸出术野血液，抗凝、过滤、离心后回输，回收率可达60%-90%。术前准备：降低风险的“主动干预”器械与药物准备术前需备齐止血相关器械与药物：止血材料（如止血纱、明胶海绵、纤维蛋白胶、氧化再生纤维素）、能量设备（如超声刀、等离子电刀、Ligasure）、血管介入器械（如子宫动脉栓塞导管、球囊导管）等。超声刀通过高频超声振动使蛋白变性凝固封闭血管，直径＜7mm血管可达到“切割-止血”同步效果，是腹腔镜手术的首选止血设备；Ligasure通过压力和电流使血管壁胶原融合封闭，适用于较粗血管（如子宫血管、卵巢固有韧带）的止血。药物准备包括促凝血药（如氨甲环酸、凝血酶原复合物）、止血药（如血凝酶、卡络磺钠）及血管收缩药（如缩宫素、垂体后叶素）。氨甲环酸作为纤溶抑制剂，可抑制纤溶酶激活，减少纤维蛋白降解，是围手术期出血防治的一线药物，建议在手术开始前静脉使用（15-20mg/kg），术中追加10mg/kg，术前准备：降低风险的“主动干预”器械与药物准备术后持续静滴1-2g/24h；缩宫素是子宫收缩剂，可刺激子宫平滑肌收缩，压迫胎盘剥离面血窦，适用于子宫切除术、剖宫产术，术中静脉滴注10-20U，术后持续静滴2-5U/h；垂体后叶素含缩宫素和血管加压素，对子宫、内脏血管有强烈收缩作用，适用于子宫肌瘤剔除术、宫颈手术，术中宫颈注射5-10U（注意避免过量导致血压升高、心律失常）。03术中防治措施：出血控制的“关键环节”ONE术中防治措施：出血控制的“关键环节”术中是出血事件的高发阶段，精细的手术操作、合理的止血技术、及时的应急处理是控制出血的核心。作为术者，我们需要“如临深渊，如履薄冰”，每一个操作都需精准、轻柔，避免不必要的损伤。手术技巧与操作规范：从源头减少出血规范的手术操作是减少术中出血的基础，包括正确的手术入路、层次分离、血管处理等，不同手术需采取个体化策略。手术技巧与操作规范：从源头减少出血手术入路与视野暴露手术入路的选择需综合考虑手术类型、患者病情及术者经验：开腹手术视野暴露好，适用于大出血、盆腔粘连严重者；腹腔镜手术创伤小、出血少，但需熟练掌握腔镜操作技巧，避免因器械操作不当导致血管损伤；宫腔镜手术需控制膨宫压力（一般80-100mmHg），避免过高压力导致子宫肌层血管破裂穿孔。术中充分暴露手术视野是减少出血的前提：开腹手术用拉钩牵拉腹壁、肠管，暴露术野；腹腔镜手术调整患者体位（头低足高15-30），利用重力使肠管移向上腹部，配合trocar位置调整（如脐部10-12mmtrocar置入腹腔镜，左下腹5mmtrocar置入操作器械），确保术野清晰；宫腔镜手术用宫颈扩张器扩张宫颈至10-12号，置入宫腔镜后，先观察宫腔形态、病灶位置，再操作，避免盲目操作导致子宫穿孔。手术技巧与操作规范：从源头减少出血层次分离与组织保护正确的层次分离是减少出血的关键，需熟悉盆腔解剖结构，避免损伤血管、神经。例如，子宫切除术时，先打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，再处理子宫血管，避免损伤膀胱及输尿管；卵巢囊肿剥除术时，沿卵巢皮质与囊肿壁的间隙钝性+锐性分离，避免过度牵拉导致卵巢门血管撕裂；宫腔镜黏膜下肌瘤切除术时，用环形电极切除肌瘤蒂部，避免穿透子宫肌层。保护周围组织可减少副损伤出血：腹腔镜手术用分离钳、抓钳牵拉组织时，避免暴力撕拉；使用单极电刀时，需用负极板贴紧肌肉丰富部位（如大腿外侧），避免电刀灼伤肠管、血管；缝合时注意针距、边距（如子宫缝合针距1-1.5cm，边距1cm），避免缝合过紧导致组织缺血坏死或过松导致止血不彻底。手术技巧与操作规范：从源头减少出血血管处理与止血技术血管处理是术中止血的核心，需根据血管粗细选择合适的处理方式：细小血管（如子宫圆韧带、卵巢固有韧带）可用双极电凝、超声刀凝固；较粗血管（如子宫动脉、卵巢动静脉）需用钛夹夹闭、缝扎或Ligasure闭合；大血管（如腹主动脉、下腔静脉）破裂时，需立即用无损伤钳夹闭，再修补或结扎。缝扎止血是传统且有效的止血方法，适用于活动性出血点：子宫肌瘤剔除术时，用1-0可吸收线“8”字缝合肌瘤残腔，既止血又关闭死腔；剖宫产术胎盘剥离面出血时，用“U”字缝合子宫内膜及肌层，压迫血窦；宫外孕破裂出血时，用4号丝线缝扎患侧输卵管系膜内血管。手术技巧与操作规范：从源头减少出血血管处理与止血技术止血材料的应用可提高止血效果：明胶海绵、止血纱填塞于出血创面，可促进血小板聚集、形成血栓；纤维蛋白胶喷涂于创面，模拟人体凝血过程，加速纤维蛋白形成，适用于渗血面（如剥离面、创面渗血）；氧化再生纤维素可吸收，填塞于深部创面（如盆腔、腹腔），压迫止血并预防粘连。术中出血的应急处理：争分夺秒“止血战场”尽管术前准备充分、术中操作规范，仍可能突发大出血（如子宫血管破裂、胎盘植入、膀胱损伤），此时需沉着冷静，启动应急预案，多学科协作快速止血。术中出血的应急处理：争分夺秒“止血战场”子宫收缩乏力性大出血子宫收缩乏力是产后出血和子宫切除术中最常见的出血原因，占70%-80%，处理原则是“促进子宫收缩+压迫止血”。药物促进子宫收缩：缩宫素是首选，静脉推注10U（稀释后缓慢推注，10分钟内），随后持续静滴2-5U/h；卡前列素氨丁三醇（欣母沛）是强效子宫收缩剂，适用于缩宫素无效者，肌注250μg（必要时15分钟后重复，总量≤2mg）；米索前列醇片（200μg）舌下含服或直肠给药，适用于药物禁忌者。物理压迫止血：双手压迫子宫（术者一手握住宫底，另一手按压子宫体），可有效减少出血；宫腔填塞纱条（用碘伏浸湿的无菌纱条，从宫底开始“Z”字形填塞，至宫颈外口留端，24-48小时缓慢取出），适用于药物无效者；Bakri球囊导管（容量500ml，可注水压迫宫腔），适用于宫腔填纱困难者，留置12-24小时后放水取出。术中出血的应急处理：争分夺秒“止血战场”子宫收缩乏力性大出血血管介入栓塞术：对于药物、物理压迫无效者，数字减影血管造影（DSA）下行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞剂选择明胶海绵颗粒（直径350-500μm），可阻断子宫血供，达到止血目的，同时保留子宫功能，适用于有生育要求的患者。术中出血的应急处理：争分夺秒“止血战场”血管损伤性大出血血管损伤是腹腔镜手术、宫腔镜手术的严重并发症，包括子宫血管、卵巢血管、髂血管、膀胱血管等，处理原则是“快速暴露、控制出血、修复血管”。控制出血：用无损伤钳夹闭出血血管近心端（如髂内动脉），暂时阻断血流；用血管钳夹住出血点，或用手指压迫（如子宫动脉出血时，用手握住子宫下段，压迫子宫动脉）。快速暴露出血点：腹腔镜手术中血管损伤出血时，立即降低气腹压力至8-10mmHg，减少血流，用吸引器吸除积血，暴露术野；开腹手术中用纱布压迫出血点，快速延长切口，充分暴露术野。修复血管：小血管（如子宫动脉分支）可直接缝扎；大血管（如髂内动脉）可行结扎术或吻合术；血管撕裂伤可用5-0/6-0Prolene线缝合修补；血管断裂者可行端端吻合或人工血管移植。2341术中出血的应急处理：争分夺秒“止血战场”血管损伤性大出血输血与抗休克：同时快速输血（红细胞悬液、血浆、血小板）、补液（晶体液、胶体液），纠正休克，维持血压（收缩压≥90mmHg）、尿量（≥30ml/h）稳定。术中出血的应急处理：争分夺秒“止血战场”胎盘植入性大出血胎盘植入是剖宫产术、瘢痕妊娠病灶清除术中最危险的出血原因，可导致子宫穿孔、膀胱损伤、大出血，甚至切除子宫。处理原则是“评估风险、个体化处理、多学科协作”。术前评估：超声或MRI提示胎盘植入（胎盘后间隙消失、胎盘内漩涡、膀胱壁增厚），需提前备血、介入科、泌尿外科、ICU多学科会诊。术中处理：对于植入面积小、出血少者，可行胎盘剥离+子宫缝合术；对于植入面积大、出血多者，行子宫切除术（次全或全子宫），保留卵巢功能；对于要求保留生育功能者，可行胎盘组织留置术（不剥离胎盘，术后用甲氨蝶呤抑制胎盘生长，待其自然吸收），或子宫动脉栓塞术+病灶切除术。膀胱损伤处理：若胎盘侵入膀胱，需请泌尿外科会诊，行膀胱修补术，留置尿管7-10天，避免尿瘘。微创技术的合理应用：精准止血的“利器”微创技术（腹腔镜、宫腔镜、机器人手术）因创伤小、出血少、恢复快，已成为妇科手术的主流，但需掌握适应症和操作技巧，避免因技术不当导致出血。微创技术的合理应用：精准止血的“利器”腹腔镜手术的止血技巧腹腔镜手术中，超声刀、Ligasure、双极电凝是常用止血设备：超声刀适用于切割和凝固细小血管（＜3mm），切割时刀头与组织保持1-2mm距离，避免接触金属器械；Ligasure适用于闭合较粗血管（＜7mm），需确保血管完全置于钳口内，避免夹住周围组织；双极电凝适用于凝固组织，需避免过度电凝导致组织坏死、延迟出血。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术时，先于肌瘤表面注射缩宫素（10U生理盐水稀释）或垂体后叶素（6U生理盐水稀释），使肌瘤表面苍白，减少出血；用超声刀切开肌瘤假包膜，抓钳牵拉肌瘤，超声刀分离肌瘤与肌层，遇血管时凝固后切断；肌瘤剥出后，用1-0可吸收线分层缝合肌层，避免死腔。微创技术的合理应用：精准止血的“利器”宫腔镜手术的出血预防宫腔镜手术的出血风险主要来自子宫穿孔和肌层血管损伤，需严格控制手术时间（一般＜90分钟）、膨宫压力（＜100mmHg）、灌流液（用5%甘露醇或生理盐水，避免低钠血症）。黏膜下肌瘤切除术时，先用环形电极切除肌瘤蒂部，再分块切除瘤体，避免暴力牵拉导致肌层撕裂；子宫内膜息肉切除术时，用切割环切除息肉蒂部，避免残留；子宫纵隔切除术时，用针状电极或等离子电刀切开纵隔，避免穿透子宫肌层。微创技术的合理应用：精准止血的“利器”机器人手术的优势与注意事项达芬奇机器人手术系统具有三维视野、机械臂稳定、操作灵活的优势，适用于复杂手术（如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期宫颈癌），可减少出血和并发症。但机器人手术需额外时间安装器械，术中需注意气腹压力维持（12-15mmHg），避免因压力过高导致皮下气肿或气体栓塞；机械臂需定期校准，避免操作偏差导致组织损伤。04术后监测与管理：出血防治的“最后防线”ONE术后监测与管理：出血防治的“最后防线”手术结束并不意味着出血风险解除，术后仍需密切监测生命体征、引流液情况、凝血功能，及时发现并处理迟发性出血（如术后24小时-72小时内的腹腔内出血、阴道残端出血）。生命体征与引流液监测：早期识别“出血信号”术后出血多发生在24小时内，但也可延迟至72小时或更晚（如阴道残端感染裂开、动脉瘤破裂），需持续监测。生命体征与引流液监测：早期识别“出血信号”生命体征动态监测术后每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，连续2小时，然后每1小时2次，共4小时，平稳后每4小时1次；密切观察患者意识状态、面色、口唇，若出现心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降30mmHg）、四肢湿冷、烦躁不安，提示失血性休克，需立即查血常规、血红蛋白，必要时再次剖腹探查。生命体征与引流液监测：早期识别“出血信号”引流液观察腹腔镜、开腹手术患者常规放置腹腔引流管，观察引流液颜色、量、性质：术后24小时内引流液＜100ml，呈淡血性；若引流液突然增多（＞200ml/h）、颜色鲜红（提示活动性出血），或引流液中有血凝块，需立即通知医生，夹闭引流管（避免血液流出腹腔），同时输血、补液，准备再次手术。阴道出血观察：子宫切除术后阴道出血量少于月经量，呈淡红色或浆液性；若出血量多于月经量、颜色鲜红，或伴有血块，提示阴道残端出血，需检查残端缝线是否脱落，必要时用卵圆钳夹住出血点，缝合止血；宫腔镜术后阴道出血可持续1-2周，若出血量多（＞100ml/d）、伴有腹痛，提示宫腔内残留或感染，需超声检查，必要时宫腔镜下清宫。凝血功能与血常规监测：动态评估“凝血状态”术后24-48小时是凝血功能变化的关键时期，需定期监测血常规、凝血功能，及时发现贫血、凝血异常。凝血功能与血常规监测：动态评估“凝血状态”血常规监测术后6小时、24小时、48小时复查血常规，观察血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）变化：Hb＜70g/L需输注红细胞悬液；70-90g/L根据患者情况（如心率、血压）决定是否输血；PLT＜50×10⁹/L需输注血小板；PLT＜20×10⁹/L需预防性输注，避免自发性出血。凝血功能与血常规监测：动态评估“凝血状态”凝血功能监测术后24小时复查凝血功能（PT、APTT、FIB、D-Dimer）：PT、APTT延长＞正常值1.5倍，FIB＜1.5g/L，提示凝血因子缺乏，需输注FFP、冷沉淀；D-Dimer升高提示继发性纤溶，需警惕DIC，必要时检查纤维蛋白降解产物（FDP）、血小板计数，早期使用肝素抗凝或抗纤溶药物（如氨甲环酸）。并发症的预防与处理：避免“二次出血”术后并发症（如感染、切口裂开、阴道残端愈合不良）可导致迟发性出血，需积极预防。并发症的预防与处理：避免“二次出血”感染预防术后感染是导致切口裂开、阴道残端出血的主要原因，需预防性使用抗生素（如头孢曲松钠2g，静脉滴注，每8小时1次，共24-48小时）；保持切口清洁干燥，每日换药1次；阴道残端每日用碘伏棉球擦洗2次；鼓