妊娠期急性脂肪肝的围手术期管理策略

妊娠期急性脂肪肝的围手术期管理策略演讲人2026-01-11

妊娠期急性脂肪肝的围手术期管理策略01术中管理：精准调控与并发症预防02术前管理：早期识别、快速评估与多学科协作03术后管理：多器官功能支持与并发症防控04目录01ONE妊娠期急性脂肪肝的围手术期管理策略

妊娠期急性脂肪肝的围手术期管理策略作为产科临床工作者，我深知妊娠期急性脂肪肝（AcuteFattyLiverofPregnancy,AFLP）虽罕见，却凶险异常。其起病隐匿、进展迅猛，若不及时干预，母婴死亡率可高达20%-75%。围手术期管理作为AFLP救治的核心环节，直接关系到患者能否平稳度过肝功能衰竭、凝血功能障碍、多器官功能衰竭（MOF）等生死关口。本文结合临床实践与最新循证证据，从术前识别与准备、术中精准调控、术后综合管理三个维度，系统阐述AFLP的围手术期管理策略，以期为同行提供可借鉴的思路与方法。02ONE术前管理：早期识别、快速评估与多学科协作

术前管理：早期识别、快速评估与多学科协作AFLP的术前管理核心是“抢时间”——在不可逆器官损伤发生前完成诊断、评估与终止妊娠的准备。这一阶段的管理质量直接决定后续手术的成败与患者预后。

早期识别与诊断：避免“误诊漏诊”的生死防线AFLP通常发生于妊娠晚期（孕28-40周）或产后早期（产后48小时内），典型临床表现为“三联征”：恶心呕吐、腹痛黄疸，但早期症状缺乏特异性，易与妊娠期剧吐、HELLP综合征、胆囊炎等混淆。作为一线产科医生，我深刻体会到：对高危人群的警惕性是早期诊断的关键。

早期识别与诊断：避免“误诊漏诊”的生死防线高危人群识别04030102-初产妇、多胎妊娠：尤其合并妊娠期高血压疾病者，AFLP风险显著增加；-男性胎儿孕妇：有研究表明，胎儿脂肪酸氧化酶基因（如LCHAD）突变与母体AFLP相关，男性胎儿携带突变基因的概率更高；-妊娠期快速体重增加：脂肪代谢负荷过重可能诱发肝细胞脂肪沉积；-既往妊娠期肝病史：再次妊娠复发风险可达20%-40%。

早期识别与诊断：避免“误诊漏诊”的生死防线临床表现与实验室检查动态监测AFLP的临床进展呈“阶段性”，需结合症状、体征与实验室指标综合判断：-早期（前驱期）：表现为乏力、食欲不振、恶心呕吐（非喷射性）、上腹隐痛，酷似“胃肠炎”，但常规止吐治疗效果不佳。此时实验室检查可出现“三低一高”：白细胞计数（WBC）>15×10⁹/L、血小板减少（<100×10⁹/L）、空腹血糖<3.3mmol/L、尿酸升高（>450μmol/L）。-中期（肝损伤期）：黄疸迅速加深（1周内血清总胆红素>85.5μmol/L），肝区叩击痛阳性，尿色加深如浓茶。凝血功能障碍逐渐显现：凝血酶原时间（PT）延长>3秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长>10秒，纤维蛋白原（FIB）<1.5g/L。

早期识别与诊断：避免“误诊漏诊”的生死防线临床表现与实验室检查动态监测-晚期（器官衰竭期）：出现肝性脑病（嗜睡、烦躁、扑翼样震颤）、急性肾功能衰竭（少尿、无尿）、胰腺炎、低血糖昏迷等，甚至DIC。诊断金标准：目前国际通用的“Swansea诊断标准”（2011版）仍是核心依据，满足以下6项及以上即可诊断：①呕吐；②腹痛；③多饮多尿；④脑病；⑤白细胞升高（>11×10⁹/L）；⑥低血糖（<4mmol/L）；⑦胆红素升高（>14μmol/L）；⑧尿酸升高（>340μmol/L）；⑨ALT升高（>42U/L）；⑩氨升高（>47μmol/L）；⑪超声提示脂肪肝。但需注意：该标准对早期患者敏感性不足，需结合临床动态评估，避免“等待确诊而延误治疗”。

早期识别与诊断：避免“误诊漏诊”的生死防线鉴别诊断：排除“相似伪装者”AFLP需与以下疾病快速鉴别，因治疗策略截然不同：-HELLP综合征：以溶血（Hb下降、外周RBC碎片）、肝酶升高（AST/ALT>70U/L）、血小板减少为三联征，但黄疸较轻（胆红素<85.5μmol/L），肾功能损害更常见；-妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：以皮肤瘙痒（夜间加重）、胆汁酸升高（>10μmol/L）为特征，肝酶轻度升高，无凝血功能障碍；-急性病毒性肝炎：需检测肝炎病毒标志物（乙肝、丙肝、戊肝），肝细胞坏死更广泛，黄疸上升速度相对缓慢。

病情评估：量化器官功能，指导干预时机一旦高度怀疑AFLP，需立即启动“快速评估系统”，明确器官功能状态，为终止妊娠时机与术前准备提供依据。

病情评估：量化器官功能，指导干预时机肝功能评估-轻度损伤：ALT/AST<300U/L，胆红素<85.5μmol/L，无肝性脑病；-中度损伤：ALT/AST300-500U/L，胆红素85.5-171μmol/L，出现Ⅰ-Ⅱ级肝性脑病（嗜睡、定向力障碍）；-重度损伤：ALT/AST>500U/L，胆红素>171μmol/L，Ⅲ-Ⅳ级肝性脑病（昏迷、脑水肿）或合并DIC。321

病情评估：量化器官功能，指导干预时机凝血功能评估采用“凝血四项+纤维蛋白原原降解产物（FDP）+D-二聚体”全面评估：-预警值：PT>18秒（正常对照>3秒）、APTT>60秒、FIB<1.0g/L、D-二聚体>10mg/L，提示高度进展为DIC风险，需立即补充凝血因子。

病情评估：量化器官功能，指导干预时机肾功能与循环状态评估-肾功能：监测尿量（<400ml/24h或<17ml/h为少尿）、血肌酐（>177μmol/L）、尿素氮（>7.14mmol/L），警惕急性肾损伤（AKI）；-循环状态：中心静脉压（CVP）监测（正常5-12cmH₂O），避免因低血容量（呕吐、进食少）与心肌抑制（肝性心肌病）共同导致休克。

病情评估：量化器官功能，指导干预时机终止妊娠时机决策核心原则：AFLP唯一有效治疗是终止妊娠，无论孕周大小，一旦诊断或高度怀疑，应立即启动分娩。但需结合病情与胎肺成熟度个体化决策：-孕周<34周，病情稳定：若胎肺未成熟（卵磷脂/鞘磷脂比值<2），可短期（24-48小时）地塞米松促胎肺成熟，同时密切监测病情变化，一旦进展立即终止；-孕周≥34周或病情不稳定：无论胎肺成熟度，均应立即终止妊娠。所谓“病情不稳定”包括：①持续加重黄疸（胆红素每日上升>17μmol/L）；②凝血功能障碍进行性恶化（PT延长>10秒，FIB<0.8g/L）；③出现肝性脑病、AKI、DIC等并发症。

术前准备：多学科协作下的“生命支持”AFLP患者术前常合并凝血障碍、电解质紊乱、酸中毒等，术前准备需“多管齐下”，为手术创造安全条件。

术前准备：多学科协作下的“生命支持”多学科团队（MDT）组建AFLP管理绝非产科“单打独斗”，需立即启动MDT，包括：-产科：主导病情评估与终止妊娠决策；-麻醉科：制定麻醉方案，评估气道与循环风险；-ICU：术前器官功能支持，术后转归预测；-肝病科：指导肝功能保护与人工肝治疗；-输血科：保障血制品供应，制定输血策略；-儿科：评估新生儿窒息风险，准备新生儿复苏。临床经验：我曾遇一例AFLP合并DIC患者，MDT提前联系血库备悬浮红细胞12U、冰冻血浆2000ml、冷沉淀10U、血小板1治疗量，术中出血量仅800ml，未出现失血性休克——充分的术前准备是手术安全的基石。

术前准备：多学科协作下的“生命支持”凝血功能纠正1-新鲜冰冻血浆（FFP）：首剂10-15ml/kg静脉输注，快速补充凝血因子，将PT/APTT恢复至正常的1.5倍以内；2-冷沉淀：当FIB<1.0g/L时，输注10-15U/次，提升纤维蛋白原水平至1.5g/L以上；3-血小板：当血小板<50×10⁹/L或有创操作前，输注1-2治疗量，维持血小板>75×10⁹/L；4-维生素K₁：10-20mg静脉滴注（每日1-2次），促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，但对已合成的无效，需与血制品联合使用。5注意事项：避免盲目输血，需动态监测凝血功能，目标为“能止血而不过度负荷”，防止输血相关性急性肺损伤（TRALI）。

术前准备：多学科协作下的“生命支持”器官功能支持-肝性脑病：①限制蛋白质摄入（<20g/天），口服乳果糖（15-30ml/次，每日2-3次）酸化肠道减少氨吸收；②静脉输注精氨酸（10-20g/天）促进氨代谢；③出现脑水肿（颅内压>200mmH₂O）时，予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（每6-8小时1次）。-肾功能衰竭：①维持循环稳定，避免肾灌注不足；②当尿量<0.5ml/kgh时，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除炎症介质与代谢毒素，同时纠正水电解质紊乱。-低血糖：持续葡萄糖输注（5-10mg/kgmin），每1-2小时监测血糖，维持血糖>3.3mmol/L，避免低血糖加重脑损伤。-酸中毒：当血pH<7.2、HCO₃⁻<15mmol/L时，予5%碳酸氢钠100-250ml静脉滴注，根据血气分析结果调整剂量。

术前准备：多学科协作下的“生命支持”术前检查与准备-实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血氨、血气分析、心肌酶、淀粉酶等，评估全身状态；-影像学检查：床旁肝脏超声（评估肝脏大小、回声，排除胆囊结石等急腹症），避免CT/MRI增强检查（加重肾脏负担）；-胎儿监测：胎心监护（NST）评估胎儿宫内状况，若胎心异常（减速、基线变异消失），需紧急终止妊娠；-术前禁食：仅禁固体食物，不禁水（避免脱水加重循环障碍），麻醉前30分钟口服清胃液（减少误吸风险）；-术前用药：预防性使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，避免肠道菌群移位导致的感染），避免使用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚）。3214503ONE术中管理：精准调控与并发症预防

术中管理：精准调控与并发症预防AFLP患者术中面临“三重挑战”：凝血功能障碍导致出血风险高、肝功能衰竭影响药物代谢与循环稳定、多器官功能衰竭增加麻醉与手术风险。因此，术中管理需以“稳循环、控出血、护器官”为核心，实现“精准化、个体化”调控。

麻醉选择与气道管理：平衡安全与应激AFLP患者麻醉选择需兼顾“麻醉深度足够（抑制手术应激）”与“对肝肾功能影响小”，同时避免加重凝血障碍。

麻醉选择与气道管理：平衡安全与应激麻醉方式选择-椎管内麻醉（腰硬联合麻醉）：若患者凝血功能基本正常（PLT>75×10⁹/L，PT<18秒），无休克、脑水肿，是首选。优点是避免全麻药物对肝功能的干扰，术后苏醒快，下肢血管扩张可减少回心血量，降低门脉压力。但需注意：①穿刺动作轻柔，避免反复穿刺导致血肿；②控制麻醉平面（T₆以下），避免低血压；③术中监测有创血压（ABP），及时补充血容量。-全身麻醉：适用于凝血功能障碍严重（PLT<50×10⁹/L）、休克、肝性脑病或需紧急抢救的患者。麻醉药物选择需遵循“低代谢、少蓄积”原则：-诱导药物：依托咪酯（0.2-0.3mg/kg，对循环影响小）、瑞芬太尼（1-2μg/kg，代谢不依赖肝肾功能）；

麻醉选择与气道管理：平衡安全与应激麻醉方式选择-维持药物：丙泊酚（4-6mg/kgh，短效）、七氟烷（1-2MAC，肝毒性小）；-肌松药：避免使用维库溴铵（经肝胆排泄），选择顺式阿曲库铵（0.1mg/kg，霍夫曼代谢）。

麻醉选择与气道管理：平衡安全与应激气道管理AFLP患者常因“肝性脑病导致意识障碍、呕吐物误吸风险”需气管插管。插管前充分给氧（纯氧3-5分钟），提高氧储备；选择带套囊的气管导管（ID6.0-7.0mm），插管动作轻柔，避免损伤黏膜导致出血。插管后听诊双肺呼吸音，确认导管位置正确，监测呼气末二氧化碳（ETCO₂），维持PETCO₂35-45mmHg，避免过度通气加重脑缺氧。

手术方式与操作要点：快速、安全、有效AFLP患者手术目标明确：快速娩出胎儿，终止妊娠，同时最大限度减少母体创伤。

手术方式与操作要点：快速、安全、有效手术方式选择-剖宫产：是AFLP终止妊娠的唯一方式，无论胎儿是否存活。理由：①阴道分娩产程长、应激大，可能加重肝损伤；②手术可同时探查腹腔，排除其他急腹症；③术中可快速控制出血。-子宫切除时机：常规不推荐子宫切除！除非胎盘严重植入、子宫收缩乏力药物无效导致难以控制的产后出血。保留子宫有利于术后内分泌恢复，减少远期并发症。

手术方式与操作要点：快速、安全、有效手术操作要点-麻醉成功后，取左侧卧位15，避免增大的子宫压迫下腔静脉导致仰卧位低血压综合征；-子宫切口选择：子宫下段横切口为首选，操作简单、出血少。若下段形成差，可考虑古典式剖宫产（避免撕裂膀胱）；-胎儿娩出：避免过度按压宫底，减少子宫胎盘血流的波动；胎儿娩出后立即缩宫素10U静脉推注+10U宫体注射，卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg宫体注射（预防产后出血）；-胎盘处理：不强行剥离胎盘，若胎盘自然娩出，检查是否完整；若粘连，徒手剥离后用纱垫压迫宫腔，出血停止后缝合；

手术方式与操作要点：快速、安全、有效手术操作要点-腹腔探查：常规检查肝脏（体积增大、质脆、黄白色脂肪浸润）、胆囊（是否水肿、结石）、腹腔积液（草黄色或淡血性），留取腹水送检（常规、生化、培养）；-关腹：生理盐水反复冲洗腹腔，减少术后感染风险；缝合腹膜、筋膜、皮下组织时，避免过度牵拉导致组织撕裂出血。

术中监测与并发症处理：实时预警，快速反应AFLP患者术中需“全方位、动态化”监测，及时发现并处理并发症。

术中监测与并发症处理：实时预警，快速反应基本监测03-脉搏血氧饱和度（SpO₂）：维持>95%，必要时予面罩给氧（5-6L/min）；02-无创/有创血压（NIBP/ABP）：每5-10分钟测量一次，有创血压可实时反映动脉压波动，指导血管活性药物使用；01-心电图（ECG）：监测心律、心率，警惕电解质紊乱（如低钾）导致的心律失常；04-体温监测：术中低体温（<36℃）可加重凝血功能障碍，需使用充气式保温毯加温，输液加温仪（37℃）加温输注液体。

术中监测与并发症处理：实时预警，快速反应特殊监测-尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量，维持>0.5ml/kgh，若<0.3ml/kgh，提示肾功能损害，需加快补液速度或利尿（呋塞米20mg静脉推注）；01-中心静脉压（CVP）监测：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，维持CVP5-12cmH₂O，避免过高（加重肺水肿）或过低（循环容量不足）；02-血气分析：每30分钟一次，监测pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃⁻，及时纠正酸中毒与低氧血症；03-凝血功能动态监测：血栓弹力图（TEG）比传统凝血四项更能实时评估凝血全貌，指导成分输血（如TEG提示血小板功能低下，需输注血小板；纤维蛋白原功能不足，需输注冷沉淀）。04

术中监测与并发症处理：实时预警，快速反应常见并发症处理-术中大出血：①快速补充血制品（遵循“红细胞:血浆:血小板=1:1:1”的比例）；②使用止血药物（氨甲环酸1g静脉滴注，抗纤溶治疗）；③子宫收缩乏力者，可宫腔填塞纱条（24小时后取出）或B-Lynch缝合术；④必要时介入栓塞子宫动脉或切除子宫。-低血压：快速补液（晶体液500ml静脉滴注），若无效，予血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kgmin静脉泵入），维持平均动脉压（MAP）>65mmHg，保证重要器官灌注。-酸中毒：5%碳酸氢钠按“需补充量（mmol）=（目标HCO₃⁻-实测HCO₃⁻）×体重（kg）×0.3”计算，首剂半量输注，根据血气分析调整。04ONE术后管理：多器官功能支持与并发症防控

术后管理：多器官功能支持与并发症防控AFLP患者术后并非“高枕无忧”，因肝脏功能恢复需2-4周，术后仍面临肝性脑病、感染、出血、多器官功能衰竭等风险。术后管理核心是“延续生命支持，促进肝再生，防控并发症”。

ICU监护：术后“生命港湾”所有AFLP患者术后均应转入ICU监护24-72小时，病情危重者需延长监护时间。

ICU监护：术后“生命港湾”循环支持-液体管理：24小时出入液量负平衡（-500至-1000ml），减轻组织水肿；晶体液与胶体液（羟乙基淀粉130/0.4）比例1:1，避免白蛋白过度输入（可能加重肝脏负担）；-血管活性药物：维持MAP>65mmHg，优先使用去甲肾上腺素（α受体激动剂，收缩血管提升血压，对心率影响小），多巴胺用于低心排血量患者（2-5μg/kgmin增强心肌收缩力）；-心脏功能监测：床旁心脏超声评估心功能，警惕“肝性心肌病”（心肌收缩力下降，心输出量减少），必要时予米力农（0.35-0.5μg/kgmin静脉泵入）改善心功能。

ICU监护：术后“生命港湾”呼吸支持-氧疗：SpO₂<94%时予鼻导管吸氧（2-3L/min）；若PaO₂<60mmHg或出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予无创通气（NIPPV，模式为BiPAP，FiO₂40%-60%）；无创通气无效时，气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg，PEEP5-10cmH₂O）。

ICU监护：术后“生命港湾”肝功能支持与肝再生监测-人工肝支持系统（ALSS）：对于肝功能衰竭（TBil>171μmol/L，PT>30秒）或肝性脑病进展者，尽早行血浆置换（2000-3000ml/次，每周2-3次），清除血液中氨、炎症介质等毒性物质，为肝再生创造条件；-肝再生标志物监测：动态监测甲胎蛋白（AFP），术后1-3天AFP可升高（肝细胞再生标志物），若持续升高提示肝坏死进展；-保肝药物：还原型谷胱甘肽（1.2g静脉滴注，每日1次）、甘草酸二铵（150mg静脉滴注，每日1次）减轻肝细胞炎症，避免使用联苯双酯等需肝脏代谢的药物。

ICU监护：术后“生命港湾”肾功能支持-CRRT指征：①少尿/无尿>48小时；②血肌酐>177μmol/L；③严重电解质紊乱（血钾>6.5mmol/L）；④酸中毒（pH<7.15）对利尿剂无反应。-CRRT模式选择：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVHF）为主，清除中小分子毒素；若合并高容量负荷，可选择连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。

感染防控：预防“二次打击”AFLP患者术后免疫力低下（肝库普弗细胞功能受损、白细胞功能异常），且常侵入性操作（中心静脉置管、导尿管、气管插管），极易发生感染，而感染是诱发MOF的主要诱因。

感染防控：预防“二次打击”抗生素使用-经验性治疗：术后立即予广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每6小时1次），覆盖革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）与厌氧菌（脆弱类杆菌）；-目标性治疗：根据细菌培养（血、尿、腹水、痰）结果调整抗生素，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；-疗程：体温正常、感染指标（WBC、PCT）正常后3-5天停药，避免过度使用导致菌群失调。

感染防控：预防“二次打击”侵入性导管管理-中心静脉导管：每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗出；若怀疑导管相关血流感染（CRBSI），立即拔管并尖端培养；01-导尿管：每日0.5%碘伏消毒尿道口，每周更换尿管，鼓励尽早拔除（术后24小时无尿潴留可尝试拔管）；02-气管插管：每2小时翻身拍背，吸痰时严格无菌操作，呼吸机管路每周更换1次，冷凝水及时倾倒（避免反流）。03

感染防控：预防“二次打击”营养支持：肝再生的“燃料”-早期肠内营养（EEN）：术后24小时内启动，经鼻肠管输注短肽型肠内营养液（如百普力），初始速率20ml/h，逐渐增加至80-100ml/h；目标热量25-30kcal/kgd，蛋白质1.2-1.5g/kgd（避免过量蛋白质加重肝性脑病）；-肠外营养（PN）：若EN不耐受（腹胀、腹泻），予PN（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+维生素+微量元素），脂肪乳选用中/长链脂肪乳（MCT/LCT，不依赖肉碱转运，减轻肝脏负担）；-监测：每周监测白蛋白、前白蛋白，维持白蛋白>30g/L，前白蛋白>150mg/L。

并发症的早期识别与处