门诊病历书写规范制度

PAGE门诊病历书写规范制度一、总则（一）目的为加强门诊病历书写管理，提高门诊医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有从事门诊医疗工作的医务人员，包括医师、护士及其他相关工作人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊病历应如实反映患者病情、医疗过程及诊疗结果，严禁隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料。2.尊重患者隐私。保护患者个人信息及医疗信息安全，不得泄露患者隐私。3.体现医疗服务的连续性。门诊病历应与住院病历等其他医疗记录相互衔接，确保医疗信息的完整性和连贯性。二、门诊病历的基本要求（一）病历内容门诊病历应包括封面、首页、病历记录、检查检验报告、医嘱单、治疗同意书、手术同意书等相关资料。（二）书写格式1.病历首页应按照规定格式填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期、科室、诊断等。2.病历记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整、清晰，表述准确、语句通顺。采用电子病历系统书写的，应符合信息安全及相关规定，并定期备份。3.病历记录应按照时间顺序书写，包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等内容。（三）签名要求1.医师签名应清晰可辨，不得代签。实习医师书写的病历，应由带教医师审核并签名。2.涉及医疗行为的同意书、告知书等，应由医师本人签名，并向患者或其家属详细说明相关内容，取得同意并签字确认。三、门诊病历书写规范（一）主诉1.主诉是患者就诊的主要原因及最明显的症状或体征，应简明扼要，一般不超过20个字。2.应能准确反映疾病的主要特征，如“发热、咳嗽3天”、“腹痛伴呕吐1小时”等。（二）现病史1.详细记录患者本次疾病的发生、发展过程，包括症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解因素等。2.记录病情的变化情况，如是否有新的症状出现、原有症状的加重或减轻等。3.对于慢性病患者，应记录近期病情控制情况及用药情况。（三）既往史1.记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。2.对于传染病史，应注明疾病名称、患病时间、治疗情况等。（四）个人史记录患者的个人生活习惯、职业、嗜好等情况，如吸烟、饮酒史等。（五）家族史记录患者家族中与疾病相关的遗传病史、传染病史等情况。（六）体格检查1.按照系统顺序进行体格检查，记录检查结果。检查应全面、细致，重点突出。2.对于重要的阳性体征和阴性体征应详细记录，必要时可绘图说明。（七）辅助检查1.记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果，注明检查日期及检查机构。2.对于异常检查结果，应分析其临床意义，并与病情相结合进行综合判断。（八）诊断1.诊断应明确、规范，包括疾病的中文名、英文名、分类等。2.对于疑难病例或诊断不明确的情况，应在病历中注明进一步的检查计划或会诊意见。（九）治疗意见1.根据诊断结果，提出合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。2.详细记录药物的名称、剂量、用法、疗程等，对于特殊用药应注明注意事项。3.如需患者签署治疗同意书，应在病历中注明，并向患者或其家属充分说明治疗的必要性、风险及可能的并发症等。四、门诊病历的审核与修改（一）审核1.医师书写完成门诊病历后，应进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。2.科室负责人或上级医师应定期对本科室门诊病历进行审核，发现问题及时反馈并督促医师改正。（二）修改1.病历书写过程中如需修改，应在原记录上划双线，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。2.修改处应加盖医师个人印章或签字确认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.严禁事后重抄病历或伪造病历。五、门诊病历的保管与查阅（一）保管1.门诊病历应由医疗机构指定的部门或专人负责保管，确保病历的安全与完整。2.病历应按照规定的期限进行保存，一般不少于15年。电子病历应定期进行备份，防止数据丢失。（二）查阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅门诊病历时，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，在指定地点查阅。2.涉及患者隐私的内容，查阅人员应严格保密，不得泄露。3.患者本人或其家属要求查阅门诊病历时，应提供有效身份证明，经医疗机构同意后，在指定地点查阅。医疗机构可根据情况收取一定的复印费用。六、门诊病历书写的质量控制（一）定期检查1.医疗机构应定期组织对门诊病历书写质量进行检查，检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。2.检查结果应进行通报，并纳入科室及个人的绩效考核指标。（二）专项培训1.针对门诊病历书写中存在的问题，定期组织专项培训，提高医务人员的病历书写水平。2.培训内容应包括法律法规、行业标准、病历书写规范等知识，并结合实际案例进行分析讲解。（三）奖惩措施1.对门诊病历书写质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.对病历书写质量不符