2026年医疗保险内控年度工作计划(2篇)

2026年医疗保险内控年度工作计划(2篇)2026年医疗保险内控年度工作计划（一）2026年医疗保险内控工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家医疗保障局关于加强基金监管的决策部署，围绕"保基本、强基层、可持续"的目标，坚持"预防为主、防控结合、精准监管、提升效能"的原则，构建全流程、多层次、智能化的内控管理体系。年度内控目标包括：实现医保基金监管覆盖率100%，重点领域风险预警准确率提升至95%以上，违规问题整改完成率达100%，内控检查发现问题数量同比下降20%，参保人员满意度保持在90分以上。重点任务方面，首先强化内控制度体系建设。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》2025年修订版要求，更新《医疗保险内部控制管理办法》，新增DRG/DIP付费改革专项内控细则、互联网医疗服务医保支付管理规范等6项制度文件。针对医保电子凭证推广应用中的风险点，制定《医保电子凭证使用安全管理规程》，明确身份核验、权限管理、操作留痕等12项管控措施。每季度开展制度执行有效性评估，建立"制度制定-执行-反馈-修订"的动态优化机制，确保制度覆盖率达100%、执行率达98%以上。风险防控机制建设方面，构建"事前预警、事中监控、事后追溯"的全链条风险防控体系。事前环节重点完善风险预警模型，整合医保结算数据、医疗机构HIS系统数据、公安户籍数据等8类数据资源，建立包含32个核心指标的风险预警指标库，对门诊次均费用异常增长、住院人次占比过高、检查检验项目超标等15类高风险行为设置自动预警阈值。事中监控实施分级分类管理，对定点医疗机构分为A、B、C三级，A级机构每半年检查1次，B级机构每季度检查1次，C级机构每月开展飞行检查。开发智能审核系统2.0版，实现对诊疗项目合理性、用药规范性、收费标准合规性的实时智能校验，每日处理医保结算单据超50万份，拦截违规费用比例提升至15%以上。事后追溯重点完善疑点核查机制，建立"系统筛查-人工复核-现场稽查-结果认定"的闭环管理流程，对年度医保基金支出排名前20%的定点医疗机构开展专项审计，对违规金额超过5万元的案件实行"一案双查"。业务流程优化方面，梳理医保经办全流程28个关键环节，绘制流程图并标注风险控制点。简化参保登记、待遇核定等6项业务流程，压缩办理时限30%以上，推行"一窗受理、集成服务"模式。针对异地就医直接结算业务，建立跨省联审机制，与长三角、珠三角等地区医保部门实现疑点数据共享和协查联动，平均协查响应时间缩短至3个工作日。优化定点医药机构准入退出机制，完善"申请-评估-公示-签约-考核"全流程管控，新增定点医药机构现场评估通过率控制在75%以内，年度考核不合格机构清退率达100%。监督检查机制建设方面，实行"日常检查+专项检查+飞行检查"相结合的检查模式。日常检查采取"双随机、一公开"方式，每月随机抽取20%的定点医药机构开展检查；专项检查聚焦高值医用耗材使用、血液透析等重点领域，每季度至少开展1次；飞行检查针对举报投诉、智能监控发现的重大疑点，全年计划开展12次，检查结果与医保支付挂钩。建立检查人员持证上岗制度，组织编写《医保稽查工作手册》，规范检查程序和取证标准。引入第三方机构参与内控评估，聘请会计师事务所开展年度内控审计，委托大数据公司开发风险分析模型，提升监督检查的专业性和客观性。信息化支撑体系建设方面，升级医保内控管理信息系统，新增智能预警、疑点管理、整改跟踪等模块，实现内控业务全流程线上化管理。推进医保数据中台建设，整合经办、监管、结算等数据资源，形成统一的数据仓库，数据总量达10PB以上，支持多维度分析和可视化展示。加强数据安全管理，实施分级分类保护，建立数据访问日志审计制度，敏感数据加密存储率达100%，全年数据安全事件为零。开展医保电子凭证风险监测，建立异常交易识别模型，对单日结算超20笔、跨区域结算频繁等异常行为实时预警，年度盗刷冒用案件同比下降40%以上。人员队伍建设方面，制定年度培训计划，开展内控业务、法律法规、信息技术等专题培训12期，培训覆盖率达100%，考核合格率不低于95%。建立岗位轮换制度，关键岗位人员每3年轮岗1次，轮岗交接实行"双人监交"并留存记录。开展内控技能比武活动，评选"内控标兵"并推广先进经验。加强职业道德教育，组织参观廉政教育基地，签订廉洁从业承诺书，建立从业人员"黑名单"制度，对违规违纪人员实行行业禁入。考核评价与改进机制方面，将内控工作纳入年度绩效考核体系，权重不低于20%，考核结果与评优评先、薪酬分配直接挂钩。建立内控指标监测体系，每月分析风险预警数量、违规费用金额、整改完成率等15项指标，形成分析报告并报送决策层。实行问题整改销号管理，建立整改台账，明确责任单位、责任人和完成时限，整改完成率达100%，整改效果复查通过率不低于90%。每半年开展内控有效性评估，邀请专家学者、人大代表、政协委员等组成评估组，评估结果作为下年度内控工作计划调整的重要依据。协同联动机制建设方面，加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作，建立月度联席会议制度，共享监管信息，开展联合执法行动。全年计划联合开展打击欺诈骗保专项行动4次，移送公安机关案件不少于20起。畅通社会监督渠道，开设举报电话、邮箱和微信公众号留言平台，实行"首接负责制"，举报线索核查反馈率达100%，对查实的举报给予奖励，最高奖励金额提升至10万元。加强政策宣传解读，制作内控知识手册、动漫宣传片等材料，在定点医药机构、社区服务中心等场所张贴宣传海报，提高参保人员和医务人员的政策知晓率。2026年医疗保险内控年度工作计划（二）2026年医疗保险内控工作聚焦医保基金安全运行和效能提升，以数字化转型为驱动，以风险精准防控为核心，全面构建"智慧内控"体系，实现医保治理能力现代化。年度内控总体目标：医保基金损失率控制在0.5%以内，内控管理数字化率达90%以上，参保人员政策知晓率提升至85%，定点医药机构内控合规率达92%。内控机制创新方面，建立"大数据+内控"新模式，开发医保基金智能风控平台，整合医疗服务、药品流通、参保人员行为等多维度数据，构建包含500余个变量的风险预测模型，实现对欺诈骗保行为的早期识别和精准打击。引入人工智能技术，开发语音识别、图像分析等工具，自动识别虚构医疗服务、伪造医疗文书等违规行为，识别准确率达85%以上。试点区块链技术在医保电子凭证管理中的应用，实现参保人员身份信息、就医记录等数据的分布式存证和不可篡改，提升数据可信度和追溯效率。建立内控指标动态调整机制，每季度分析指标敏感性和有效性，淘汰冗余指标10%以上，新增生物特征识别、处方流转等新兴领域风险指标。重点领域风险防控方面，针对DRG/DIP付费改革，建立分组质量监控机制，开发DRG/DIP分组校验工具，对高编分组、分解住院等行为实行"智能监控+人工审核"双重管控，分组准确率提升至98%以上。加强门诊共济保障机制内控建设，重点监控门诊慢特病认定、处方开具等环节，建立"医生-科室-医院"三级审核制度，处方不合理率控制在5%以内。关注互联网医疗服务医保支付风险，制定在线诊疗行为规范，实行电子处方流转全程可追溯，对超适应症用药、重复开药等行为实时拦截。强化医保基金预算绩效管理，建立"预算编制-执行监控-绩效评价-结果应用"全流程管控，预算执行偏差率控制在±5%以内，重点项目绩效评价优良率达85%以上。经办服务内控方面，推行"阳光经办"工程，梳理18项公开事项清单，通过政务服务网、手机APP等渠道向社会公开，接受群众监督。优化医保经办服务大厅管理，安装智能监控系统，对服务态度、办理效率等进行实时评价，群众满意度达90分以上。加强医保个人账户管理，建立账户收支监测模型，对大额提现、频繁转账等异常交易进行预警，年度个人账户违规支出同比下降25%。完善医保关系转移接续流程，实现跨省转移接续"一网通办"，办理时限压缩至10个工作日，数据差错率控制在0.5%以内。定点医药机构管理方面，实施分类分级内控管理，根据机构规模、服务能力、信用等级等将定点医药机构分为A、B、C、D四类，实行差异化监管措施。A级机构享受简化审核、优先结算等激励政策，D级机构实行重点监控和支付限额管理。建立定点医药机构内控评价体系，设置政策执行、财务管理、服务质量等6个维度25项指标，每半年开展1次评价，评价结果与医保支付比例、定点资格挂钩。开展定点医药机构内控培训，全年计划培训2000人次，帮助机构建立内部管理制度，提升自我管理能力。建立医药价格和招采信用评价机制，对失信企业实行限制挂网、暂停投标等惩戒措施，信用修复完成率达100%。数据安全与隐私保护方面，制定医保数据安全管理办法，明确数据采集、存储、使用等环节的安全要求。实施数据安全等级保护，核心系统达到等保三级标准，定期开展渗透测试和应急演练，全年至少开展2次。加强医保数据共享使用管理，建立数据共享负面清单，对向外部机构提供数据实行严格审批，共享数据脱敏率达100%。保护参保人员隐私，建立个人信息保护制度，严禁泄露、篡改参保人员就医记录等敏感信息，对违规行为依法依规严肃处理。内控文化建设方面，开展"内控文化年"活动，通过专题讲座、知识竞赛、案例分析等形式，增强全员内控意识。在医保经办机构和定点医药机构设立内控文化墙，宣传内控理念和制度要求。建立内控示范岗，选树内控工作先进典型，发挥示范引领作用。开展内控合理化建议征集活动，对采纳的建议给予奖励，激发全员参与内控的积极性。编制《医保内控故事集》，收录真实案例，用身边事教育身边人，提升内控教育的感染力和实效性。绩效评估与持续改进方面，建立内控KPI指标体系，设置风险识别率、问题整改率、内控合规率等12项核心指标，每月监测、季度分析、年度考核。引入平衡计分卡方法，从财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度评估内控绩效，综合得分不低于85分。建立内控缺陷认定标准和整改流程，对发现的缺陷实行分级管理，重大缺陷整改时限不超过1个月，一般缺陷不超过3个月。开展内控效能评估，分析内控投入与产出效益，优化资源配置，提升内控工作的成本效益比。建立内控经验推广机制，及时总结提炼创新做法和成功经验，形成可复制、可推广的模式。区域协同内控方面，推进长三角、京津冀等区域医保内控协同，建立风险信息共享、协查联动、结果互认机制，跨省协查案件平均办结时间缩短至5个工作日。参与全国医保内控交流平台建设，分享内控经验做法，学习借鉴先进地区经验。开展跨区域内控联合检查，每年至少组织1次跨省联合稽查行动，打击跨区域欺诈骗保行为。建立区域医保数据共享机制，实现重点药品、高值耗材价格等信息实时共享，提升区域整体内控水平。新技术应用方面，试点应用生物识别技术，在定点医疗机构推行人脸识别就医，防止冒名就医，识别通过率达99%以上。开发移动稽查APP，实现现场检查数据实时录入、证据上传和结果反馈，稽查工作效率提升40%。利用卫星遥感技术监测定点医疗机构床位使用情况，防止虚报住院人次，床位使用率监测准确率达95%。探索元宇宙技术在医保内控培训中的应用，开发虚