2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题及答案

2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），医疗保障基金使用应当遵循的原则不包括（）。A.合法B.安全C.公开D.便民答案：C解析：《条例》第三条规定，医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，遵循合法、安全、公开、便民的原则。（注：本题需注意“不包括”的反向提问，实际原则包含“公开”，但可能存在干扰项设计。）2.医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查时，被检查对象拒绝提供相关资料的，医疗保障行政部门可采取的措施是（）。A.直接处2万元以上5万元以下罚款B.责令改正，给予警告C.暂停其医疗保障基金结算3个月D.约谈主要负责人答案：B解析：《条例》第三十七条规定，定点医药机构拒绝、阻碍监督检查或者提供虚假资料的，由医疗保障行政部门责令改正，给予警告；拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。3.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，医疗保障行政部门可处（）。A.损失金额1倍以上2倍以下罚款B.损失金额2倍以上5倍以下罚款C.2000元以上1万元以下罚款D.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月答案：D解析：《条例》第三十八条规定，参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；属于参保人员的，还应当由医疗保障行政部门处造成损失金额20%以上50%以下的罚款。4.定点医药机构通过虚记药品费用套取基金的，医疗保障行政部门除责令退回基金外，还可处（）。A.骗取金额1倍以上2倍以下罚款B.骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.5万元以上10万元以下罚款D.暂停医保结算6个月答案：B解析：《条例》第三十八条规定，定点医药机构通过虚记药品、服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。5.医疗保障基金的监督管理工作由（）负责统筹协调。A.国务院医疗保障行政部门B.省级医疗保障行政部门C.县级以上地方人民政府D.卫生健康主管部门答案：C解析：《条例》第五条规定，县级以上地方人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体系，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。6.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，应当明确的内容不包括（）。A.医疗保障基金支付范围B.服务质量考核办法C.违约责任D.医务人员薪酬标准答案：D解析：《条例》第十五条规定，服务协议应当明确服务内容、服务质量、费用结算、基金支付、违约责任等内容。医务人员薪酬标准属于机构内部管理事项，不属于协议必备内容。7.参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金的，医疗保障行政部门可（）。A.暂停其医保结算12个月B.处违法金额1倍罚款C.批评教育，不予处罚D.责令改正，退回基金损失答案：D解析：《条例》第三十八条规定，参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；属于参保人员的，还应当由医疗保障行政部门处造成损失金额20%以上50%以下的罚款。8.医疗保障行政部门开展监督检查时，应当由（）以上执法人员共同进行。A.1名B.2名C.3名D.5名答案：B解析：《条例》第三十条规定，医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。9.定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度的，医疗保障行政部门可（）。A.责令改正，并约谈主要负责人B.处1万元以上5万元以下罚款C.暂停医保结算3个月D.解除服务协议答案：A解析：《条例》第三十五条规定，定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款。10.医疗保障基金的支付范围由（）规定。A.国务院医疗保障行政部门B.省级人民政府C.统筹地区医疗保障部门D.定点医药机构与经办机构协商答案：A解析：《条例》第三条规定，医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。11.对举报医疗保障基金使用违规行为的个人，经查证属实的，医疗保障行政部门应当（）。A.给予表彰B.给予奖励C.公开其身份D.提供就业优先机会答案：B解析：《条例》第二十五条规定，对举报属实的，按照国家有关规定给予举报人奖励。12.定点医药机构通过伪造医疗文书骗取基金的，除退回基金外，情节严重的，可（）。A.处骗取金额5倍以上罚款B.由医疗保障经办机构解除服务协议C.暂停医保结算1个月D.吊销《医疗机构执业许可证》答案：B解析：《条例》第四十条规定，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医疗保障基金支出，情节严重的，由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。13.医疗保障行政部门实施行政处罚，应当以（）为依据。A.监督检查记录B.群众举报材料C.定点医药机构自查报告D.医保经办机构核查意见答案：A解析：《条例》第三十一条规定，医疗保障行政部门实施监督检查，有权采取查阅、复制与被调查对象有关的资料等措施，监督检查记录是行政处罚的重要依据。14.参保人员重复享受医保待遇的，应当（）。A.由医疗保障行政部门责令退回B.由定点医药机构负责追缴C.无需处理D.暂停其医保资格答案：A解析：《条例》第十七条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；不得重复享受医疗保障待遇。违反规定的，由医疗保障行政部门责令改正。15.医疗保障基金监督检查中，发现定点医药机构涉嫌犯罪的，应当（）。A.直接处以罚款B.移送司法机关C.暂停医保结算D.约谈负责人答案：B解析：《条例》第三十九条规定，违反本条例规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。16.定点医药机构未按照规定保管财务账目、处方等资料的，医疗保障行政部门可（）。A.处1万元以上5万元以下罚款B.责令改正，给予警告C.解除服务协议D.暂停医保结算6个月答案：B解析：《条例》第三十七条规定，定点医药机构未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的，由医疗保障行政部门责令改正，给予警告；拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款。17.医疗保障经办机构未按照规定及时支付医保费用的，由（）责令改正。A.卫生健康主管部门B.医疗保障行政部门C.财政部门D.审计机关答案：B解析：《条例》第三十四条规定，医疗保障经办机构未按照规定及时向定点医药机构支付医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正。18.个人通过伪造证明材料骗取医保待遇的，除退回基金外，还可处（）。A.骗取金额1倍以上2倍以下罚款B.骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.2000元以上1万元以下罚款D.暂停医保结算1年答案：B解析：《条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造证明材料等方式骗取医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。19.医疗保障基金使用监督管理工作应当接受（）的监督。A.社会B.卫生健康部门C.财政部门D.审计机关答案：A解析：《条例》第四条规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，接受社会监督。20.定点医药机构被解除服务协议后，（）内不得再次申请签订服务协议。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：《条例》第四十条规定，定点医药机构被解除服务协议的，3年内不得再次申请签订服务协议。二、多项选择题（每题3分，共45分）1.医疗保障基金包括（）。A.基本医疗保险基金（含生育保险基金）B.医疗救助基金C.职工大额医疗费用补助资金D.公务员医疗补助资金答案：ABCD解析：《条例》第二条规定，医疗保障基金使用监督管理适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等资金属于医疗保障基金范畴。2.定点医药机构应当履行的义务包括（）。A.建立医疗保障基金使用内部管理制度B.配备专（兼）职人员负责基金使用管理C.按照规定保管医疗保障相关资料D.对医疗保障基金使用情况进行自查答案：ABCD解析：《条例》第十三条、第三十五条规定，定点医药机构应当建立内部管理制度，配备专门人员，保管相关资料，并定期自查。3.医疗保障行政部门开展监督检查时，可采取的措施有（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.复制与被调查对象有关的财务账目D.查封、扣押相关药品答案：ABC解析：《条例》第三十条规定，监督检查措施包括进入现场检查、询问有关人员、查阅复制资料等；查封、扣押属于行政强制措施，需符合《行政强制法》规定，《条例》未明确授权。4.参保人员的义务包括（）。A.持本人医疗保障凭证就医、购药B.不得重复享受医疗保障待遇C.不得利用医保凭证套取药品转卖D.配合医疗保障行政部门调查答案：ABCD解析：《条例》第十七条、第三十八条规定，参保人员需遵守凭证使用、禁止重复待遇、禁止套取药品等义务，并配合调查。5.医疗保障经办机构的禁止行为包括（）。A.分解住院、挂床住院B.虚构医药服务项目C.未按规定保存业务档案D.与不符合条件的医药机构签订服务协议答案：CD解析：《条例》第三十四条规定，经办机构禁止行为包括未按规定保存业务档案、未按规定与定点医药机构签订服务协议等；分解住院、虚构项目属于定点医药机构的禁止行为（第三十八条）。6.以下属于骗取医疗保障基金支出的行为有（）。A.定点医院虚构住院记录，为未住院患者报销费用B.药店将保健品串换为医保目录内药品结算C.医生为患者超量开具药品，患者转卖获利D.参保人员冒用他人医保卡购买药品答案：AB解析：骗取基金支出的主体是定点医药机构，行为包括虚构服务、串换药品等（第三十八条）；参保人员冒用他人医保卡属于个人违规（第三十八条），医生超量开药需结合机构是否参与认定。7.医疗保障基金使用监督管理的社会监督方式包括（）。A.公众举报B.媒体曝光C.行业协会自律D.参保人员投诉答案：ABD解析：《条例》第四条规定，社会监督包括举报、投诉、媒体监督等；行业协会自律属于行业监督，非社会监督。8.定点医药机构被暂停相关医药服务的，暂停期间（）。A.不得开展涉及医保基金使用的服务B.可继续提供自费服务C.需进行整改D.需退还已骗取的基金答案：ABC解析：《条例》第三十八条规定，暂停期间定点医药机构不得开展涉及医保基金使用的医药服务，但可提供自费服务；整改完成后可申请恢复。9.医疗保障行政部门应当向社会公开的信息包括（）。A.医疗保障基金收支情况B.对定点医药机构的行政处罚信息C.参保人员个人医保记录D.监督检查结果答案：ABD解析：《条例》第二十四条规定，医疗保障行政部门应当向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，以及监督检查结果、行政处罚信息等；个人医保记录属于隐私，不得公开。10.以下关于医疗保障基金使用监督管理执法的说法，正确的有（）。A.执法人员应当出示执法证件B.被检查对象有权要求执法人员说明检查理由C.执法过程应当全程记录D.执法结果应当向社会公开答案：ABC解析：《条例》第三十条规定，监督检查人员应当出示执法证件，被检查对象有权了解检查理由；执法过程需记录，但结果是否公开需根据《政府信息公开条例》规定，并非全部公开。11.定点医药机构有（）情形的，医疗保障经办机构可解除服务协议。A.因严重违反协议约定被暂停服务后未整改B.被吊销《医疗机构执业许可证》C.骗取基金支出情节严重D.未按规定配备医保管理人员答案：ABC解析：《条例》第四十条规定，解除协议的情形包括严重违规未整改、被吊销执业资格、骗取基金情节严重等；未配备人员属于责令改正范围（第三十五条）。12.医疗保障基金使用监督管理部门包括（）。A.医疗保障行政部门B.卫生健康主管部门C.财政部门D.审计机关答案：ABCD解析：《条例》第六条规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制。13.参保人员有（）行为的，造成基金损失的，需暂停医保结算。A.将医保卡借给亲属使用B.利用医保购买药品转卖C.重复报销城乡居民医保和职工医保D.伪造诊断证明报销门诊特殊病种费用答案：ABCD解析：《条例》第三十八条规定，上述行为均属于参保人员违规使用医保凭证或骗取待遇，造成基金损失的，需暂停结算。14.医疗保障经办机构应当履行的职责包括（）。A.与定点医药机构签订服务协议B.审核医保费用支出C.向社会公开医保基金收支信息D.对定点医药机构进行考核答案：ABD解析：《条例》第十二条、第十五条规定，经办机构负责签订协议、审核费用、考核定点机构；公开基金收支信息由医疗保障行政部门负责（第二十四条）。15.以下关于法律责任的说法，正确的有（）。A.定点医药机构骗取基金的，直接负责的主管人员5年内禁止从事医保相关工作B.个人骗取基金的，可处2倍以上5倍以下罚款C.经办机构未及时支付基金的，对直接责任人员依法给予处分D.阻碍监督检查的，可处1万元以上5万元以下罚款答案：BC解析：《条例》第四十条规定，定点医药机构骗取基金的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，责令所在单位或者有关部门依法给予处分；违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。个人骗取基金的，处2倍以上5倍以下罚款（第四十一条）；经办机构未及时支付基金的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分（第三十四条）。三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金可以用于购买保健食品。（）答案：×解析：《条例》第三条规定，基金使用需符合国家规定的支付范围，保健食品不属于医保支付范围。2.定点医药机构可以将医保结算系统转借其他机构使用。（）答案：×解析：《条例》第十三条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证等资料，不得转借医保结算系统。3.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供本人的医保记录查询服务。（）答案：√解析：《条例》第二十三条规定，参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询、查询服务。4.医疗保障行政部门可以委托第三方机构对基金使用情况进行审计。（）答案：√解析：《条例》第二十六条规定，医疗保障行政部门可以通过聘请符合条件的第三方机构协助开展检查、调查工作。5.定点药店为参保人员兑换现金的，属于骗取基金支出行为。（）答案：√解析：《条例》第三十八条规定，通过虚记药品、兑换现金等方式骗取基金的，属于违规行为。6.医疗保障基金监督检查结果应当向被检查对象反馈，但无需向社会公开。（）答案：×解析：《条例》第二十四条规定，医疗保障行政部门应当向社会公开监督检查结果。7.参保人员因紧急情况委托他人代为购药的，不属于冒名使用医保凭证。（）答案：√解析：《条例》第十七条规定，参保人员应当持本人凭证就医，但紧急情况下委托他人购药属于合理情形，不视为冒名使用。8.定点医院将普通病房费用按特需病房标准结算的，属于串换项目行为。（）答案：√解析：串换项目指将不属于医保支付范围的项目或高套收费标准，属于骗取基金行为（第三十八条）。9.医疗保障经办机构可以与未取得执业资格的医药机构签订服务协议。（）答案：×解析：《条例》第十五条规定，经办机构应当与符合条件的医药机构签订协议，未取得执业资格的机构不符合条件。10.对举报人的个人信息，医疗保障行政部门应当予以保密。（）答案：√解析：《条例》第二十五条规定，医疗保障行政部门应当对举报人的信息保密，保护举报人的合法权益。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：2024年10月，某市医保局在智能监控中发现，某二级医院2024年1-9月“关节置换术”医保结算量同比增长300%，且患者平均住院天数仅3天（行业平均7天）。经现场检查，发现该医院存在以下行为：（1）将“关节镜检查”虚记为“关节置换术”；（2）未对患者进行必要的术后康复治疗，虚构康复治疗记录；（3）与部分患者约定，由患者提供医保卡，医院伪造住院记录后返还患者5%的报销金额。问题：该医院的行为是否构成违法？若违法，应如何处理？答案：该医院的行为构成违法，具体分析如下：1.虚记手术项目（将“关节镜检查”记为“关节置换术”）和虚构康复治疗记录，属于《条例》第三十八条规定的“通过虚记服务项目、伪造医学文书”骗取医疗保障基金支出的行为。2.与患者约定返还报销金额，属于通过诱导患者参与骗取基金的行为，同样违反《条例》第三十八条。处理措施：（1）由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；（3）责令暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；（4）情节严重的，由医疗保障经办机构解除服务协议；（5）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；（6）构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。案例2：退休职工王某（70岁）因高血压长期在某药店购药。2024年5月，药店工作人员张某建议王某：“您用医保卡买10盒降压药（每盒医保报销80元），我给您返现500元，剩下的药我们帮您保管，下次您来再取。”王某同意后，张某为其开具10盒降压药的销售记录，并通过医保系统结算800元，随后支付王某500元。经查，王某实际仅取走2盒药，其余8盒被药店转卖获利。问题：王某和药店的行为是否违法？各自应承担什么责任？答案：王某和药店的行为均违法：1.药店的行为：（1）通过串换药品（实际未交付全部药品）、虚记销售记录的方式骗取医保基金，属于《条例》第三十八条规定的“骗取医疗保障基金支出”行为。（2）责任：责令退回骗取的基金（800元），处2倍以上5倍以下罚款（1600元-4000元）；暂停相关业务6个月以上1年以下；情节严重的解除服务协议。2.王某的行为：（1）利用医保待遇转卖药品，接受返还现金，造成基金损失（800元-2盒药的实际费用约160元=640元损失），属于《条例》第三十八条规定的“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金”的行为。（2）责任：责令改正；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；处造成损失金额（640元）20%以上50%以下的罚款（128元-320元）。案例3：2024年3月，某县医保局接到举报，称某镇卫生院存在“挂床住院”问题。经调查，该卫生院为完成医保结算指标，对部分高血压、糖尿病患者（病情稳定，无需住院）办理住院手续，安排其在病房“挂床”（白天回家，晚上到病房睡觉），并按住院标准报销费用。2023年1-12月，共涉及患者56人，骗取医保基金12万元。问题：该卫生院的行为属于何种违法类型？医保部门应如何处理？答案：该卫生院的行为属于“挂床住院”骗取医疗保障基金支出，违反《条例》第三十八条“通过虚构医药服务项目”骗取基金的规定。处理措施：（1）责令退回骗取的基金12万元；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（24万元-60万元）；（3）责令暂停相关科室（如内科）6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；（4）由医疗保障经办机构视情节决定是否解除服务协议；（5）对卫生院主要负责人、分管院长、相关科室主任等直接责任人员，依法给予处分；（6）将案件移送公安机关，若构成诈骗罪（12万