微创肺癌手术ERAS术后疼痛评分与干预

微创肺癌手术ERAS术后疼痛评分与干预演讲人2026-01-07微创肺癌手术ERAS术后疼痛评分与干预01术后疼痛干预：ERAS疼痛管理的“引擎”02术后疼痛评分：ERAS疼痛管理的“基石”03总结与展望：疼痛管理是ERAS成功的“隐形翅膀”04目录微创肺癌手术ERAS术后疼痛评分与干预01微创肺癌手术ERAS术后疼痛评分与干预作为胸外科临床工作者，我始终认为，加速康复外科（ERAS）理念的核心在于“以患者为中心”的全程优化，而术后疼痛管理正是其中最关键的环节之一。微创肺癌手术虽较传统开胸手术创伤显著减小，但胸腔镜操作仍不可避免地损伤胸壁肌肉、肋间神经及胸膜，引发急性疼痛，若处理不当，不仅会增加患者痛苦，还可能导致呼吸功能障碍、活动受限，甚至延迟康复进程。基于十余年的临床实践，我深刻体会到：精准的疼痛评分是“导航”，科学的疼痛干预是“引擎”，二者协同方能推动ERAS真正落地生根。本文将结合临床经验，系统阐述微创肺癌手术ERAS术后疼痛评分的工具选择、标准化流程及多维度干预策略，以期为同行提供可借鉴的实践参考。术后疼痛评分：ERAS疼痛管理的“基石”02术后疼痛评分：ERAS疼痛管理的“基石”疼痛作为“第五生命体征”，其评估质量直接干预决策的科学性。在微创肺癌手术ERAS实践中，疼痛评分绝非简单的“打分游戏”，而是贯穿术后全程的动态监测体系，其核心目标在于：量化疼痛程度、识别疼痛性质、预警疼痛风险，为个体化干预提供依据。疼痛评分的必要性：从“经验判断”到“精准量化”传统疼痛管理常依赖患者主诉或医护人员主观经验，但这种模式在ERAS框架下存在明显局限：一方面，肺癌患者多为中老年人，部分患者存在认知功能下降或语言表达障碍，难以准确描述疼痛；另一方面，术后疼痛具有“动态变化”特征（如咳嗽、深呼吸时疼痛加剧），静态评估易遗漏关键信息。我曾接诊一位72岁男性肺癌患者，术后第一天主诉“有点疼”，护士按轻度疼痛处理，但夜间患者因翻身时突发剧痛，心率飙升至120次/分，血氧饱和度下降至92%。紧急复查发现，患者因疼痛不敢咳嗽，导致痰液堵塞支气管。这一案例让我深刻意识到：疼痛评分必须突破“一次评估、全程适用”的误区，通过动态量化实现“早发现、早干预”。疼痛评分工具的选择：适配患者个体化特征目前临床常用的疼痛评分工具包括数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）、面部表情疼痛评分法（FPS-R）、语言描述评分法（VDS）等，但针对微创肺癌手术患者的特殊性，工具选择需兼顾“准确性”与“可行性”。疼痛评分工具的选择：适配患者个体化特征NRS：量化疼痛的“通用语言”NRS要求患者用0-10数字表示疼痛程度（0为无痛，10为剧烈疼痛），是目前术后疼痛评估的“金标准”之一。其优势在于操作简便、结果直观，尤其适用于意识清醒、具备正常认知功能的患者。在临床实践中，我们通常为患者配备“疼痛评分卡”，术后2h、6h、12h、24h、48h定时评估，并记录咳嗽、深呼吸、活动时的疼痛变化——这些动态数据是调整镇痛方案的核心依据。疼痛评分工具的选择：适配患者个体化特征VAS：直观表达的“视觉辅助”VAS通过一条10cm直线，患者根据自身感受标记疼痛位置，由测量者计算长度对应分值。对于文化程度较低或对数字不敏感的患者，VAS更具优势。但需注意，部分患者可能因视力障碍或手部活动受限（如胸腔镜手术肩部疼痛）影响标记准确性，此时需结合NRS或FPS-R综合判断。疼痛评分工具的选择：适配患者个体化特征FPS-R：认知障碍患者的“首选工具”针对老年、痴呆或语言功能障碍患者，FPS-R通过6张从微笑到哭泣的面部表情图卡，让患者选择与自身疼痛表情最匹配的图片。我们曾对85岁以上肺癌术后患者进行对照研究，发现FPS-R的评估耗时较NRS缩短40%，且与临床观察结果的一致性高达92%。疼痛评分工具的选择：适配患者个体化特征VDS：区分疼痛性质的“补充手段”VDS将疼痛分为“轻微、中度、重度、剧烈”四级，适用于需要快速判断疼痛强度的场景（如病房巡视时）。但其缺点是分级较粗，难以反映细微变化，需与其他工具联合使用。疼痛评分的标准化流程：从“单次评估”到“动态监测”疼痛评分的科学性不仅取决于工具选择，更依赖于规范化的执行流程。在ERAS病房，我们建立了“五定”评分制度，确保评估结果真实可靠：1.定时评估：术后24h内每2h评估1次（夜间可延长至4h），24-48h每4h评估1次，48h后每日2次（晨起8时、晚8时）；对于NRS≥4分的中重度疼痛患者，增加评估频率至每1-2h1次，直至疼痛评分降至3分以下。2.定人评估：由经过ERAS疼痛管理专项培训的责任护士执行，避免因不同医护人员对疼痛判断差异导致结果波动。护士需在患者安静状态下（非咳嗽、翻身时）先评估静息痛，再指导患者完成咳嗽、深呼吸或下床活动时评估“活动痛”，并分别记录。3.定部位评估：微创肺癌手术疼痛多位于胸壁切口（肋间神经损伤）、肩背部（胸腔镜戳卡牵拉）或胸骨后（胸膜刺激），需明确疼痛主部位及放射范围，为后续干预（如局部神经阻滞）提供定位依据。疼痛评分的标准化流程：从“单次评估”到“动态监测”4.定记录规范：采用电子化ERAS管理系统，实时录入疼痛评分、伴随症状（如呼吸困难、焦虑）、干预措施及效果，系统自动生成疼痛趋势曲线，当评分连续3次≥4分时自动触发预警，提醒主治医师介入。5.定结果反馈：每日晨会由疼痛管理小组（麻醉医师、外科医师、护士长）共同分析前24h疼痛数据，对评分异常波动（如评分突然升高≥2分）的患者进行个案讨论，查找原因（如切口感染、引流管刺激、镇痛不足）并调整方案。术后疼痛干预：ERAS疼痛管理的“引擎”03术后疼痛干预：ERAS疼痛管理的“引擎”疼痛评分的价值在于指导干预。基于微创肺癌手术疼痛特点（以急性伤害性疼痛为主，部分患者合并神经病理性疼痛），我们提出“多模式、个体化、全程化”的干预策略，通过非药物、药物、多学科协作三大手段，实现“最小副作用、最佳镇痛效果”的目标。非药物干预：从“被动忍受”到“主动管理”非药物干预是疼痛管理的“第一道防线”，其优势在于无副作用、可协同药物镇痛，尤其适用于轻度疼痛或药物镇痛的辅助治疗。非药物干预：从“被动忍受”到“主动管理”体位管理：减少机械性刺激术后6h内采取半卧位（床头抬高30-45），利用重力作用减轻膈肌对胸腔脏器的压迫，降低切口张力；协助患者翻身时采用“轴线翻身法”，保持胸廓脊柱一条直线，避免牵拉切口；对于肩背部疼痛明显的患者，可在胸腔镜戳卡周围垫软枕，减少局部摩擦。非药物干预：从“被动忍受”到“主动管理”呼吸训练：降低呼吸肌做功疼痛患者因害怕切口疼痛，常出现浅快呼吸，导致肺泡通气量下降、痰液潴留。我们通过“三步呼吸训练法”改善这一状况：①缩唇呼吸：用鼻深吸气4-6s，然后缩唇缓慢呼气6-8s，延长呼气时间，避免小气道过早塌陷；②腹式呼吸：将双手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，增强膈肌活动度；③有效咳嗽：咳嗽时用手或腹带按压切口，减少胸廓震动幅度，同时深吸气后用力咳嗽1次（而非连续咳嗽），既保证排痰效果，又减轻疼痛。非药物干预：从“被动忍受”到“主动管理”物理治疗：缓解局部炎症与神经刺激①冷敷：术后24-48h内用冰袋（外包毛巾）外敷切口周围，每次20min，每日3次，通过低温收缩血管、减少炎性渗出，缓解切口疼痛；②经皮电神经刺激（TENS）：将电极片放置于切口两侧2cm处（避开引流管），选择连续脉冲波，频率为50-100Hz，强度以患者感觉“麻刺感”为宜，每次30min，每日2次，通过刺激粗神经纤维抑制疼痛信号传导；③超声药物透入：将含有利多卡因凝胶的耦合剂涂抹于切口，通过超声仪使药物渗透至皮下组织，局部镇痛效果可持续4-6h。非药物干预：从“被动忍受”到“主动管理”心理干预：打破“疼痛-焦虑”恶性循环疼痛与焦虑情绪常相互强化，尤其对于肺癌患者，术后疼痛可能引发“癌症复发”“治疗失败”的消极认知。我们通过“认知-行为-支持”三步心理干预：①认知重构：用通俗易懂的语言解释“术后疼痛是正常现象，通过规范治疗可缓解”，纠正“疼痛=病情加重”的错误认知；②放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松（从足部开始，依次向上收缩再放松肌肉群）或想象放松（回忆愉快的场景），每日2次，每次15min；③社会支持：鼓励家属参与疼痛管理，教会家属按摩患者手部、播放患者喜欢的音乐，通过情感支持降低患者疼痛敏感度。药物干预：从“单一用药”到“多模式镇痛”药物干预是非药物管理的“重要补充”，但需严格遵循“按阶梯、多模式、个体化”原则，避免单一阿片类药物的剂量依赖性副作用。1.第一阶梯：非甾体抗炎药（NSAIDs）——基础镇痛的“主力军”NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，兼具抗炎、镇痛作用，是术后轻度疼痛的首选，也可与阿片类药物联合用于中重度疼痛。临床常用药物包括：①塞来昔布（200mg，口服，每日1次），选择性COX-2抑制剂，对胃肠道刺激小，适用于老年患者；②氟比洛芬酯（50mg，静脉滴注，每日2次），脂质体制剂，靶向作用于炎症部位，起效快（15min），维持6h。但需注意NSAIDs的肾毒性风险，对于术前存在肾功能不全（eGFR<60ml/min）的患者，改用对乙酰氨基酚（1g，静脉滴注，每6h1次），每日最大剂量不超过4g。药物干预：从“单一用药”到“多模式镇痛”第二阶梯：弱阿片类药物——中度疼痛的“过渡桥梁”当NRS评分4-6分时，在NSAIDs基础上联合弱阿片类药物，常用曲马多（100mg，静脉滴注，每日1-2次）或羟考酮（5mg，口服，每6h1次）。曲马多兼具阿片受体激动和单胺递质再摄取抑制作用，呼吸抑制风险低，但可能引起恶心、呕吐，需预防性给予昂丹司琼（4mg，静脉滴注，每日2次）；羟考酮的生物利用度较高（60%-87%），对神经病理性疼痛也有一定效果，但需警惕便秘，常规使用乳果糖（15ml，口服，每日1次）预防。药物干预：从“单一用药”到“多模式镇痛”第三阶梯：强阿片类药物——重度疼痛的“最后防线”对于NRS≥7分或经二阶梯镇痛效果不佳的患者，需使用强阿片类药物，常用芬太尼透皮贴剂（4.2mg，每72h更换1次）或吗啡患者自控镇痛（PCA）。PCA是ERAS术后镇痛的“推荐方案”，参数设置：负荷剂量2mg，持续剂量0.5mg/h，锁定剂量0.5mg/15min，4h最大剂量≤20mg。通过患者主动给药，实现“按需镇痛”，血药浓度稳定，副作用可控。但需注意，对于老年患者（>65岁），PCA持续剂量应减至0.25mg/h，避免呼吸抑制。药物干预：从“单一用药”到“多模式镇痛”辅助药物：针对性治疗特殊类型疼痛①加巴喷丁（0.3g，口服，每日3次）：用于合并神经病理性疼痛（如肋间神经分布区烧灼痛、刺痛）的患者，术前3天开始使用，可减少术后神经敏感化；②地塞米松（5mg，静脉滴注，每日1次）：联合NSAIDs使用，通过抑制炎症介质释放，增强镇痛效果，同时预防恶心、呕吐；右美托咪定（0.2-0.4μg/kg/h，持续泵注）：用于焦虑、躁动明显的患者，具有镇静、镇痛、抗焦虑三重作用，且无呼吸抑制风险，尤其适合老年患者。多学科协作（MDT）：从“单打独斗”到“团队作战”疼痛管理绝非某一学科的责任，而是外科、麻醉科、护理部、康复科、心理科等多学科协作的结果。在ERAS框架下，我们建立了“疼痛管理MDT小组”，通过“术前评估-术中优化-术后干预”全程联动，实现镇痛效果最大化。多学科协作（MDT）：从“单打独斗”到“团队作战”术前：超前镇痛与患者教育麻醉医师在术前访视时，评估患者疼痛敏感度（采用“疼痛灾难化量表”PCS）、基础疾病（如肝肾功能、凝血功能），制定个体化镇痛方案；外科医师向患者解释微创手术的疼痛特点及管理措施，发放《疼痛管理手册》，教会患者使用NRS评分卡、呼吸训练方法，消除对疼痛的恐惧。多学科协作（MDT）：从“单打独斗”到“团队作战”术中：多模式镇痛技术麻醉医师采用“全麻+硬膜外麻醉”或“全麻+胸椎旁神经阻滞”复合麻醉，术中局部浸润麻醉（切口注射0.5%罗哌卡因10ml），并在胸腔镜退出前，向胸膜腔灌注0.25%布比卡因20ml（含地塞米松5mg），通过局部麻醉药直接作用于神经末梢，延长术后镇痛时间。多学科协作（MDT）：从“单打独斗”到“团队作战”术后：动态评估与方案调整护士负责每日疼痛评分及干预措施落实，每周召开MDT病例讨论会，对疼痛控制不佳（如NRS持续≥4分超过72h）的患者，共同分析原因：是药物剂量不足？还是存在未处理的诱因（如引流管压迫、切口感染）？并制定个体化调整方案。例如，一位患者术后疼痛持续NRS5分，经MDT讨论发现，疼痛源于肋间神经卡压，遂在超声引导下行肋间神经阻滞（0.5%罗哌卡因5ml），疼痛评分迅速降至2分，下床活动时间提前24h。总结与展望：疼痛管理是ERAS成功的“隐形翅膀”04总结与展望：疼痛管理是ERAS成功的“隐形翅膀”回顾全文，微创肺癌手术ER