外科基本技能图谱：烧伤外科剥离课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：烧伤外科剥离课件01PARTONE前言前言站在烧伤科的治疗室里，消毒水的气味混着一丝焦糊味，这是我再熟悉不过的场景。从业十二年，我见过太多被火焰、热液、化学物质“刻”下伤痕的患者——他们有的是厨房意外的家庭主妇，有的是工厂作业的工人，还有被热水烫伤的孩童。烧伤，这个看似“单纯”的创伤，实则是对人体皮肤、皮下组织乃至全身系统的多重打击。而在烧伤治疗中，“剥离”二字始终贯穿全程：既要剥离坏死的组织，也要剥离患者内心的恐惧；既要剥离创面与感染源的接触，也要剥离治疗过程中可能出现的并发症风险。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家分享烧伤外科剥离技术的临床应用，以及围绕这一技术展开的护理全流程。这些内容不是教科书上冰冷的条文，而是无数个日夜与患者共同对抗伤痛的经验沉淀。02PARTONE病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个深夜，急诊刺耳的警笛声打破了病房的宁静。推床被快速推进治疗室时，我看到患者小陈蜷缩着身体，双手紧攥床单，眉头拧成一团，不住地呻吟：“疼……疼得睡不着……”他是一名28岁的机械厂工人，8小时前因操作失误被飞溅的钢水灼伤。查体显示：躯干前侧、双上肢及左侧大腿Ⅱ-Ⅲ度烧伤，总面积约35%TBSA（中国九分法计算）。创面可见大小不等的水疱，部分表皮剥脱，基底红白相间，其中右上臂及腹部约8%面积皮肤呈蜡白色，触之质韧，痛觉消失——这是典型的Ⅲ度烧伤，坏死组织已深达真皮全层甚至皮下组织。患者入院时体温37.9℃，心率112次/分，血压110/70mmHg，呼吸22次/分，意识清楚但烦躁，不断询问：“医生，我这手还能写字吗？以后还能上班吗？”他的母亲蹲在墙角抹眼泪，反复说：“都怪我，没劝他换个轻松的工作……”病例介绍入院后，我们立即启动烧伤急救流程：建立静脉通道补液抗休克（按Parkland公式计算，伤后第一个24小时补液量为35×50×1.5=2625ml，其中胶体525ml，电解质液2100ml），创面覆盖无菌纱布保护，肌注哌替啶50mg镇痛。但最关键的一步，是尽快完成坏死组织的剥离——这不仅能减少感染源，更能为后续植皮创造条件。03PARTONE护理评估护理评估面对小陈这样的患者，护理评估必须“既见树木，又见森林”。生理评估生命体征：入院时HR112次/分（烧伤早期因疼痛、炎症反应会代偿性增快），BP110/70mmHg（未出现休克表现，但需警惕伤后8小时内休克高峰期），R22次/分（需观察是否合并吸入性损伤），T37.9℃（坏死组织吸收热可能，需与感染鉴别）。创面情况：重点评估烧伤深度、面积、部位及渗出。小陈的Ⅲ度创面（蜡白、无痛觉）集中在功能部位（右上臂是上肢活动关键区域），若剥离不彻底，可能影响后期关节活动；Ⅱ度创面（水疱、基底红润）渗出较多，需及时清理以避免细菌滋生。疼痛评估：采用NRS数字评分法，小陈主诉疼痛7分（10分为剧痛），属于中重度疼痛，需动态观察镇痛效果。心理社会评估小陈是家中独子，父母务农，他是主要经济支柱。入院时反复询问“能否恢复工作能力”，显示出强烈的生存焦虑；母亲的自责与无助，则提示家庭支持系统存在潜在压力。此外，青年男性对外观的在意（如双上肢瘢痕可能影响社交）也是心理评估的重点。其他系统评估烧伤是全身性损伤，需关注：泌尿系统：监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h，小陈体重65kg，尿量应≥32.5ml/h），警惕急性肾损伤；消化系统：观察有无腹胀、呕血（烧伤应激可能诱发应激性溃疡）；呼吸系统：小陈工作环境有烟雾，虽无面颈部烧伤，但需听诊双肺呼吸音，警惕迟发性吸入性损伤。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估，我们明确了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与烧伤创面刺激、炎症反应有关依据：NRS评分7分，患者烦躁、呻吟，影响休息。体液不足：与创面渗出、体液丢失过多有关在右侧编辑区输入内容依据：烧伤后大量血浆样液体渗出，入院时HR增快（代偿期表现）。依据：Ⅲ度烧伤创面无上皮覆盖，坏死组织是细菌培养基；Ⅱ度创面水疱破裂后暴露真皮层，易感染。3.有感染的危险：与皮肤完整性受损、坏死组织存在有关焦虑：与担心预后、经济负担有关在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问预后，家属情绪低落。依据：右上臂及腹部为活动频繁区域，深度烧伤后胶原代谢异常可能导致瘢痕挛缩。5.潜在并发症：瘢痕增生、关节挛缩（与功能部位深度烧伤有关）05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，分短期（1周内）与长期（出院前）制定，措施则要具体、可操作。短期目标（1周内）目标1：患者疼痛NRS评分≤4分，能安静入睡。措施：药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mgq6h肌注，联合口服塞来昔布200mgbid（注意观察呼吸抑制、胃肠道反应）；非药物镇痛：创面换药前30分钟播放轻音乐（小陈喜欢的摇滚改编版），指导其用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解紧张；环境干预：保持病房温度28-30℃（适宜烧伤患者的温湿度），减少不必要的翻动刺激。目标2：患者尿量维持≥32.5ml/h，HR≤100次/分，BP平稳。措施：短期目标（1周内）严格记录24小时出入量，每小时统计尿量（使用带刻度的集尿袋）；按计划补液：伤后第一个24小时前8小时输入总量的1/2（1312.5ml），后16小时输入剩余1/2（1312.5ml），根据尿量调整滴速（如尿量＜30ml/h，加快补液）；监测中心静脉压（CVP）：若CVP＜5cmH₂O提示血容量不足，需加快补液；CVP＞12cmH₂O则警惕心衰。长期目标（出院前）目标3：创面无感染迹象（体温≤38.5℃，创面无脓性渗出，血常规WBC≤12×10⁹/L）。措施：坏死组织剥离：在伤后3-5天（水肿消退期），配合医生行“蚕食+手术”剥离。对界限清楚的Ⅲ度焦痂，用手术剪沿焦痂边缘缓慢剥离（我至今记得第一次协助剥离时，手微微发抖，但带教老师说：“动作要像剥橘子皮，既要彻底，又不能伤到正常组织”）；对Ⅱ度创面的腐皮，用无菌镊轻轻提起，以剪刀沿基底平剪，保留有活力的表皮。创面处理：剥离后用0.5%碘伏消毒，浅Ⅱ度创面予生物敷料（如猪皮敷料）覆盖，促进上皮爬行；深Ⅱ-Ⅲ度创面待肉芽新鲜后（约10-14天）行自体皮移植。无菌操作：换药时严格遵循“一人一巾一带”，器械使用后立即高压灭菌，避免交叉感染。长期目标（出院前）目标4：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗。措施：认知干预：用图片向小陈解释“剥离坏死组织是为了让新生皮肤更好生长”，展示类似病例的恢复过程（如一位工人叔叔术后3个月重返岗位的照片）；家庭支持：与家属沟通，建议母亲多和小陈聊童年趣事（“你小时候爬树摔破腿，哭了半小时就又去玩了，现在这点困难算什么？”），减轻其自责；经济支持：联系医院社工，协助申请大病救助，缓解家庭压力。目标5：预防关节挛缩，功能部位活动度保留≥80%。措施：体位管理：右上臂保持外展30（用枕头垫高），避免长期内收导致挛缩；长期目标（出院前）早期康复：伤后48小时（生命体征平稳后）开始被动活动（由护士辅助做肩关节外展、肘关节屈伸），每日3次，每次5-10分钟；支具应用：待创面愈合后（约3周），定制上肢弹性支具，白天佩戴6小时，夜间持续佩戴（需观察皮肤有无压红）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤治疗中，“剥离”不仅是技术操作，更是与并发症的“拉锯战”。我们重点关注以下并发症：创面感染观察：若体温＞38.5℃且持续上升，创面渗出物由清亮变浑浊、有异味，基底由红润变苍白或暗黑，血常规WBC＞15×10⁹/L，提示感染可能。护理：立即取创面分泌物做细菌培养+药敏，加强换药（由每日1次改为每日2次），必要时用含银敷料（如磺胺嘧啶银霜）抑制细菌生长；若合并脓毒症（血压下降、意识改变），配合医生行抗休克、广谱抗生素治疗。应激性溃疡观察：患者诉上腹痛、腹胀，或呕吐物呈咖啡样，大便潜血阳性。护理：遵医嘱予奥美拉唑40mg静推bid，监测胃液pH值（维持≥4）；暂禁食，待症状缓解后予米汤、藕粉等流质饮食，少量多餐。瘢痕增生观察：创面愈合后2-3周，局部出现充血、隆起，触之质硬，患者诉瘙痒、灼痛。护理：加压治疗：使用弹性压力衣（压力维持25-30mmHg），持续佩戴（除洗澡外23小时/天），坚持6-12个月；药物干预：局部注射曲安奈德（每月1次），或涂抹硅酮凝胶（抑制胶原增生）；物理治疗：红外线照射（促进血液循环），超声波治疗（软化瘢痕）。小陈在治疗第10天，右上臂创面出现轻微红肿，渗出增多。我们立即取标本培养，结果提示金黄色葡萄球菌感染，遂调整抗生素为万古霉素，并加强换药。3天后，创面渗出减少，体温回落至37.5℃，感染得到控制。07PARTONE健康教育健康教育出院前1周，我们为小陈制定了个性化健康教育方案，重点围绕“防瘢痕、促功能、保健康”。创面护理若出现水疱、破溃，立即返院处理（不要自行涂牙膏、酱油等偏方）。外出时遮盖暴露部位（如戴防晒袖套），避免紫外线刺激导致色素沉着；新生皮肤薄嫩，避免摩擦、抓挠（剪短指甲，瘙痒时用指腹轻拍，勿用热水烫洗）；CBA功能锻炼每日做“爬墙运动”（面对墙，手指沿墙面缓慢上移，至疼痛耐受为止），每次10分钟，每日3次；用握力球练习手部力量（从5kg开始，逐渐增加至10kg）；避免长时间下垂上肢（如打牌、玩手机），防止肿胀。020103心理调适加入“烧伤康复者互助群”，分享经验（群里有位姐姐术后学了插画，现在开了工作室，她的故事让小陈很受鼓舞）；家属多给予肯定（“今天你自己端碗吃饭了，比昨天进步！”），避免过度保护（如不让他自己穿衣）。复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查（重点评估瘢痕增生程度、关节活动度）；若出现瘢痕挛缩（如肘关节不能完全伸直），及时行瘢痕松解术。出院那天，小陈站在病房门口，手臂上还带着压力套，却笑着说：“护士姐，等我能完全伸直胳膊，请你们吃我妈包的饺子。”他母亲抹着眼泪点头，我知道，这场与烧伤的“剥离战”，我们终于打赢了关键一仗。08PARTONE总结总结从剥离坏死组织到剥离心理阴影