急危重症团队中的ECMO上机与撤机协作流程

202X急危重症团队中的ECMO上机与撤机协作流程演讲人2026-01-08XXXX有限公司202X引言：ECMO技术对急危重症团队协作的必然要求01ECMO上机协作流程：从“决策”到“运转”的系统工程02ECMO撤机协作流程：从“替代”到“自主”的精准过渡03目录急危重症团队中的ECMO上机与撤机协作流程XXXX有限公司202001PART.引言：ECMO技术对急危重症团队协作的必然要求引言：ECMO技术对急危重症团队协作的必然要求作为急危重症领域的“终极生命支持手段”，体外膜肺氧合（ECMO）通过体外循环系统替代或部分替代患者的心肺功能，为难治性心源性休克、严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等患者赢得救治窗口。然而，ECMO并非简单的“机器插管”，而是涉及多学科、多环节、动态调整的复杂系统工程。从上机时机的抉择到参数的精细调控，从并发症的实时处理到撤机时机的精准把握，每一个环节都依赖于团队的无缝协作——正如我在某次三床暴发性心肌炎患者的抢救中所感悟：“ECMO的成功，从来不是一个人的‘独角戏’，而是医生、护士、灌注师、呼吸治疗师甚至后勤保障人员共同谱写的‘生命交响曲’”。本文将从急危重症团队的视角，系统梳理ECMO上机与撤机的全流程协作要点，强调“以患者为中心”的多学科协作理念，旨在为临床实践提供兼具理论深度与实践指导意义的框架。XXXX有限公司202002PART.ECMO上机协作流程：从“决策”到“运转”的系统工程ECMO上机协作流程：从“决策”到“运转”的系统工程上机是ECMO治疗的“第一关”，其协作效率与质量直接决定后续治疗效果。这一阶段需涵盖团队启动、患者评估、设备准备、血管通路建立及参数调试等关键环节，各环节需形成“信息共享-职责明确-动态反馈”的闭环协作。1上机前准备：多学科团队的“战前协同”上机前的准备工作如同战役前的“侦察与布阵”，需以ECMO组长（通常由资深重症医学科或心脏外科医生担任）为核心，统筹各学科成员完成以下任务：1上机前准备：多学科团队的“战前协同”1.1团队角色与职责明确化1-ECMO组长：负责最终决策（包括上机指征、模式选择、血管通路方案），制定整体治疗策略，并在紧急情况下指挥抢救。2-灌注师：检查ECMO设备（主机、膜肺、管路、泵头）完整性，预充液配置与排气，预设初始参数（转速、流量），术中实时监测设备参数（如跨膜压、泵前压）并预警并发症。3-重症医生：评估患者病情（血流动力学、氧合、凝血功能），调整原发病治疗（如升压药剂量、呼吸机参数），协调床位与转运路径。4-护士：建立静脉通路、备血（尤其是悬浮红细胞、血浆、血小板），协助抗凝（如肝素盐水预充管路），准备抢救药品（鱼精蛋白、肾上腺素等），并负责患者转运中的生命体征监护。1上机前准备：多学科团队的“战前协同”1.1团队角色与职责明确化-呼吸治疗师：评估患者呼吸力学（顺应性、PEEP水平），调整呼吸机参数为“肺保护性策略”（如潮气量6ml/kg、平台压≤30cmH₂O），避免肺泡过度膨胀影响后续氧合效果。-超声医生：实时评估心脏功能（如射血分数EF、左室舒张末期内径LVEDD）、血管解剖（如股静脉/颈内静脉直径、有无血栓），指导血管通路穿刺定位。协作要点：上机前10分钟召开“简短碰头会”，由ECMO组长同步患者病情（如“患者，男，35岁，暴发性心肌炎，心源性休克，MAP45mmHg，多巴胺剂量20μg/kg/min仍无法维持”），灌注师报告设备状态（“膜肺氧合面积1.5m²，预充液已排气”），超声医生确认穿刺路径（“双侧股静脉直径＞8mm，无血栓”），确保所有成员对“作战目标”达成共识。1上机前准备：多学科团队的“战前协同”1.2患者评估：上机指征与禁忌症的“多学科共识”ECMO上机需严格把握“指征-禁忌症平衡点”，避免“过度支持”或“延误时机”。团队需结合患者病因、病情严重程度及预后综合判断：-VA-ECMO（静脉-动脉ECMO）指征：①心源性休克（如心肌炎、心肌梗死后心源性休克，收缩压＜90mmHg，多巴胺/去甲肾上腺素＞15μg/kg/min）；②心脏骤停（ROSC后难治性血流动力学不稳定）；③肺移植/心脏术后的急性心力衰竭。-VV-ECMO（静脉-静脉ECMO）指征：①严重ARDS（PaO₂/FiO₂＜80mmHg，且肺复张后仍无改善）；②难治性低氧血症（如H1N1肺炎、COVID-19相关ARDS）；③呼吸机依赖（＞14天，脱机失败）。1上机前准备：多学科团队的“战前协同”1.2患者评估：上机指征与禁忌症的“多学科共识”-相对禁忌症：①不可逆的多器官功能衰竭（如肝肾功能持续恶化，肌酐＞442μmol/L，胆红素＞342μmol/L）；②严重颅内出血（尤其抗凝状态下）；③预期寿命＜3个月的晚期疾病（如恶性肿瘤终末期）。协作要点：当患者符合“边缘指征”（如PaO₂/FiO₂在100-150mmHg之间，但呼吸频率＞35次/分、酸中毒进行性加重），需由ECMO组长组织“多学科会诊”（MDT），结合患者年龄、基础疾病（如是否有糖尿病、免疫抑制状态）及家属意愿，动态评估“潜在获益与风险”，避免“一刀切”决策。1上机前准备：多学科团队的“战前协同”1.3设备与耗材准备：“零误差”的物资保障ECMO设备与耗材的完备性是上机顺利的前提，需由灌注师与护士共同完成“双人核对”：-主机与管路：根据患者体重选择管路型号（成人通常为1/4英寸或3/8英寸管路），检查管路有无破损、接口是否匹配（如膜肺与管路的“鲁尔锁”是否卡紧），预充液按“晶体液-胶体液-血液”顺序配置（先加入1000ml生理盐水+500ml低分子右旋糖酐，预充排气后根据血红蛋白浓度添加悬浮红细胞，维持Hct＞25%）。-抗凝管理：预充液中加入肝素（100U/kg），激活凝血时间（ACT）目标维持在180-220秒（普通肝素）或抗Xa因子活性0.3-0.5IU/ml（枸橼酸抗凝）。若患者存在肝素诱导的血小板减少症（HIT），需准备阿加曲班等替代抗凝药物。1上机前准备：多学科团队的“战前协同”1.3设备与耗材准备：“零误差”的物资保障-应急设备：备用电源（防止断电）、离心泵（滚轴泵故障时替换）、穿刺包（Seldinger技术套件、扩张器、导管）、除颤仪（处理恶性心律失常）。个人经验：曾遇一例上机时突发“管路内血栓”事件，后追溯原因为预充液未充分混匀导致肝素浓度不均。此后，我们规定“预充液配置后需震荡3分钟，并由灌注师与护士共同ACT检测”，再未发生类似并发症——细节的把控，正是团队协作的价值所在。2上机中实施：技术精准与团队默契的“实战考验”上机操作需遵循“稳、准、快”原则，由ECMO组长指挥，各成员分工配合，重点保障“血管通路建立”与“ECMO启动”两个核心环节的安全。2上机中实施：技术精准与团队默契的“实战考验”2.1血管通路建立：解剖定位与并发症预防的“精细操作”血管通路是ECMO的“生命线”，其选择需根据ECMO模式、患者解剖及原发病综合决定：-VA-ECMO通路：首选“股静脉-股动脉”（经皮穿刺），适用于需要呼吸与循环支持的患者；若患者存在股动脉狭窄（如外周血管疾病），可选用“颈内静脉-股动脉”（提供更稳定的循环支持）。-VV-ECMO通路：采用“双腔导管”（如Quattro导管）经股静脉或颈内静脉置入，同时引流与氧合静脉血，避免动脉损伤。操作协作流程：2上机中实施：技术精准与团队默契的“实战考验”2.1血管通路建立：解剖定位与并发症预防的“精细操作”1.超声定位：由超声医生实时引导，标记穿刺点（股静脉穿刺点位于腹股沟韧带下方2cm、股动脉内侧1cm，颈内静脉穿刺点位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角处），2%利多卡因局部浸润麻醉。2.穿刺置管：医生采用Seldinger技术穿刺静脉，见回血后置入导丝，透视确认导丝位于下腔静脉（股静脉）或上腔静脉（颈内静脉），随后沿导丝置入扩张器，将导管（VA-ECMO的引流管16-21Fr，回输管14-19Fr）送入目标位置（导管尖端需位于右心房中上水平）。3.固定与连接：护士协助用缝线固定导管，避免移位；灌注师将导管与ECMO管路连接，再次确认“引流管-膜肺-回输管”连接顺序（VA-ECMO需注意回输管方向，避2上机中实施：技术精准与团队默契的“实战考验”2.1血管通路建立：解剖定位与并发症预防的“精细操作”免血液逆流）。并发症预防：-出血：穿刺点压迫10-15分钟，加压包扎，监测血红蛋白（每2小时1次，Hb下降＞20g/L提示活动性出血）；-血栓：置管后立即行下肢血管超声（排除深静脉血栓），保持ACT达标，避免导管扭曲；-气胸：颈内静脉穿刺后听诊呼吸音，必要时行胸部X线确认。2上机中实施：技术精准与团队默契的“实战考验”2.2ECMO启动与参数调试：“个体化”的初始支持方案ECMO启动后，需根据患者病情动态调整参数，实现“生理替代”而非“过度干扰”：-流量调节：VA-ECMO初始流量为cardiacoutput(CO)的50%-70%（成人约3-5L/min），避免过高流量导致左室膨胀（需监测左房压或经食道超声，若左室扩大，可置入左心引流管减压）；VV-ECMO初始流量为80-100ml/kg/min（成人约4-6L/min），以保证氧合指数（PaO₂/FiO₂）＞150mmHg。-气流量与FiO₂：VV-ECMO气流量设置为血流量的1-2倍（如流量4L/min，气流量4-8L/min），FiO₂初始设为100%，根据动脉血气结果逐渐下调至40%-60%；VA-ECMO无需额外气流量，依赖膜肺氧合功能。2上机中实施：技术精准与团队默契的“实战考验”2.2ECMO启动与参数调试：“个体化”的初始支持方案-转速调整：滚轴泵转速通常为2400-3000rpm，需根据流量与跨膜压（TMP）调整（TMP＞50mmH提示膜肺血栓风险，需提高转速或更换膜肺）。团队配合：启动后10分钟内，ECMO组长指挥护士记录“初始参数表”（流量、转速、MAP、CVP、SaO₂），呼吸治疗师调整呼吸机参数（PEEP降至5-10cmH₂O，FiO₂降至30%-40%，避免“呼吸机相关肺损伤”），灌注师监测TMP与泵前压（泵前压＞-30mmH提示管路扭曲或血栓形成），确保各系统协同工作。3上机后监护：动态评估与多学科协作的“持续作战”上机并非终点，而是“长期战斗”的开始。此阶段需建立“每小时-每日-每周”的多层级监护体系，通过数据共享与病情讨论，及时调整治疗方案。2.3.1多参数监测：从“数据异常”到“病情预警”的快速响应-血流动力学监测：持续有创动脉压（MAP目标65-80mmHg）、中心静脉压（CVP目标4-12cmH₂O），每4小时监测心排量（如热稀释法），维持心脏指数（CI）＞2.5L/min/m²。-氧合与呼吸功能：每2小时查动脉血气（ABG），维持PaO₂60-100mmHg、PaCO₂35-45mmHg；每日监测胸部X线，评估肺水肿、气胸等并发症。3上机后监护：动态评估与多学科协作的“持续作战”-凝血与器官功能：每4小时监测ACT（普通肝素）或抗Xa因子（枸橼酸），维持ACT在180-220秒；每日监测血常规、肝肾功能、乳酸（乳酸＜2mmol/L提示组织灌注改善）。-ECMO设备参数：每小时记录TMP（＜50mmH）、泵前压（＞-30mmH）、膜肺氧合效率（氧合指数＞300ml/min/m²提示膜肺功能良好）。协作案例：曾有一例VV-ECMO患者，夜间护士发现“TMP从30mmH升至60mmH”，立即通知灌注师，排查后发现“管路内肝素沉积”，经更换管路并调整肝素剂量后TMP恢复正常——这体现了“护士敏锐观察-灌注师专业判断-医生决策”的高效协作链。3上机后监护：动态评估与多学科协作的“持续作战”3.2原发病治疗：“病因控制”是ECMO撤机的根本ECMO仅能“替代功能”，无法“治愈疾病”，团队需针对原发病制定个体化治疗方案：-心源性休克：若为心肌炎，给予甲基强的松龙冲击（500mg/d×3天）及免疫球蛋白（2g/kg）；若为心肌梗死，待血流动力学稳定后行冠脉造影+PCI术。-ARDS：采用“肺休息策略”（PEEP10-15cmH₂O，潮气量6ml/kg），俯卧位通气（每日≥12小时，改善背侧肺灌注），避免呼吸机相关肺损伤（VILI）。-感染：每日留取痰液、血液标本行病原学检测，根据药敏结果调整抗生素（避免肾毒性药物，如氨基糖苷类，必要时CRRT清除）。3上机后监护：动态评估与多学科协作的“持续作战”3.3团队沟通机制：“信息同步”避免治疗偏差建立“三级沟通制度”：-小时级：护士每小时记录ECMO参数与生命体征，上传至“重症监护信息系统”，供医生随时查阅；-日级：每日晨会（08:00）由ECMO组长主持，汇报24小时病情变化（如“患者乳酸从3.2mmol/L降至1.8mmol/L，但血小板降至60×10⁹/L，需调整抗凝方案”），多学科讨论治疗调整；-周级：每周召开MDT会议，评估ECMO支持效果（如“氧合指数改善至200mmHg，可尝试降低VV-ECMO流量”），与家属沟通病情进展。XXXX有限公司202003PART.ECMO撤机协作流程：从“替代”到“自主”的精准过渡ECMO撤机协作流程：从“替代”到“自主”的精准过渡撤机是ECMO治疗的“最后一关”，其核心是判断患者“心肺功能恢复”与“ECMO依赖解除”的平衡点。这一阶段需涵盖撤机评估、停机试验、拔管处理及撤机后管理，同样依赖多学科团队的精准协作。1撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断撤机评估需避免“经验主义”，以客观数据为依据，结合“静态指标”与“动态试验”综合判断。1撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断1.1静态指标：心肺功能恢复的“基础门槛”-心功能指标（VA-ECMO）：超声显示EF＞40%，左室射血速度（LVSV）＞40ml/s，左室流出道速度时间积分（LVOT-VTI）＞15cm；MAP＞65mmHg且多巴胺/去甲肾上腺素剂量＜5μg/kg/min。-肺功能指标（VV-ECMO）：PaO₂/FiO₂＞200mmHg，呼吸频率＜25次/分，PEEP≤10cmH₂O，潮气量＞5ml/kg（自主呼吸试验达标）。-器官灌注指标：乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h，血小板＞100×10⁹/L（无活动性出血），胆红素＜34μmol/L（肝功能恢复）。1撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断1.2动态试验：ECMO依赖程度的“终极考验”-降低流量试验（VA-ECMO）：将ECMO流量降至1L/min，维持30分钟，观察MAP、心率、乳酸变化：若MAP下降＞20mmHg、乳酸上升＞0.5mmol/L或出现新发心律失常，提示“ECMO依赖”，需继续支持；若指标稳定，可尝试停机。-自主呼吸试验（VV-ECMO）：将ECMO流量降至0.5L/min，同时将呼吸机支持调整为“压力支持（PSV）8cmH₂O+PEEP5cmH₂O”，维持2小时：若呼吸频率＞35次/分、PaCO₂＞60mmHg或pH＜7.25，提示“呼吸肌疲劳”，需继续支持；若耐受良好，可停机。1撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断1.2动态试验：ECMO依赖程度的“终极考验”协作要点：动态试验需由ECMO组长全程指挥，护士记录试验期间生命体征，灌注师监测ECMO参数，医生实时分析数据——曾遇一例患者“降低流量试验30分钟时MAP骤降”，超声提示“左室流出道梗阻”，立即恢复ECMO流量并给予β受体阻滞剂（美托洛尔），避免了心脏骤停——团队的即时反应，是挽救患者的关键。1撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断1.3撤机风险预测工具：“量化评估”避免盲目撤机在右侧编辑区输入内容引入ELSO（ExtracorporealLifeSupportOrganization）撤机风险评分系统，包括以下指标：01在右侧编辑区输入内容-心功能：EF＞30%（2分）、左室舒张末期内径＜55mm（2分）；02在右侧编辑区输入内容-呼吸功能：PaO₂/FiO₂＞150mmHg（2分）、静态顺应性＞50ml/cmH₂O（2分）；03在右侧编辑区输入内容-器官功能：乳酸＜2mmol/L（2分）、肌酐＜176.8μmol/L（2分）。04在右侧编辑区输入内容评分≥10分提示“撤机成功率高”，＜6分需谨慎评估，必要时延长ECMO支持时间。05撤机操作需分步骤完成，重点预防“血流动力学波动”与“出血并发症”。3.2撤机中实施：“停机-拔管-止血”的无缝衔接061撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断2.1停机准备：“生理稳态”的最后确认-抗凝调整：停机前1小时停用肝素，给予鱼精蛋白拮抗（1mg鱼精素中和100U肝素），使ACT恢复至正常值（80-120秒）。-药品与设备准备：备好升压药（去甲肾上腺素、肾上腺素）、抗心律失常药（胺碘酮）、除颤仪及气管插管（停机后可能出现呼吸衰竭或心脏骤停）。-患者沟通：若患者意识清醒，需解释停机过程（“我们会慢慢减少机器支持，您可能会感到有些心慌，这是正常现象”），减轻焦虑。1撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断2.2停机流程：“缓慢撤机”避免循环崩溃-VA-ECMO停机：逐步降低ECMO流量（每10分钟降0.5L/min），观察MAP、心率变化：当流量降至0.5L/min且MAP稳定＞65mmHg时，夹闭动静脉管路，观察10分钟（确认无出血、血栓形成后，停止ECMO主机）。-VV-ECMO停机：逐步降低流量至0.2L/min，同时将呼吸机FiO₂上调至100%，维持10分钟（确认PaO₂＞60mmHg、PaCO₂＜50mmHg后，停机）。1撤机前评估：“多维度指标”下的撤机窗口期判断2.3拔管处理：“局部压迫-系统监护”的止血策略-拔管步骤：消毒穿刺点，拆除缝线，缓慢拔出导管（避免暴力牵拉导致血管撕裂），立即用纱布按压穿刺点15-20分钟（股动脉穿刺点需加压包扎并制动下肢24小时）。-并发症处理：若出现“活动性出血”，需立即缝合止血；若出现“假性动脉瘤”，超声引导下压迫或行血管修补术；若出现“远端肢体缺血”（足背动脉搏动减弱），需取出血栓或重建血管通路。团队配合：拔管时需分工明确：医生负责拔管与止血，护士负责监测血压与心率，灌注师负责撤除ECMO设备——曾有一例“股动脉穿刺点拔管后出血”，护士立即通知医生，医生迅速缝合止血，同时护士输入悬浮红细胞，患者血压从50/30mmHg回升至85/55mmHg，成功脱离危险——这种“分工明确、反应迅速”的配合，是撤机安全的保障。3撤机后管理：“功能恢复”与“并发症预防”的长程协作撤机后患者仍处于“高危状态”，需继续监护心肺功能、预防ECMO相关并发症，并启动康复治疗。3撤机后管理：“功能恢复”与“并发症预防”的长程协作3.1循环与呼吸支持：“阶梯式”撤离辅助治疗-循环支持：根据MAP调整升压药剂量（多巴胺/去甲肾上腺素从高剂量逐渐减量，每2小时减1μg/kg/min），维持MAP＞65mmHg；若出现“心功能不全”（EF＜30%），给予正性肌力药（多巴酚丁胺）或血管扩张剂（硝酸甘油）。-呼吸支持：逐步降低呼吸机参数（PEEP从10cmH₂O降至5cmH₂O，FiO₂从60%降至40%），每日评估自主呼吸试验（SBT），达标后拔除气管插管（改用无创通气）。3撤机后管理：“功能恢复”与“并发症预防”的长程协作3.2并发症预防：“针对性”的干预措施010203-出血：监测穿刺点、牙龈