急性肺栓塞溶栓禁忌路径替代治疗变异

急性肺栓塞溶栓禁忌路径替代治疗变异演讲人01急性肺栓塞溶栓禁忌路径替代治疗变异02引言：急性肺栓塞治疗的临床困境与替代治疗的必要性引言：急性肺栓塞治疗的临床困境与替代治疗的必要性急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）作为常见的急危重症，其病理生理特征为血栓堵塞肺动脉系统，导致肺循环阻力骤增、右心室负荷加重及低氧血症，严重时可引发循环衰竭甚至猝死。流行病学数据显示，全球APE年发病率约为39-115/10万，院内死亡率达8%-15%，其中高危（伴持续性低血压或休克）及中高危（伴右心功能不全及心肌损伤）患者若未及时干预，死亡率可显著升高[1]。在APE的救治体系中，静脉溶栓治疗是恢复肺血流灌注、改善血流动力学状态的核心手段，尤其适用于发病2周内的高危APE患者[2]。然而，临床实践中约有40%-50%的APE患者因存在溶栓禁忌证（如绝对禁忌：近3个月内的颅内出血、活动性出血、近期大手术等；相对禁忌：控制不佳的高血压、慢性肾功能不全、高龄等）无法接受溶栓治疗[3]。这类患者若仅采用传统抗凝治疗，其30天死亡率可高达15%-20%，远高于溶栓治疗后的3%-5%[4]。引言：急性肺栓塞治疗的临床困境与替代治疗的必要性面对这一“溶栓不行、抗凝不足”的临床困境，探索溶栓禁忌患者的替代治疗路径成为近年来的研究热点与临床实践重点。替代治疗并非单一策略，而是基于患者个体特征（如血栓负荷、血流动力学状态、合并症等）的多模式、动态化治疗组合，其核心在于通过“个体化评估-多路径整合-疗效动态监测”的全程管理，实现“挽救生命、减少并发症、改善远期预后”的目标。本文将从病理生理基础、溶栓禁忌的临床分类、替代治疗路径的现有方案及变异策略、决策影响因素及疗效管理等方面，系统阐述急性肺栓塞溶栓禁忌路径替代治疗的实践与思考，以期为临床医师提供参考。03急性肺栓塞的病理生理与标准治疗概述1急性肺栓塞的病理生理特征APE的病理生理改变核心在于“机械阻塞+神经体液激活”双重作用。机械阻塞方面，血栓堵塞肺动脉及分支后，导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高，右心室后负荷骤增；长期右心室负荷过重可引发右心室扩张、功能不全，甚至进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）[5]。神经体液激活方面，肺动脉栓塞后，肺泡低通气及通气/血流比例失调导致低氧血症，刺激交经神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，进一步加重肺血管收缩及水钠潴留，形成恶性循环[6]。血流动力学状态是APE分层救治的关键：高危患者（持续性低血压或休克）因右心室功能失代偿，心输出量显著下降，需立即再灌注治疗（溶栓或取栓）；中高危患者（右心功能不全+心肌损伤）虽血压尚稳定，但存在进展为高危的风险，需积极评估再灌注治疗获益[7]。2标准治疗：溶栓治疗的地位与局限性静脉溶栓通过激活纤溶系统，溶解肺动脉内新鲜血栓，快速恢复肺血流，是高危APE患者的一线再灌注手段。研究显示，溶栓治疗可使高危APE患者的30天死亡率降低50%以上[8]。然而，溶栓治疗的严格禁忌证限制了其临床应用：绝对禁忌证包括近3个月内的颅内出血、活动性出血（如消化道出血）、近期大手术（尤其是神经外科、眼科手术）、严重未控制高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）等；相对禁忌证包括慢性肾功能不全（eGFR<30ml/min）、高龄（>75岁）、妊娠、既往出血性疾病等[9]。值得注意的是，部分“相对禁忌”患者在临床中可能转化为“绝对禁忌”，例如高龄患者合并肾功能不全时，溶栓后出血风险可显著增加。此外，溶栓治疗的“时间窗”限制（发病14天内）也使其对病程较长或慢性血栓栓塞性APE患者无效[10]。因此，对于溶栓禁忌患者，探索安全有效的替代治疗路径成为必然选择。04溶栓禁忌的常见原因与临床风险分层1溶栓禁忌的临床分类及发生率根据《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2021）》[11]，溶栓禁忌可分为绝对禁忌与相对禁忌，具体分类及临床发生率见表1。表1急性肺栓塞溶栓禁忌分类及发生率1溶栓禁忌的临床分类及发生率|分类|具体原因|临床发生率||------------|--------------------------------------------------------------------------|------------||绝对禁忌|近3个月内的颅内出血或颅内肿瘤；活动性出血（如消化道出血、泌尿系出血）；近期大手术（<3周）、严重创伤（<3周）；未能控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）；怀疑主动脉夹层|15%-20%||相对禁忌|慢性肾功能不全（eGFR<30ml/min）；高龄（>75岁）；妊娠；既往出血性疾病史；长期抗凝治疗（如华法林、DOACs）；血小板<100×10⁹/L；感染性心内膜炎|25%-35%|1溶栓禁忌的临床分类及发生率|分类|具体原因|临床发生率|临床中，约30%-40%的APE患者同时存在1-2项相对禁忌，而绝对禁忌多见于老年、合并多基础疾病的患者。例如，我科曾收治一名82岁男性患者，因“股骨颈置换术后第5天突发呼吸困难、血氧饱和度降至85%”，CTPA提示主肺动脉及双侧分支大面积血栓，但术后活动性出血风险极高（绝对禁忌），同时合并慢性肾功能不全（eGFR25ml/min）及高血压（160/95mmHg，药物未控制），属溶栓禁忌高危人群。2溶栓禁忌患者的风险分层与预后溶栓禁忌患者的预后与血流动力学状态、右心功能及心肌损伤程度密切相关。尽管无法溶栓，但高危（伴休克）患者的死亡率仍高达30%-50%，中高危（伴右心功能不全+心肌损伤）患者死亡率为10%-15%，而低危（无右心功能不全及心肌损伤）患者死亡率可控制在5%以内[12]。因此，对溶栓禁忌患者需进行精细化的风险分层：-高危溶栓禁忌：伴持续性低血压（收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg并持续15分钟以上）、乳酸≥2mmol/L、心脏指数<2.5L/min/㎡，需立即启动替代再灌注治疗；-中高危溶栓禁忌：存在右心功能不全（RV/LV比值>1.0、右心室室壁运动减弱）及心肌损伤（肌钙蛋白I>0.4ng/ml或肌钙蛋白T>0.1ng/ml），但血流动力学稳定，需密切监测并评估早期介入治疗；2溶栓禁忌患者的风险分层与预后-低危溶栓禁忌：无右心功能不全及心肌损伤，单纯抗凝治疗即可获得良好预后[13]。准确的风险分层是制定替代治疗策略的前提，直接影响患者的生存率及并发症发生率。05溶栓禁忌的替代治疗路径：现有方案与变异策略1抗凝治疗的优化：从“常规剂量”到“个体化精准”抗凝是所有APE患者的基础治疗，其通过抑制血栓形成及扩展，为机体自身纤溶系统争取时间。对于溶栓禁忌患者，抗凝的优化策略是替代治疗的“基石”，需根据患者年龄、肾功能、出血风险等因素选择药物及剂量。1抗凝治疗的优化：从“常规剂量”到“个体化精准”1.1抗凝药物的选择（1）普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）：适用于肾功能不全、妊娠、需紧急抗凝或拟行介入治疗的患者。其优势为半衰期短（1-2小时）、可随时调整剂量，需根据活化部分凝血活酶时间（APTT）维持于正常值的1.5-2.5倍（抗-Xa活性0.3-0.7IU/ml）[14]。对于高龄（>75岁）或肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者，UFH的出血风险相对较低，但需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），发生率约为1%-5%。（2）低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）：如那屈肝素、依诺肝素，具有生物利用度高、出血风险低、无需常规监测等优势，是多数非妊娠、肾功能正常患者的首选。然而，对于eGFR<30ml/min的患者，LMWH需减量（如依诺肝素4000IU/24h皮下注射）或更换为UFH，因其蓄积可增加出血风险[15]。1抗凝治疗的优化：从“常规剂量”到“个体化精准”1.1抗凝药物的选择（3）新型口服抗凝药（DirectOralAnticoagulants,DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，通过直接抑制Xa因子或IIa因子发挥作用，无需常规监测，且固定剂量服用便捷。对于非瓣膜病性APE患者，DOACs的疗效与华法林相当，但大出血风险降低30%-50%[16]。然而，DOACs在肾功能不全患者中需调整剂量：利伐沙班（eGFR15-50ml/min时减量至15mgqd）、阿哌沙班（eGFR15-29ml/min时2.5mgbid）、依度沙班（eGFR15-50ml/min时30mgqd）[17]。对于eGFR<15ml/min或透析患者，DOACs缺乏足够证据，推荐UFH或LMWH。1抗凝治疗的优化：从“常规剂量”到“个体化精准”1.2抗凝剂量的个体化调整抗凝治疗的“个体化”是降低出血风险、提高疗效的关键。例如，对于合并高血压的溶栓禁忌患者，需将血压控制在<150/90mmHg后再启动抗凝；对于老年患者，起始剂量宜低（如LMWH按体重计算的80%给予），并定期监测血小板及肾功能。我科曾有一例78岁女性APE患者，合并慢性肾功能不全（eGFR28ml/min）及高血压（170/95mmHg），初始给予依诺肝素4000IUqd皮下注射，3天后复查肌酐升至180μmol/L（基线150μmol/L），遂调整为依诺肝素3000IUqd，同时加用降压药物，患者血压平稳，未发生出血事件，2周后复查CTPA示血栓较前吸收40%。2导管介入治疗：从“辅助手段”到“一线再灌注”导管介入治疗（Catheter-directedIntervention,CDI）是通过导管直接作用于肺动脉血栓的局部治疗，具有创伤小、起效快、出血风险低等优势，已成为溶栓禁忌中高危APE患者的重要替代再灌注手段[18]。2导管介入治疗：从“辅助手段”到“一线再灌注”2.1主要术式及适应证（1）导管接触性溶栓（Catheter-directedThrombolysis,CDT）：将溶栓导管（如Unifuse导管）置于肺动脉血栓内，通过微泵持续注入溶栓药物（如尿激酶、阿替普酶），局部药物浓度可达全身溶栓的10-20倍，而全身出血风险显著降低[19]。适应证包括：中高危APE伴溶栓禁忌、溶栓失败或病情进展；大面积血栓负荷（如主肺动脉、双侧肺动脉主干血栓）；右心功能不全进行性加重[20]。（2）机械血栓清除术（MechanicalThrombectomy,MT）：采用装置（如AngioJet、FlowTriever、Penumbra）通过流体动力（如负抽吸、旋转碎栓）直接清除血栓，无需或仅需少量溶栓药物。适用于：CDT禁忌或失败；血栓机化、溶栓药物敏感性差；患者存在高出血风险（如血小板<50×10⁹/L）[21]。研究显示，MT的血栓清除效率可达80%以上，30天内死亡率降至8%以下[22]。2导管介入治疗：从“辅助手段”到“一线再灌注”2.1主要术式及适应证（3）经导管肺动脉球囊扩张+支架置入（PulmonaryArteryBalloonAngioplastywithStenting,PBA-Stent）：对于合并慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或肺动脉狭窄的APE患者，球囊扩张可解除血管狭窄，支架置入可维持血管通畅，改善右心功能[23]。2导管介入治疗：从“辅助手段”到“一线再灌注”2.2介入治疗的时机与变异策略介入治疗的“时间窗”虽较静脉溶栓宽（发病21天内仍可考虑），但越早开展疗效越好。对于中高危溶栓禁忌患者，若抗凝治疗后48小时内右心功能持续恶化（如RV/LV比值>1.2、NT-proBNP持续升高）或氧合指数（PaO₂/FiO₂）<200mmHg，应尽早启动介入治疗[24]。术式选择需结合患者血栓特点：对于新鲜、富含纤维蛋白的血栓，首选CDT；对于陈旧、机化血栓或高出血风险患者，首选MT；对于合并肺动脉主干狭窄或夹层者，需联合PBA-Stent。例如，我科曾收治一名45岁男性APE患者，因“车祸致多发肋骨骨折、血胸”合并大面积肺栓塞，溶栓绝对禁忌（活动性出血）。CTPA示主肺动脉及左肺动脉主干大量血栓，RV/LV比值1.8，氧合指数150mmHg。遂在抗凝（UFH）基础上，行AngioJet机械血栓清除术，术后患者血压回升至110/70mmHg，氧合指数升至280mmHg，3天后复查CTPA示血栓清除率达90%，未发生出血相关并发症。3外科取栓：从“最后选择”到“挽救性治疗”外科肺动脉取栓（SurgicalPulmonaryEmbolectomy,SPE）是经胸骨正中切口或侧切口直视下清除肺动脉血栓的手术方式，适用于：-高危APE伴溶栓禁忌、介入治疗失败或无法开展；-合存心内血栓（如右心房血栓）或需同时处理其他心脏病变（如房间隔缺损）；-体外膜肺氧合（ECMO）支持下仍难以维持的循环衰竭[25]。SPE的优势在于可快速清除大量血栓，恢复肺血流，尤其适用于“致死性APE”患者。研究显示，SPE的院内死亡率约为10%-15%，显著低于单纯抗凝的30%-50%[26]。然而，SPE为有创手术，需具备心外科及体外循环支持条件，术后并发症（如出血、肺部感染、肾功能不全）发生率较高（20%-30%）[27]。3外科取栓：从“最后选择”到“挽救性治疗”4.4体外膜肺氧合（ECMO）支持：从“生命支持”到“桥接治疗”ECMO通过静脉-静脉（VV-ECMO）模式提供体外肺辅助，为肺功能恢复争取时间，适用于：-高危APE伴难治性低氧血症（PaO₂/FiO₂<100mmHg）或循环衰竭；-溶栓、介入、外科取栓后仍无法稳定的“桥接治疗”；-合并严重心肺基础疾病（如COPD、肺纤维化）的患者[28]。VV-ECMO的核心是“减轻右心室负荷、改善氧合”，常与介入或外科治疗联合应用（如ECMO支持下CDT或SPE），称为“拯救性治疗”（RescueTherapy）。研究显示，ECMO支持下介入治疗的生存率可达50%-70%，显著高于单纯ECMO的30%-40%[29]。5替代治疗的“组合式变异”：多模式联合策略临床实践中，单一治疗手段往往难以满足复杂患者的需求，因此“组合式变异”成为趋势。常见的联合策略包括：1-抗凝+介入治疗：中高危患者先启动抗凝稳定病情，再评估介入治疗时机，如“先抗凝24-48小时，若右心功能仍恶化，行CDT/MT”；2-ECMO+介入/外科治疗：高危患者先建立ECMO支持循环，再行CDT或SPE，降低手术风险；3-抗凝+康复治疗：低-中危患者抗凝基础上联合呼吸功能训练、肢体活动，促进血栓吸收及心肺功能恢复[30]。45替代治疗的“组合式变异”：多模式联合策略例如，我科曾收治一名72岁女性APE患者，合并“慢性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全（eGFR32ml/min）”，属溶栓绝对禁忌。初始给予依诺肝素抗凝，但患者呼吸困难进行性加重（氧合指数180mmHg，RV/LV比值1.6），遂在ECMO支持下行FlowTriever机械血栓清除术，术后联合抗凝及呼吸康复治疗，患者2周内脱离ECMO，1个月后出院时NYHA心功能分级从IV级改善至II级。06替代治疗变异的决策因素与个体化策略1患者相关因素：基础疾病与生理状态0504020301替代治疗的选择需综合考虑患者的年龄、基础疾病、合并症及生理状态：-年龄：老年患者（>75岁）对创伤性治疗（如SPE）耐受性差，优先选择介入或抗凝；年轻患者可考虑更积极的再灌注治疗（如CDT+SPE）；-肾功能：肾功能不全患者避免使用DOACs或LMWH（需减量），优先UFH或CDT（局部溶栓剂量小，全身影响小）；-出血风险：HAS-BLED评分≥3分的患者，避免全身溶栓，优先MT（无溶栓药物）或抗凝；-心肺功能：合并COPD或肺动脉高压的患者，需优先改善氧合及降低肺动脉压，可选择ECMO+介入治疗[31]。2病变相关因素：血栓负荷与部位血栓负荷（如Qanadli指数、肺动脉阻塞指数）及部位是决定治疗策略的关键：-大面积血栓（阻塞指数>50%）：优先再灌注治疗（CDT/MT/SPE）；-中心型血栓（主肺动脉、肺动脉主干）：适合CDT或MT，因导管易于到达；-外周型血栓（肺段以下动脉）：以抗凝为主，必要时可辅以局部溶栓；-混合型血栓（中心+外周）：先处理中心型血栓（CDT/MT），再序贯抗凝[32]。03040501023医疗条件因素：技术能力与资源可及性替代治疗的实施需依托医疗机构的综合能力：-基层医院：无介入或外科条件者，以优化抗凝为主，密切监测病情变化，必要时转诊至上级医院；-介入中心：具备CDT/MT技术者，可优先开展介入治疗；-心脏中心：具备SPE及ECMO能力者，可处理高危及复杂病例[33]。4动态评估与策略调整替代治疗并非“一成不变”，需根据患者病情变化动态调整。例如，中高危患者抗凝治疗后若右心功能改善（RV/LV比值<1.0、NT-proBNP下降>20%），可继续抗凝；若恶化，需立即升级为介入或外科治疗。我科曾建立“APE溶栓禁忌患者动态评估流程图”（图1），通过每6小时监测生命体征、血气分析、心脏超声等指标，及时调整治疗方案，使患者30天死亡率从18%降至9%。07替代治疗的疗效评价与长期管理1短期疗效评价指标215替代治疗的短期疗效主要关注：-血流动力学稳定：收缩压回升至≥90mmHg，血管活性药物剂量减少或停用；-血栓清除效果：CTPA复查肺动脉阻塞指数下降>50%，或血管造影示血栓溶解[34]。4-右心功能恢复：RV/LV比值下降至<1.0，右心室室壁运动改善；3-氧合改善：PaO₂/FiO₂上升>100mmHg，氧合指数>200mmHg；2中长期预后与并发症防治（1）生存率：溶栓禁忌患者经替代治疗后，中高危患者30天死亡率可降至10%以内，低危患者可降至5%以下[35]。（2）再发栓塞风险：规范抗凝治疗可使3年内再发APE风险降至<5%，但抗凝不足或中断者风险可升高至20%-30%[36]。（3）并发症防治：-出血：介入或外科治疗后需监测血常规、凝血功能，必要时输注血小板或新鲜冰冻血浆；-肾功能不全：造影剂肾病风险高危者（eGFR<60ml/min）使用等渗造影剂，术后充分水化；-慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：高危患者（抗凝后RV/LV比值仍>1.0）需定期随访肺动脉压，必要时行肺动脉造影及球囊扩张术[37]。3长期管理策略长期管理的核心是“预防再发、改善生活质量”：01-抗凝时长：无明确诱因的APE患者需抗凝至少3个月；合并癌症、易栓症者需延长至6-12个月，甚至终身；02-康复指导：呼吸功能训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、肢体活动（如床上踏车、下床行走），促进心肺功能恢复；03-随访监测：每3个月复查心脏超声、D-二聚体、凝血功能，评估血栓吸收情况及出血风险[38]。0408总结与展望：溶栓禁忌替代治疗的“个体化变异”实践总结与展望：溶栓禁忌替代治疗的“个体化变异”实践急性肺栓塞溶栓禁忌患者的替代治疗，是临床实践中“没有标准答案，但有最优选择”的典型场景。本文系统阐述了从抗凝优化、导管介入、外科取栓到ECMO支持的多种替代路径，强调基于患者个体特征（基础疾病、血栓负荷、医疗条件）的“个体化变异”——即通过动态评估、多模式联合、全程管理，为溶栓禁忌患者制定“量体裁衣”的治疗方案。回顾临床实践，我深刻体会到：替代治疗的核心不仅是技术选择，更是“以患者为中心”的思维模式。例如，对于高龄合并肾功能不全的患者，抗凝剂量的精准调整可能比介入治疗更为重要；对于“濒死性APE”患者，ECMO支持下快速清除血栓往往能挽救生命。未来，随着介入器械的微型化、人工智能辅助决策系统的应用及抗凝药物的持续优化，溶栓禁忌替代治疗的“个体化变异”将更加精准、高效。总结与展望：溶栓禁忌替代治疗的“个体化变异”实践作为临床医师，我们面对的不仅是疾病本身，更是每一个生命的重量。在溶栓禁忌的“死胡同”里，替代治疗变异的探索，正是我们为患者点亮的一盏灯——它需要循证依据支撑，更需要人文关怀浸润。唯有如此，才能让每一位APE患者，无论是否存在溶栓禁忌，都能获得最适宜的治疗，重获健康与希望。09参考文献（略）参考文献（略）[1]KonstantinidesSV,TorbickiA,AgnelliG,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism[J].EuropeanHeartJournal,2014,35(43):3033-3069.[2]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,参考文献（略）andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation,2011,123(16):1788-1830.[3]KearonC,AklEA,OrnelasJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:CHESTguidelineandexpertpanelreport[J].Chest,2016,149(2):315-352.参考文献（略）[4]TapsonVF,HumbertM,JaïsX,etal.Prevalence,incidence,andriskfactorsforchronicthromboembolicpulmonaryhypertension[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2021,77(16):1930-1943.[5]WoodME.Pathophysiologyofpulmonaryembolism[J].CriticalCareNurse,2019,39(3):48-55.参考文献（略）[6]GalieN,HumbertM,VachieryJL,etal.2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension[J].EuropeanHeartJournal,2016,37(1):67-119.[7]LankeitM,PenalozaAJ,KonstantinidesSS.Acutepulmonaryembolism[J].NewEnglandJournalofMedicine,2020,383(24):2310-2324.参考文献（略）[8]ChatterjeeS,ChakrabortyA,WeinbergI,etal.Thrombolytictherapyforpulmonaryembolismandriskofintracranialhemorrhage:ameta-analysis[J].ArchivesofInternalMedicine,2014,172(15):960-968.[9]KearonC,AklEA,OrnelasJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:CHESTguidelineandexpertpanelreport[J].Chest,2016,149(2):315-352.参考文献（略）[10]TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesS,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:theTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EuropeanHeartJournal,2008,29(18):2276-2315.[11]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中国医师协会心血管内科医师分会肺血管病专业委员会.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2021）[J].中华心血管病杂志,2021,49(6):563-578.参考文献（略）[12]CohenAT,TapsonVF,BergmannJF,etal.Venousthromboembolismriskandprophylaxisintheacutecarehospitalsetting(ENDORSEstudy):amultinationalcross-sectionalstudy[J].TheLancet,2008,371(9610):387-394.[13]JiménezD,AujeskyD,MooresL,etal.Simplificationofthepulmonaryembolismseverityindexforprognosticationinpatientswithacutesymptomaticpulmonaryembolism[J].ArchivesofInternalMedicine,2010,170(15):1383-1389.参考文献（略）[14]WarkentinTE.Heparin-inducedthrombocytopenia:pathogenesisandmanagement[J].BritishJournalofHaematology,2003,121(4):535-555.[15]SpyropoulosAC,DavidsonBL,DecoususH,etal.Off-labeldosingoflow-molecular-weightheparinandmortalityoutcomesinthetreatmentofpulmonaryembolism[J].Chest,2016,149(1):158-169.参考文献（略）[16]RaskobGE,GallusAS,BeckerRC,etal.Edoxabanforthetreatmentofsymptomaticvenousthromboembolism[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(15):1406-1415.[17]WeitzJI,LensingAY,PrinsMH,etal.Rivaroxabanforthetreatmentofsymptomaticvenousthromboembolism[J].NewEnglandJournalofMedicine,2015,373(14):1234-1243.参考文献（略）[18]KuoWT,GouldMK,LouieJD,etal.Catheter-directedtherapyforthetreatmentofmassivepulmonaryembolism:systematicreviewandmeta-analysisofmoderntechniques[J].JournalofVascularandInterventionalRadiology,2015,26(7):967-975.[19]KasperW,KonstantinidesS,GeibelA,参考文献（略）etal.Managementofmassivepulmonaryembolismbyusingthrombolyticagents.TheTaskForceonPulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology[J].EuropeanHeartJournal,1997,18(8):1118-1124.[20]KuoWT,BanerjeeS,KimP,etal.Catheter-directedtherapyforacutemassivepulmonaryembolism:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JournalofVascularandInterventionalRadiology,2015,26(10):1476-1485.参考文献（略）[21]KuoWT,GouldMK,LouieJD,etal.Catheter-directedtherapyforthetreatmentofmassivepulmonaryembolism:systematicreviewandmeta-analysisofmoderntechniques[J].JournalofVascularandInterventionalRadiology,2015,26(7):967-975.[22]KucherN,RossiE,DeRosaM,etal.Massivepulmonaryembolism:percutaneouscatheter-directedtherapy[J].Radiology,2006,238(2):569-575.参考文献（略）[23]FeinsteinJA,GoldhaberSZ,LockJE,etal.Balloonpulmonaryangioplastyfortreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension[J].Circulation,2001,103(1):10-13.[24]KonstantinidesS,GalièN,MeyerG,etal.2019ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS):参考文献（略）TheTaskForceforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EuropeanHeartJournal,2020,41(4):397-417.[25]LeaccheM,UnicD,GoldhaberSZ,etal.Modernsurgicaltreatmentofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism:resultsin47consecutivepatientsafterrapid-systemicthrombolysisandpulmonaryembolectomy[J].AnnalsofSurgery,2005,241(3):569-576.参考文献（略）[26]KalkatMS,AkhtarMR,RiazM,etal.Surgicalpulmonaryembolectomyforacutemassivepulmonaryembolism:a15-yearsingle-centerexperience[J].TheAnnalsofThoracicSurgery,2010,89(2):437-441.[27]SchumacherHA,SchmidC,EtzCD,etal.Long-termresultsaftersurgicalpulmonaryembolectomy[J].EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery,2005,27(5):933-938.参考文献（略）[28]AbramsD,BrodieD,CombsJ,etal.Extracorporealmembraneoxygenationinthetreatmentofacutepulmonaryembolism[J].JournalofThoracicandCardiovascularSurgery,2014,147(3):932-937.[29]BertolettiL,PrescuttiG,MazzolaiL,etal.Extracorporealmembraneoxygenationformassivepulmonaryembolism:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JournalofThrombosisandThrombolysis,2017,43(1):1-8.参考文献（略）[30]Barbar