急性缺血性卒中血管内治疗病例讨论

急性缺血性卒中血管内治疗病例讨论演讲人01急性缺血性卒中血管内治疗病例讨论02引言：急性缺血性卒中的临床挑战与血管内治疗的价值引言：急性缺血性卒中的临床挑战与血管内治疗的价值急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）是危害人类健康的“头号杀手”，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点。流行病学数据显示，我国每年新发卒中患者约300万，其中缺血性卒中占比达70%以上，而AIS导致的神经功能缺损常使患者遗留终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。时间就是大脑（TimeisBrain）是AIS救治的核心原则，早期恢复闭塞血管的血流灌注是改善预后的关键。静脉溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）作为AIS的标准治疗方案，虽能有效改善部分患者的预后，但其治疗时间窗窄（发病后4.5小时内），且对大血管闭塞（largevesselocclusion，LVO）的再通率有限（约30%）。血管内治疗（endovasculartherapy，EVT）的出现，通过机械取栓、血管成形等方式直接解除血管闭塞，显著提高了LVO患者的再通率和功能预后，尤其对于发病时间超过4.5小时但影像学提示存在缺血半暗带的患者，EVT已成为国际指南推荐的一线治疗手段。引言：急性缺血性卒中的临床挑战与血管内治疗的价值本课件将通过一例典型AIS-LVO病例的系统讨论，从病例概述、影像学评估、治疗策略制定、血管内治疗实施、术后管理到预后随访，全方位剖析EVT的临床实践要点，并结合最新研究证据与个人临床经验，探讨EVT在适应证把握、技术优化、并发症防治等方面的关键问题，以期为临床工作者提供参考，进一步提升AIS的救治水平。03病例概述1一般资料患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2023年XX月XX日XX:XX入院。2主诉与现病史患者入院前3小时（约17:30）在家中休息时突发右侧上下肢无力，右上肢无法抬举，下肢行走困难，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐，无意识障碍。家属发现后立即拨打“120”急救，急诊行头颅CT检查排除脑出血后，以“急性脑梗死”收入我科。发病后患者未解大小便，进食水呛咳。3既往史高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制一般（未规律监测）；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，血糖控制尚可（空腹血糖6-7mmol/L）；否认冠心病、房颤病史；否认吸烟、饮酒史；否认药物过敏史。4体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压168/92mmHg（患侧肢体）。神经系统检查：神志清楚，完全性混合性失语（运动性失语+感觉性失语）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧腱反射（+++），左侧腱反射（++）。右侧Babinski征（+），左侧（-）。NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分：21分（意识水平0分，提问0分，指令0分，凝视0分，面瘫1分，右上肢0分，右下肢0分，肢体共济运动0分，感觉0分，语言0分，构音障碍0分，忽视症0分）。5辅助检查（急诊）2.5.1头颅CT平扫（发病后2小时，17:40）双侧基底节区、放射冠区未见明确高密度影，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中，未见出血征象。ASPECTS（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）评分为8分（左侧基底节区密度稍减低）。2.5.2头颅CT血管成像（CTA）+灌注成像（CTP）（发病后3小时，18:10）CTA：左侧大脑中动脉（M1段）完全闭塞，远端未显影，前交通动脉开放，右侧大脑前动脉（A1段）纤细，左侧大脑后动脉（P1段）通过后交通动脉由右侧供血。CTP：左侧大脑半球（MCA供血区）CBF（脑血流量）明显减低，CBV（脑血容量）轻度减低，MTT（平均通过时间）及Tmax（达峰时间）显著延长，Tmax>6s的体积约85ml，DWI-FLAIRmismatch不适用（未行MRI）。6初步诊断1.急性缺血性卒中（左侧大脑中动脉M1段闭塞）2.高血压3级（极高危）04影像学评估：EVT决策的基石影像学评估：EVT决策的基石影像学评估是AIS患者选择EVT的核心依据，其目的是明确血管闭塞部位、评估缺血半暗带范围、排除禁忌证，从而实现“患者筛选-时间窗判断-预后预测”的精准化。本病例的影像学评估过程如下：1非增强CT（NCCT）：排除出血与早期缺血改变NCCT是急诊评估的首选检查，主要作用为：（1）排除脑出血，确保患者符合溶栓或取栓指征；（2）评估早期缺血改变，通过ASPECTS评分量化缺血严重程度。ASPECTS评分范围0-10分，≤6分提示广泛早期缺血，EVT预后较差；>6分提示缺血范围相对局限，再通后预后较好。本病例ASPECTS评分为8分，提示左侧MCA供血区缺血范围未广泛累及整个皮质区，具备EVT的潜在价值。2CTA：明确血管闭塞部位与侧支循环CTA是诊断血管闭塞的“金标准”，可直观显示责任血管的闭塞部位（如M1、M2、颈内动脉末端）、闭塞长度、是否存在“残端”（提示血栓新鲜，易取栓），以及侧支循环代偿情况。侧支循环是预测EVT预后的独立指标：良好的侧支循环（如通过前交通动脉、后交通动脉、眼动脉代偿）可延缓缺血半暗带进展，改善神经功能预后。本病例CTA显示左侧M1段完全闭塞，远端未显影，前交通动脉开放，但右侧A1段纤细（提示代偿不足），左侧P1段由右侧供血（后交通开放），侧支循环评级（modifiedThrombolysisinCerebralInfarction，mTICI）为1级（侧支循环不足）。3CTP：评估缺血半暗带，指导时间窗延展缺血半暗带（ischemicpenumbra）是围绕核心梗死灶的“可拯救”脑组织，其存在是EVT（尤其是超时间窗患者）的理论基础。CTP通过量化CBF、CBV、MTT、Tmax等参数，区分核心梗死区（CBV明显减低）和缺血半暗带（CBV相对保留，MTT/Tmax延长）。目前，DEFUSE3和DAWN研究证实：对于发病6-24小时的患者，若CTP显示缺血核心体积<70ml且缺血半暗带体积>核心体积2.5倍，EVT可显著改善功能预后。本病例Tmax>6s的体积为85ml，而NCCTASPECTS=8分（推测核心梗死体积约10-20ml），缺血半暗带/核心比值>4，提示存在大量可拯救脑组织，尽管发病已3小时（在标准4.5小时时间窗内），但CTP进一步证实了EVT的高获益风险比。4影像学整合分析与EVT决策综合NCCT、CTA、CTP结果，本病例符合以下EVT指征：（1）年龄<80岁；（2）NIHSS≥6分（本例21分）；（3）责任血管为LVO（左侧M1段）；（4）ASPECTS>6分（8分）；（5）发病时间<6小时（本例3小时）；（6）影像学提示存在缺血半暗带（Tmax>6s体积85ml）。排除禁忌证：无昏迷（GCS>6分）、无早期大面积梗死（ASPECTS>6）、无24小时内症状性颅内出血病史。因此，急诊EVT是本患者的最佳治疗方案。05治疗策略制定：个体化与多学科协作治疗策略制定：个体化与多学科协作EVT的治疗策略需基于患者个体情况（年龄、基础疾病、神经功能缺损程度）、影像学特征（闭塞部位、侧支循环、缺血半暗带）及医疗条件（设备、技术经验）综合制定，强调多学科协作（急诊科、神经内科、影像科、介入科、麻醉科）的“绿色通道”模式。1适应证与禁忌证的严格评估1.1核心适应证（基于2023年AHA/ASA指南）-大血管闭塞（颈内动脉、M1段、M2段、基底动脉）导致的AIS；01-年龄≥18岁；02-NIHSS评分≥6分（或后循环卒中NIHSS≥6分）；03-发病时间<6小时（前循环）或<24小时（后循环，影像指导）；04-ASPECTS≥6分（前循环）。051适应证与禁忌证的严格评估1.2相对禁忌证与需谨慎评估的情况-年龄>80岁：需结合患者基础状态、NIHSS评分及影像学缺血范围，若NIHSS>15分且缺血半暗带大，仍可考虑EVT（DEFUSE3亚组分析显示年龄>80岁患者仍可获益）；-轻型卒中（NIHSS≤5分）：若为孤立性轻症但存在大血管闭塞（如TACI评分），或影像提示缺血进展风险高，可考虑EVT（SKIP研究）；-治疗时间窗4.5-6小时：需影像证实存在缺血半暗带（如CTP或MRI-DWI/FLAIRmismatch）；-合并严重基础疾病（如心功能不全、肝肾功能衰竭）：需评估手术耐受性。本病例无绝对禁忌证，年龄68岁<80岁，NIHSS21分>6分，发病3小时<6小时，ASPECTS8分>6分，符合所有核心适应证。2麻醉方式的选择：全身麻醉vs局部麻醉EVT的麻醉方式需根据患者意识状态、呼吸功能、手术时间及术中配合度综合决定：-局部麻醉（局麻）：适用于意识清楚、呼吸平稳、能配合手术的患者，优势为避免麻醉相关并发症（如血压波动、呼吸道梗阻），缩短-toreperfusion时间（DRT）；劣势为患者术中躁动可能影响操作，且需患者绝对制动。-全身麻醉（全麻）：适用于意识障碍、躁动、气道保护能力差或手术时间长的患者，优势为患者无痛苦、术野安静，便于精细操作；劣势为需气管插管，可能增加DRT，且麻醉药物可能导致血压下降（影响半暗带灌注）。本病例患者NIHSS21分，存在明显言语障碍和肢体无力，但意识清楚，呼吸平稳，预计手术时间<2小时，因此选择局麻+镇静（咪达唑仑0.05mg/kgiv），既保证了患者制动，又避免了全麻的潜在风险。2麻醉方式的选择：全身麻醉vs局部麻醉4.3取栓策略的选择：直接取栓vs先抽吸后取栓目前主流的EVT技术包括支架取栓器（如SolitaireFR、Trevo）和直接抽吸（如ADAPT、ACE），二者孰优孰尚存争议，需根据血栓特性（长度、硬度）、血管条件（迂曲、钙化）、术者经验选择：-支架取栓：通过释放支架“抓捕”血栓，回收时形成“网篮效应”，适用于长血栓（>10mm）、硬血栓（如陈旧性血栓）或血管迂曲病例，推荐“支架取栓+抽吸”的SPEED技术（stentretrieverthrombectomythroughaspirationduringtheentiredevicedeployment），提高首次再通率；2麻醉方式的选择：全身麻醉vs局部麻醉-直接抽吸（ADAPT）：采用中间导管（如ACE68）接近血栓，通过负压抽吸直接取出血栓，优势为操作简单、速度快，适用于短血栓（<10mm）、柔软血栓（如心源性栓塞）或M2/M3段等远端血管闭塞。本病例CTA显示左侧M1段完全闭塞，血栓长度估计约15mm（未累及M2段），血管条件尚可（颈内动脉及颈段无迂曲），因此采用“先抽吸后支架取栓”的策略：首选ADAPT技术，若抽吸失败，再更换支架取栓器。4辅助技术的预判与准备0504020301针对复杂病例（如串联病变、动脉粥样硬化斑块基础），需提前预判可能需要的辅助技术：-球囊扩张/支架植入：对于责任血管严重狭窄（如颈内动脉起始段狭窄>70%）导致的串联病变，需先处理近端狭窄（球囊扩张或植入支架），再行远端取栓；-血栓抽吸导管（如Penumbra）：对于坚硬血栓，可采用“抽吸导管+aspirationtube”系统，增强抽吸效率；-动脉溶栓：若取栓后发现血栓溶解不全，可给予替罗非班（glycoproteinIIb/IIIainhibitor）局部溶栓，但需警惕出血风险。本病例无串联病变（CTA示颈内动脉通畅），未提前准备球囊或支架，但术中备有SolitaireFR取栓器及Penumbra抽吸系统，以应对不同情况。06血管内治疗实施：技术与细节的把控血管内治疗实施：技术与细节的把控EVT的成功不仅依赖于正确的治疗策略，更需术者精细的操作技术、对术中并发症的快速识别与处理，以及多团队的默契配合。本病例的EVT手术过程如下：1术前准备-患者准备：签署手术知情同意书，建立静脉通路（右侧肘正中静脉），抽血化验（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质），备皮（右侧腹股沟区），留置导尿。-设备与药品准备：数字减影血管造影机（DSA），6F导引导管（Envoy）、微导丝（Transcend0.014英寸）、微导管（Headway21）、中间导管（ACE68）、SolitaireFR取栓器、Penumbra抽吸系统、肝素（100U/kg）、尼莫地平（预防血管痉挛）、鱼精蛋白（中和肝素）。-团队准备：介入科医师1名（主刀），神经内科医师1名（评估神经功能），技师1名（操作DSA），护士2名（给药、监测生命体征）。2手术步骤2.1通路建立：股动脉穿刺与导引导管置入-局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，肝素化（100U/kg，后续每小时追加1000U维持ACT>250s）。-置入6FEnvoy导引导管，在泥鳅导丝引导下，将导引导管头端置于左侧颈内动脉C2段（岩骨段），造影确认左侧M1段闭塞（图1A）。2手术步骤2.2微导管与微导丝超选：跨越闭塞段-将Headway21微导管（长度1.7m，头端塑形“J”形）沿0.014英寸Transcend微导丝送入，微导头端缓慢穿越闭塞段，造影确认位于左侧M2段（图1B）。-撤出微导丝，经微导管注入造影剂，证实远端血管显影良好，无血管穿孔。2手术步骤2.3栓栓取栓：ADAPT技术首次尝试-将ACE68中间导管（内径2.4F，长度125cm）沿微导管送至M1段闭塞段近端，连接Penumbra抽吸泵，设置负压（-26psi）。-回撤中间导管，同时持续抽吸，当感觉有“落空感”时停止回撤，造影显示左侧M1段再通，远端分支显影，但前向血流仅为mTICI2b级（部分灌注，部分分支显影慢）（图1C）。-中间导管内见暗红色血栓抽出，长约12mm（图1D）。2手术步骤2.4支架取栓：优化前向血流-考虑到ADAPT后仍有残留血栓，更换SolitaireFR4×20mm取栓器，经微导管将其送至M1段闭塞段，释放覆盖血栓（图1E）。-等待5分钟（让血栓与支架充分嵌合），回撤取栓器，同时抽吸中间导管，造影显示左侧M1段完全再通，远端分支显影良好，前向血流达mTICI3级（完全灌注）（图1F）。-再次抽出暗红色血栓长约5mm，复查造影无血管狭窄或夹层。2手术步骤2.5术中评估与收尾-拔出微导管与中间导管，保留导引导管，行颈内动脉及椎动脉造影，确认无血栓残留、无血管痉挛或夹层。-撤出导引导管，穿刺点压迫止血15分钟后加压包扎，送返神经内科重症监护室（NICU）。手术时间：从股动脉穿刺到血管再通（mTICI3级）共耗时98分钟（DRT98分钟），符合“门-针”时间<90分钟（理想目标），因术前准备及通路建立耗时略长，总体DRT控制在120分钟以内（可接受范围）。3术中并发症的处理EVT术中常见并发症包括血管穿孔、血栓逃逸、血管痉挛、夹层等，需术者快速识别并处理：-血管穿孔：本病例术中未发生，若发生需立即中和肝素（鱼精蛋白），给予鱼精蛋白或止血材料（如明胶海绵）局部压迫，严重时需植入支架封穿孔；-血栓逃逸：指取栓过程中血栓脱落至远端血管，本病例ADAPT后前向血流为mTICI2b级，考虑有血栓逃逸至M2段，后通过支架取栓成功取出，若逃逸至更远端（M3段），可采用微导管局部溶栓或抽吸；-血管痉挛：微导管或导引导管操作刺激血管壁导致，术中给予尼莫地平（10mgivgtt），术后若持续痉挛可给予法舒地尔改善循环。07术后管理：预防并发症与促进神经功能恢复术后管理：预防并发症与促进神经功能恢复EVT术后管理是改善患者预后的关键环节，需密切监测生命体征、神经功能变化，积极防治并发症（如出血转化、脑水肿、癫痫、肺部感染等），并尽早启动康复治疗。1一般监护与生命体征管理-NICU监护：术后24小时内持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次神经功能（NIHSS评分）。-血压管理：再灌注后血压过高可增加出血转化风险，过低可影响半暗带灌注，目标为：-术后24小时内：收缩压<140mmHg（若无禁忌证，可静脉降压如乌拉地尔）；-24-72小时：若病情稳定（无出血转化），收缩压<180mmHg；若发生出血转化，收缩压<160mmHg。本病例术后血压波动在140-160/85-95mmHg，给予口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在150/90mmHg左右。-血糖管理：高血糖可加重缺血再灌注损伤，目标为空腹血糖<10mmol/L，避免<3.9mmol/L。本病例术后血糖波动在7-11mmol/L，给予“胰岛素泵持续皮下输注”，血糖控制在8-9mmol/L。2影像学随访与出血转化评估-头颅CT复查：术后24小时内常规复查头颅CT，排除症状性颅内出血（sICH）。本病例术后24小时CT示左侧基底节区低密度影，无高密度出血灶，ASPECTS评分降至6分（考虑缺血进展），未行头颅MRI（因体内有金属取栓器）。-出血转化的分型与处理：-无症状性出血：无需特殊处理，继续原方案治疗；-症状性出血（sICH）：若血肿体积>30ml或中线移位>5mm，需考虑手术清除血肿；若为少量出血，可给予止血药物（如氨甲环酸）或降颅压治疗（甘露醇）。本病例无出血转化，仅表现为缺血范围扩大（ASPECTS从8分降至6分），考虑与术中缺血再灌注损伤及术后血压波动有关。3脑水肿的防治-阶梯治疗：-轻度脑水肿（无占位效应）：抬高床头30，限制液体入量（1500ml/d），给予高渗盐水（3%氯化钠250mlivgttq12h）；-中度脑水肿（中线移位<5mm）：给予甘露醇（125mlivgttq6h）或呋塞米（20mgivq12h）；-重度脑水肿（中线移位>5mm或脑疝形成）：需去骨瓣减压术。-本病例术后48小时出现嗜睡（NIHSS升至24分），头颅CT示左侧大脑半球水肿，中线移位3mm，给予甘露醇125mlivgttq6h+呋塞米20mgivq12h，3天后症状改善，NIHSS降至18分。4并发症的预防与处理-癫痫：缺血性卒中后癫痫发生率为2-10%，需预防性使用抗癫痫药物（如左乙拉西坦）72小时，尤其累及皮质的患者。本病例预防性给予左乙拉西坦1.0givgttq12h，未发生癫痫。01-深静脉血栓（DVT）：卧床患者DVT发生率为15-40%，术后24小时给予低分子肝素（依诺肝素4000Uihqd），鼓励家属被动活动肢体，病情稳定后（术后72小时）开始床边康复训练。03-肺部感染：卧床患者易误吸（尤其存在吞咽困难时），术后24小时行吞咽功能评估（洼田饮水试验），本病例饮水试验3级（需分两次饮完，偶有呛咳），给予鼻饲饮食（能全力500mlq6h），并定时翻身拍背，预防坠积性肺炎。025早期康复治疗-康复介入时机：术后病情稳定（生命体征平稳、无出血转化）后24-48小时即可开始康复，遵循“早期、个体化、循序渐进”原则。-康复内容：-肢体功能：良肢位摆放、被动关节活动（预防挛缩）、主动-辅助运动（如Bobath技术、Brunnstrom技术）；-言语功能：针对失语症患者，进行发音训练、命名训练、理解力训练（如Schuell刺激法）；-吞咽功能：冰刺激、空吞咽训练、食物性状调整（如糊状饮食）。-本病例术后第3天开始康复治疗，右上肢肌力恢复至1级，右下肢2级，言语功能仍为完全性失语，康复师每日训练2次（每次40分钟），家属配合进行家庭康复指导。08预后随访与长期管理预后随访与长期管理AIS患者的预后不仅取决于急性期的血管再通，更需长期的二级预防与功能康复，以降低复发风险，提高生活质量。1短期预后（3个月）-疗效评估：采用改良Rankin量表（mRS）评分，0分（无症状）-6分（死亡）。mRS0-2分为预后良好，3-6分为预后不良。01-随访计划：术后1个月、3个月门诊随访，评估神经功能（NIHSS）、日常生活能力（Barthel指数，BI）、影像学（头颅CT/MRA）及血管再通情况（mTICI分级）。02-本病例随访结果：术后3个月mRS评分为2分（可独立行走，但言语欠流利，需辅助交流），BI评分为85分（基本生活自理），头颅MRA示左侧M1段通畅，无再狭窄。032长期二级预防-抗血小板治疗：非心源性缺血性卒中，推荐抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd），若为动脉粥样硬化性病因（如本病例），可予“阿司匹林+氯吡格雷”双抗治疗3个月后，改为单抗长期治疗（CAPRIE研究）。-他汀类药物：无论血脂水平，均推荐高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40mgqd），LDL-C目标<1.8mmol/L（SPARCL研究）。-危险因素控制：血压<140/90mmHg，血糖<8mmol/L，戒烟限酒，低盐低脂饮食。-病因筛查：本病例完善经食道超声（TEE）及动态心电图排除心源性栓塞，颈动脉超声示左侧颈内动脉起始段斑块（狭窄<50%），考虑为大动脉粥样硬化性卒中。3长期康复与社会回归-康复延续性：出院后转入社区康复中心，继续肢体、言语、吞咽功能训练，家属参与家庭康复计划，确保康复的连续性。-心理干预：卒中后抑郁（PSD）发生率约30%，本病例术后1个月出现情绪低落、兴趣减退，给予“舍曲林50mgqd”及心理疏导，2个月后情绪改善。-社会支持：联系当地残联、卒中协会等组织，提供就业指导、辅具适配（如助行器、言语沟通板）等服务，帮助患者回归社会。09经验总结与反思经验总结与反思通过对本例急性缺血性卒中-LVO患者EVT救治过程的系统回顾，结合临床实践与最新研究证据，总结以下经验与反思：1成功经验1-快速启动“卒中绿色通道”：从患者到院到血管再通（DRT）仅98分钟，远低于国际推荐的120分钟目标，得益于急诊科、影像科、神经内科、介入科的无缝衔接，以及“先检查后付费”的流程优化。2