急救设备故障RCA与应急能力建设

202X演讲人2026-01-08急救设备故障RCA与应急能力建设急救设备故障的常见类型与危害：识别风险的“靶心”01应急能力建设的核心要素：构建全链条的“防护网”02RCA的方法论与实践应用：穿透表象的“诊断术”03案例分析与经验启示：从“实践”到“认知”的升华04目录急救设备故障RCA与应急能力建设引言在临床急救的“黄金时间”内，急救设备是维系患者生命体征的“生命线”。除颤仪、呼吸机、心电监护仪、便携式血气分析仪等设备的状态是否可靠，直接关系到急救成功率。然而，设备故障却始终是威胁急救安全的“隐形杀手”——据《中国急救医学》2022年数据，我国急救设备年故障率约为8.3%，其中因故障导致救治延误的发生率达3.1%，严重时可引发患者不可逆损伤甚至死亡。面对这一严峻挑战，仅依赖“事后维修”的被动管理模式已远不能满足现代急救需求。根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）作为一种系统性的问题剖析工具，能够穿透故障表象，定位深层管理与技术漏洞；而应急能力建设则通过构建“预防-准备-响应-恢复”的全链条保障体系，提升对突发故障的快速应对能力。两者协同，方能实现从“救火式”处置向“韧性化”管理的转变，为急救设备安全运行构建双重防线。本文将结合行业实践，系统阐述急救设备故障RCA的方法论、应急能力建设的核心要素，以及两者协同增效的实践路径，为相关从业者提供系统化解决方案。01PARTONE急救设备故障的常见类型与危害：识别风险的“靶心”急救设备故障的常见类型与危害：识别风险的“靶心”急救设备故障的复杂性在于其诱因多元、场景多变，只有精准分类才能为后续RCA与应急响应提供靶向。结合故障性质、发生场景及影响维度，可将其划分为以下类型，并深入分析其潜在危害。按故障性质分类：表象与根源的交织突发性故障指设备在正常运行中突然发生的不可预期故障，通常与核心部件失效、电路瞬间过载等直接相关。例如：除颤仪电容击穿导致无法放电、呼吸机主机电路板烧毁引发停机。此类故障发生急骤，常伴随设备功能完全丧失，是急救场景中最危险的类型。2021年某三甲医院急诊科曾发生除颤仪突发性故障，致心脏骤停患者错失除颤时机，最终转为植物状态，事故调查直指电容质量缺陷与老化检测缺失。按故障性质分类：表象与根源的交织渐进性故障指设备性能随使用时间延长逐渐下降，最终超出安全阈值的故障。如监护仪血氧传感器灵敏度衰减导致数据偏差、输液泵流速精度误差逐渐增大。此类故障因“渐进性”易被忽视，但长期存在会引发诊断或治疗偏差，其危害具有“累积效应”。某院ICU曾因呼吸机氧电池渐进性失效，未及时发现患者低氧血症，导致急性呼吸窘迫综合征进展。按故障性质分类：表象与根源的交织偶发性故障多与外部环境干扰或操作失误相关，如救护车颠簸导致监护仪接口松动、消毒液渗入设备按键引发短路。此类故障虽“偶发”，但在院前急救等复杂场景中发生率较高，考验设备的抗干扰能力与操作容错性。按发生场景分类：院内与院外的差异化挑战院内急救场景故障集中于急诊抢救室、ICU、手术室等高负荷区域，特点是设备使用频率高、连续运转时间长。常见故障包括：设备过热停机（如持续运转的呼吸机）、软件系统崩溃（如监护仪死机）、报警系统失效（如吸引器压力阈值设置错误）。某院统计显示，院内急救设备故障中，60%与“超负荷使用”和“维护不及时”直接相关。按发生场景分类：院内与院外的差异化挑战院前急救场景故障发生于救护车、救援现场等非固定环境，面临振动、温度波动、电源不稳定等特殊挑战。典型故障包括：车载电源适配器故障导致设备断电、便携设备电池续航不足、极端低温影响电池性能。2023年某地震救援中，因便携式B超设备电池在低温下快速耗尽，导致伤员腹腔内出血延误诊断，教训深刻。按发生场景分类：院内与院外的差异化挑战灾害批量救治场景故障在地震、疫情等灾害事件中，设备往往面临“超负荷使用+环境恶劣+操作人员紧张”的多重压力。故障呈现“集中爆发”特征，如批量呼吸机同时出现氧混合器故障、移动DR设备因沙尘侵入导致成像模糊。此类故障的连锁效应可能直接冲击整个救治体系的承载能力。故障危害的三维传导：从技术失效到系统风险急救设备故障的危害并非孤立存在，而是通过“技术-临床-管理”三个维度传导，形成递进式风险链条：故障危害的三维传导：从技术失效到系统风险直接危害：患者生命安全受威胁设备故障直接导致急救干预中断或偏差。如除颤仪故障无法终止室颤、呼吸机故障引发窒息、注射泵故障导致药物过量或不足，均可造成患者不可逆的生理功能损害，甚至死亡。故障危害的三维传导：从技术失效到系统风险间接危害：医疗资源与信任度受损故障发生后需紧急调配备用设备、延长抢救时间，挤占有限的急救资源；同时，故障引发的医疗纠纷会损害医院及急救体系的公信力。某院因监护仪故障导致误诊，患者家属提起诉讼，最终医院赔偿并暂停相关科室急救资质，影响持续半年。故障危害的三维传导：从技术失效到系统风险系统危害：应急能力被透支频繁的设备故障会消耗应急储备（如备用设备、维修人员），削弱体系应对真正突发事件的弹性。若故障未能从根源解决，会形成“故障-应急-再故障”的恶性循环，最终导致整个急救网络的“脆弱性”累积。02PARTONERCA的方法论与实践应用：穿透表象的“诊断术”RCA的方法论与实践应用：穿透表象的“诊断术”面对急救设备故障的复杂性，传统“谁操作谁负责”的归责模式或简单更换部件的维修方式，无法阻止同类问题重复发生。根本原因分析（RCA）通过系统性、结构化的思维，打破“头痛医头、脚痛医脚”的局限，定位故障背后的深层管理、技术或流程漏洞。其核心在于“不止于‘纠正’，更在于‘根治’”。RCA的核心原则：从“归责”到“改进”的思维转变非惩罚性原则RCA的核心目标是“预防再发”，而非追究个人责任。在分析中需区分“人为失误”与“系统缺陷”——例如护士未发现设备报警，可能是“未接受培训”或“报警设计不合理”等系统问题，而非简单的“操作疏忽”。某院推行“无责上报”制度后，设备故障主动上报率提升70%，为RCA提供了更全面的数据基础。RCA的核心原则：从“归责”到“改进”的思维转变系统性原则故障是“链条断裂”的结果，而非单一节点的问题。需从“人、机、料、法、环、测”六个维度（6M模型）全面扫描：1-人：操作人员资质、培训情况、应急能力；2-机：设备设计、维护历史、老化程度；3-料：配件质量、耗材兼容性；4-法：操作规程、维护制度、应急预案；5-环：使用环境（温湿度、电磁干扰）、运输条件；6-测：检测标准、校准频率、数据准确性。7RCA的核心原则：从“归责”到“改进”的思维转变数据驱动原则RCA结论需基于客观证据，而非主观臆断。需收集设备日志、维修记录、操作视频、患者病历、环境监测数据等多源信息，构建“证据链”，确保分析的准确性与可信度。RCA的实施步骤：从“事件还原”到“根因锁定”RCA的实施需遵循标准化流程，确保分析的系统性与可重复性。具体可分为以下六个阶段：RCA的实施步骤：从“事件还原”到“根因锁定”事件界定与数据收集-明确事件边界：清晰界定故障事件的时间、地点、涉及设备、影响范围（如“2023-05-1014:30，急诊抢救室1号除颤仪在准备使用时无法充电，导致一名急性心梗患者延迟除颤2分钟”）。-多源数据采集：-设备数据：故障代码、运行日志、维护记录（上次保养时间、更换部件）；-人员数据：操作人员资质证明、培训记录、事发时操作流程回顾；-环境数据：事发时室温、电源稳定性、设备使用时长；-流程数据：科室设备巡检制度、应急预案、上报流程执行情况。RCA的实施步骤：从“事件还原”到“根因锁定”时间线绘制与关键节点识别以“时间轴”还原事件全貌，标注关键节点：-示例：“13:00设备开始使用→13:45护士发现充电指示灯异常→14:00联系设备科→14:30设备科到达并确认故障→14:32启用备用除颤仪”。通过时间线识别“延误点”（如“联系设备科耗时30分钟”）和“异常点”（如“充电指示灯异常至故障发生间隔45分钟”）。RCA的实施步骤：从“事件还原”到“根因锁定”因果图分析（鱼骨图）基于6M模型，从“人、机、料、法、环、测”六个维度展开，列出可能导致故障的直接原因与潜在原因：-鱼头：设备无法充电（故障现象）；-大骨：人（操作人员未每日自检充电状态）、机（充电模块老化）、料（原厂充电线损坏）、法（未规定每日充电功能测试）、环（设备长期置于高温环境）、测（未定期检测充电效率）；-中骨与小骨：对每个大骨进一步细分（如“机”→“充电模块老化”→“未按计划更换充电模块”→“维护计划中未明确充电模块更换周期”）。RCA的实施步骤：从“事件还原”到“根因锁定”5Why分析法：层层深入锁定根因对鱼骨图中的直接原因连续追问“为什么”，直至找到无法再分解的根本原因（通常涉及流程、制度或管理缺陷）：-示例：1.为什么除颤仪无法充电？→充电模块烧毁；2.为什么充电模块烧毁？→长期过载运行；3.为什么长期过载运行？→未监测充电模块温度；4.为什么未监测温度？→设备维护计划中缺少充电模块温度检测项；5.为什么缺少检测项？→维护计划沿用10年前的旧版，未根据设备技术升级更新。最终锁定根因：“设备维护计划未定期修订，导致关键检测项缺失”。RCA的实施步骤：从“事件还原”到“根因锁定”根因验证与风险评估-验证根因：通过实验（如模拟充电测试）、历史数据比对（如同类设备故障记录）确认根因的准确性；-风险评估：采用FMEA（失效模式与影响分析）评估根因的严重度（S）、发生率（O）、可检测度（D），计算RPN值（风险优先级数），确定改进优先级。RCA的实施步骤：从“事件还原”到“根因锁定”制定改进方案与效果追踪-改进方案需符合SMART原则（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性），如：-短期：1周内修订维护计划，增加充电模块月度温度检测；-长期：3个月内完成全院同类设备维护计划更新，纳入设备全生命周期管理系统。-效果追踪：改进后3-6个月，通过故障发生率、维护计划执行率、员工培训覆盖率等指标评估效果，形成“分析-改进-再分析”的闭环。RCA在急救设备管理中的实践难点与突破难点：数据碎片化与信息孤岛急救设备数据分散于设备科（维修记录）、临床科室（使用记录）、信息科（软件日志），缺乏统一平台整合，导致RCA时数据不全。-突破：建立急救设备全生命周期管理平台，实现采购、维护、使用、故障数据的实时同步，为RCA提供“一站式”数据支持。RCA在急救设备管理中的实践难点与突破难点：人员分析能力不足临床医护人员缺乏RCA专业培训，难以掌握鱼骨图、5Why等工具，导致分析停留在表面。-突破：组建“RCA核心团队”（设备工程师、临床专家、质量管理专员），开展“案例式培训”，通过模拟故障分析实操提升能力。RCA在急救设备管理中的实践难点与突破难点：根因改进落地难部分改进方案涉及跨部门协作（如更新维护计划需设备科、医务科、信息科共同参与），易因责任不清导致执行拖延。-突破：将RCA改进纳入医院质量管理考核，明确责任部门与完成时限，由院级领导督办，确保措施落地。03PARTONE应急能力建设的核心要素：构建全链条的“防护网”应急能力建设的核心要素：构建全链条的“防护网”RCA是“诊断”，应急能力建设是“治疗”。面对急救设备故障的突发性、危害性，需构建“预防-准备-响应-恢复”四位一体的应急能力体系，将故障影响降至最低。其核心是“平时多演练，战时不慌乱”。预防能力：从“被动应对”到“主动防控”预防是应急能力建设的首要环节，通过“事前管控”减少故障发生概率，降低应急响应压力。预防能力：从“被动应对”到“主动防控”设备全生命周期管理-采购准入：严格筛选急救设备品牌与型号，要求具备“三证”（医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证），优先选择具备故障预警功能、支持远程维护的智能设备；01-验收测试：新设备投入使用前，需进行72小时连续负载测试、功能验证（如除颤仪能量精度校准、呼吸机潮气量输出检测），确保性能达标；02-预防性维护：制定“分级维护计划”，对关键设备（除颤仪、呼吸机）实行“日检（操作人员自测）、周巡（设备科专业检测）、月维（厂家深度保养）”，建立“维护档案”记录检测数据与更换部件；03-报废更新：明确设备报废标准（如使用年限超8年、关键部件老化无法修复、故障率连续3个月超5%），避免“带病服役”。04预防能力：从“被动应对”到“主动防控”人员能力建设-分层培训：-基础培训（全员）：设备操作规范、日常保养方法、常见故障识别（如“监护仪黑屏→检查电源连接”“呼吸机报警→检查气源压力”）；-进阶培训（骨干）：应急处理流程（如设备故障时如何快速切换备用设备）、简单故障排除（如更换电池、重启设备）；-专项培训（设备科）：复杂故障维修、软件系统升级、与厂家的技术对接。-考核认证：实行“设备操作资质认证”，未通过考核者不得独立操作急救设备，确保“人人持证上岗”。预防能力：从“被动应对”到“主动防控”制度与流程优化-建立急救设备“三级巡查制度”：科室护士每日自查、设备科每周巡查、院级每月督查，重点检查设备状态、报警功能、配件完整性；01-完善《急救设备应急预案》，针对不同设备（除颤仪、呼吸机等）、不同场景（院内、院前）制定专项处置方案，明确“替代设备清单”“手动操作步骤”“紧急联系人”。03-制定《急救设备故障快速上报流程》，明确故障发生后的“首报责任人”（操作人员）、“上报路径”（临床科室→设备科→医务科）、“响应时限”（10分钟内设备科人员到场）；02准备能力：为“应急响应”提供资源保障准备能力是应急响应的基础，确保在故障发生时能够“拿得出、用得上、顶得住”。准备能力：为“应急响应”提供资源保障应急预案体系化1-分类分级预案：按设备类型（生命支持类、诊断类、治疗类）、故障程度（轻度：不影响核心功能；中度：部分功能失效；重度：完全瘫痪）制定差异化预案；2-场景化预案：针对院前急救（如救护车设备故障）、灾害批量救治（如多台设备同时故障）等特殊场景，增加“临时替代方案”（如手动气囊通气替代呼吸机、便携式除颤仪替代车载除颤仪）；3-可视化预案：将关键流程（如“除颤仪故障应急处理”）制作成“流程图卡”“口袋手册”，放置于设备旁，便于紧急查阅。准备能力：为“应急响应”提供资源保障应急物资储备-设备储备：按“1:1”比例配置关键急救设备备用机（如每台抢救室除颤仪配备1台便携式备用除颤仪），定期检查备用设备电量、耗材有效期；01-工具与耗材储备：配备应急维修工具包（含备用电池、传感器、接线板）、常用耗材（如电极片、氧气管、注射器），存放于“急救设备应急柜”，标识清晰、取用便捷；02-信息储备：建立“急救设备应急联络表”，包含设备厂家24小时维修电话、院内设备科值班电话、协作科室（如麻醉科借用呼吸机）联系方式，确保“一键呼叫”。03准备能力：为“应急响应”提供资源保障应急演练常态化-演练形式：-桌面推演：模拟“呼吸机故障”场景，各部门人员通过讨论推演应急处置流程，检验预案的合理性；-模拟演练：在仿真场景中（如模拟急诊抢救室），由操作人员、设备科、临床科室协同完成“故障发现-上报-切换备用设备-临时救治”全流程，重点检验响应速度与团队协作；-实战演练：结合真实病例（如心脏骤停患者除颤仪故障），在临床实战中检验应急能力，演练后进行复盘总结。-演练评估：采用“评分表”评估演练效果，包括“响应时间（≤5分钟为优）、操作规范性、沟通协作、预案执行度”等指标，针对不足修订预案。响应能力：实现“快速处置”与“精准干预”响应能力是应急能力建设的核心，要求在故障发生后“快速响应、科学处置、最小化影响”。响应能力：实现“快速处置”与“精准干预”快速识别与上报机制-故障识别：操作人员通过设备报警声、指示灯异常、屏幕显示错误代码等信号快速识别故障，立即停止使用设备，避免“带故障操作”加剧风险；-分级上报：-轻度故障（如监护仪数据轻微偏差）：操作人员自行处理（如重启设备、更换传感器），记录《设备故障记录本》；-中度故障（如除颤仪充电异常）：立即报告科室护士长，10分钟内通知设备科；-重度故障（如呼吸机停机）：立即启动科室应急预案，同时报告医务科，必要时请求上级医院支援。响应能力：实现“快速处置”与“精准干预”科学处置与团队协作-应急处置“黄金三步法”：-第一步：保障患者安全（如手动通气替代呼吸机、CPR维持循环）；-第二步：启用备用设备（30秒内切换备用除颤仪、呼吸机）；-第三步：故障设备隔离与标记（挂“故障-禁用”标识，防止误用）。-多部门联动：设备科接到通知后，维修人员5分钟内到达现场，判断故障类型（可修复则立即修复，不可修复则联系厂家支援）；临床科室调整治疗方案（如改为药物治疗替代设备支持）；医务科协调资源（如从其他科室调配设备）。响应能力：实现“快速处置”与“精准干预”信息沟通与患者安抚-内部沟通：建立急救设备应急微信群，实时共享故障信息、处置进展，避免信息滞后；01-外部沟通：向患者家属解释故障情况及补救措施，说明“已启动备用方案，患者生命体征稳定”，争取理解与配合，避免纠纷；02-数据记录：指定专人记录《应急处置记录》，包括故障时间、处置措施、备用设备启用时间、患者反应等，为后续RCA提供依据。03恢复能力：从“事件处置”到“持续改进”恢复能力是应急能力的延伸，通过“事后总结”实现“吃一堑、长一智”，推动体系持续优化。恢复能力：从“事件处置”到“持续改进”故障设备恢复与检测-对故障设备进行“隔离观察”，连续使用24小时无异常后方可重新投入使用；-建立“故障设备档案”，记录故障原因、维修过程、更换部件，为同类设备维护提供参考。-维修完成后，设备科需进行“全功能检测”，确保设备性能恢复至安全标准；恢复能力：从“事件处置”到“持续改进”事件总结与反馈A-召开“应急响应复盘会”，参与人员（操作人员、设备科、医务科、患者家属）共同讨论：B-成功经验（如备用设备切换迅速）；C-不足之处（如上报流程繁琐、备用设备电量不足）；D-改进建议（如简化上报流程、增加备用设备充电频次）。E-形成《应急事件总结报告》，上报医院质量管理委员会，纳入持续改进项目。恢复能力：从“事件处置”到“持续改进”流程优化与标准升级-根据复盘结果修订应急预案（如增加“备用设备周检”制度）；-更新操作规范（如增加“设备故障应急处置流程”培训模块）；-升级管理标准（如将“应急演练完成率”纳入科室绩效考核）。四、RCA与应急能力建设的协同机制：从“单点改进”到“系统提升”RCA与应急能力建设并非孤立存在，而是“诊断-治疗-预防”的有机整体。RCA为应急能力建设提供“靶向改进”的输入，应急能力建设为RCA提供“实践验证”的场景，两者协同可形成“分析-改进-再分析-再改进”的螺旋式上升路径，实现急救设备管理从“被动应急”到“主动防控”的根本转变。RCA为应急能力建设提供“根因导向”的改进方向应急能力建设的改进措施若缺乏针对性，易陷入“为改进而改进”的形式主义。RCA通过锁定故障根因，确保改进措施“精准发力”：RCA为应急能力建设提供“根因导向”的改进方向根因分析指导预防能力提升若RCA发现“设备故障根因为维护计划缺失关键检测项”，则需在预防阶段修订维护计划，增加该检测项；若根因为“操作人员培训不足”，则需加强分层培训，提升人员技能。-示例：某院通过RCA分析发现“便携式除颤仪故障主因为电池未定期检测”，随即在预防能力建设中增加“电池周检制度”，并配备电池检测仪，半年内同类故障率下降65%。RCA为应急能力建设提供“根因导向”的改进方向根因分析优化准备能力若RCA发现“故障响应慢因为备用设备存放位置隐蔽”，则需在准备阶段调整备用设备存放位置，设置“应急设备取用标识”；若根因为“应急物资耗材过期”，则需建立“耗材效期预警系统”，提前1个月提醒更换。RCA为应急能力建设提供“根因导向”的改进方向根因分析完善响应流程若RCA发现“上报环节冗长因为多部门审批”，则需在响应阶段简化上报流程，实行“首接负责制”；若根因为“团队协作不畅”，则需在演练中增加跨部门协作场景，强化沟通机制。应急能力建设为RCA提供“实战验证”的数据支撑RCA的有效性需通过实践检验，而应急响应过程中的数据与案例可为RCA提供更丰富的输入：应急能力建设为RCA提供“实战验证”的数据支撑应急响应数据暴露潜在风险在应急处置中记录的“响应时间、故障模式、处置效果”等数据，可帮助识别RCA中未覆盖的潜在根因。例如，某院通过应急响应发现“夜间设备故障率显著高于日间”，经RCA分析确认“夜间设备维护人员不足”，随后在应急能力建设中增加“夜间值班工程师”配置。应急能力建设为RCA提供“实战验证”的数据支撑应急演练场景丰富RCA维度通过模拟不同场景（如灾害、批量救治）的应急演练，可发现极端情况下的特殊故障模式，补充RCA的“6M模型”分析维度。例如，某次地震演练中模拟“设备进水故障”，RCA增加了“环境防护（如防水设备箱）”的改进措施。应急能力建设为RCA提供“实战验证”的数据支撑持续改进效果验证RCA结论应急能力建设中的改进措施实施后，通过对比改进前后的“故障发生率、响应时间、患者预后”等指标，可验证RCA根因判断的准确性。若改进后同类故障率显著下降，证明RCA根因定位正确；若未达预期，需重新开展RCA，补充未识别的根因。构建“RCA-应急”协同管理机制为确保两者高效协同，需建立制度化的协同管理机制，实现“信息互通、责任共担、持续改进”：构建“RCA-应急”协同管理机制建立联席会议制度-临床科室反馈一线改进需求；-医务科汇报应急响应数据与演练效果；-设备科汇报RCA进展与根因分析结果；-共同制定改进计划，明确责任部门与完成时限。每月召开“RCA与应急能力建设联席会”，由设备科、医务科、临床科室共同参会：构建“RCA-应急”协同管理机制搭建数据共享平台整合RCA数据库（故障根因、改进措施）与应急响应数据库（故障模式、响应时间、处置效果），建立“急救设备风险知识库”，实现：-RCA结果实时共享至应急预案修订；-应急响应中的新问题自动触发RCA流程；-历史案例智能检索，为当前问题提供参考。构建“RCA-应急”协同管理机制推行“持续改进文化”通过培训、案例宣传等方式，强化“预防为主、持续改进”的理念：-鼓励医护人员主动上报设备故障（无责上报），扩大RCA数据来源；-定期发布《RCA与应急改进简报》，分享成功案例，提升全员参与意识；-将“RCA参与率”“应急演练改进率”纳入绩效考核，激励主动改进。04PARTONE案例分析与经验启示：从“实践”到“认知”的升华案例分析与经验启示：从“实践”到“认知”的升华理论需通过实践检验，以下通过两个典型案例，剖析RCA与应急能力建设的协同成效，提炼可复制的经验启示。成功案例：某三甲医院除颤仪故障RCA与应急能力建设实践事件背景2022年6月，某三甲医院急诊科抢救室一台除颤仪在抢救心脏骤停患者时无法充电，导致延迟除颤3分钟，患者出现脑损伤。医院立即启动RCA，并同步开展应急能力建设。成功案例：某三甲医院除颤仪故障RCA与应急能力建设实践RCA过程与结果1-数据收集：设备日志显示“充电模块温度持续85℃（正常≤60℃）”，维护记录显示“上次维护为6个月前，未检测充电模块温度”；2-时间线绘制：13:00设备开始使用→13:45护士发现充电指示灯异常→14:00联系设备科→14:30设备科到达→14:33启用备用除颤仪；3-鱼骨图分析：从“人（未每日自检充电状态）、机（充电模块无温度保护）、法（维护计划无温度检测项）”三个维度展开；4-5Why分析：锁定根因“维护计划未根据设备技术升级增加充电模块温度检测项”（原计划沿用2015年版本，未考虑充电模块过载保护功能升级）；5-风险评估：RPN值=72（严重度8、发生率9、可检测度1），为高优先级改进项目。成功案例：某三甲医院除颤仪故障RCA与应急能力建设实践应急能力建设改进措施-预防阶段：修订维护计划，增加“充电模块周度温度检测”，采购带温度监测功能的智能充电器；1-准备阶段：为抢救室配备2台便携式备用除颤仪（原1台），存放于“应急设备取用点”，