慢性病防控案例

202X演讲人2026-01-08慢性病防控案例04/不同场景下的慢性病防控创新实践03/慢性病防控的核心策略与案例解析02/引言：慢性病防控的时代背景与战略意义01/慢性病防控案例06/慢性病防控的经验总结与未来展望05/技术创新赋能慢性病防控的实践探索目录07/结语：慢性病防控——一场需要全民参与的持久战01PARTONE慢性病防控案例02PARTONE引言：慢性病防控的时代背景与战略意义引言：慢性病防控的时代背景与战略意义作为一名在公共卫生领域深耕十余年的从业者，我亲身见证了我国疾病谱的深刻变迁：从以传染病为主要威胁，到慢性病成为影响国民健康的“头号杀手”。据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据显示，我国现有慢性病患者超3亿人，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病四类重大慢性病所致死亡占总死亡人数的88%。这一组组数据背后，是无数家庭的健康困扰，也是公共卫生体系面临的严峻挑战。慢性病的防控，绝非单纯的医学问题，而是一项涉及政策制定、医疗资源整合、社会参与、个人健康行为改变的系统工程。它要求我们跳出“重治疗、轻预防”的传统思维，构建“预防为主、防治结合”的全程健康管理体系。本文将结合笔者参与的多项慢性病防控实践，从策略实施、场景创新、技术应用等维度，系统梳理慢性病防控的典型案例，以期为行业同仁提供可借鉴的经验，也为公众理解慢性病防控的重要性打开一扇窗。03PARTONE慢性病防控的核心策略与案例解析慢性病防控的核心策略与案例解析慢性病的防控逻辑，本质上是“三级预防”理论在公共卫生实践中的具体应用。从源头控制危险因素，到早期筛查与干预，再到并发症管理与康复，每一个环节都需要科学的设计、扎实的落地与持续的优化。以下将通过具体案例，拆解不同策略的实施路径与成效。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”一级预防的核心是消除或减少危险因素，降低健康人群发病风险。这一阶段的工作重点在于健康促进与环境支持，通过改变人群不健康行为、优化社会健康环境，从源头上“阻断”慢性病的发生路径。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”1.1社区健康促进案例：“沉浸式”健康素养提升行动背景：在笔者曾参与的城市老旧社区调研中发现，该社区60岁以上居民高血压患病率达38.7%，但知晓率仅为52.3%，居民普遍存在“重感觉、轻体检”“凭经验用药”等误区。究其原因，健康宣教内容“高冷”、形式单一，与老年人实际需求脱节。措施：我们团队联合社区卫生服务中心，打造了“沉浸式”健康促进模式，具体包括：-内容定制化：针对老年人认知特点，将“低盐饮食”“合理运动”等专业内容转化为“盐勺换算口诀”“广场舞降压操”等通俗语言，编写《社区居民健康手册》，以漫画故事形式讲述“高血压患者的一天”。-场景互动化：在社区活动室设立“健康体验角”，放置盐油糖模型、运动能量消耗计算器，组织“健康烹饪大赛”，让居民在实操中掌握减盐技巧；邀请康复师现场演示“降压穴位按摩”，增强参与感。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”1.1社区健康促进案例：“沉浸式”健康素养提升行动-传播立体化：除了传统讲座，利用社区广播播放健康顺口溜，在电梯张贴“健康小贴士”海报，组建“健康管家”志愿者队伍，通过“邻里互助”督促彼此养成健康习惯。成效：实施2年后，社区居民高血压知晓率提升至78.5%，低盐饮食行为形成率从31.2%升至65.8%，社区整体健康素养水平从18.6%提升至42.3%。这一案例印证了：健康教育的关键不在于“灌输”，而在于“共鸣”——只有贴近生活、贴近需求，才能真正走进群众心里。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”1.2环境支持案例：“无烟城市”建设的多维度实践背景：吸烟是导致心脑血管疾病、癌症等多种慢性病的独立危险因素。某省会城市2020年调查显示，15岁以上人群吸烟率达26.3%，公共场所二手烟暴露率达58.7%，控烟工作面临“法规执行难、公众意识弱”的双重困境。措施：该市启动“无烟城市”建设，采取“立法+执法+宣传”组合拳：-立法先行：修订《公共场所控制吸烟条例》，将室内工作场所、公共交通工具、学校等场所全面纳入禁烟范围，明确经营者为控烟第一责任人，设置最高500元的个人罚款标准。-执法联动：成立由卫健委、市场监管、公安等部门组成的联合执法队伍，对禁烟场所开展“双随机”检查；在医疗机构、学校等重点单位设立“控烟监督员”，建立投诉举报热线，24小时响应公众举报。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”1.2环境支持案例：“无烟城市”建设的多维度实践-社会共治：开展“戒烟门诊进社区”活动，提供免费戒烟咨询和药物替代治疗；联合媒体推出“戒烟达人”故事专栏，通过真实案例改变公众对吸烟的认知；在校园开展“小小控烟宣传员”活动，通过“小手拉大手”推动家庭控烟。成效：3年间，该市成人吸烟率降至19.8%，公共场所二手烟暴露率下降至32.1%，戒烟门诊年接诊量从不足500人次增至3200人次。这一案例表明，慢性病防控的环境支持需要“硬约束”与“软引导”结合——既要有法规的“刚性”，也要有宣传的“柔性”，才能让健康行为成为社会自觉。2.2二级预防：早期筛查与规范管理——让慢性病“早发现、早治疗”二级预防的核心是通过早期筛查识别高危人群与患者，及时进行干预与管理，延缓疾病进展，降低并发症风险。这一阶段的关键在于“早”与“准”，既要扩大筛查覆盖面，也要提升管理的精细化水平。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”2.1高血压社区“网格化”管理案例背景：某农村地区高血压患者存在“三低一高”（知晓率低、治疗率低、控制率低、并发症高）问题，调研显示知晓率仅28.6%，控制率不足10%。主要原因是医疗资源匮乏、患者随访依从性差、用药不规范。措施：我们创新推出“网格化”管理模式，具体路径为：-划分管理网格：以行政村为单位，每1000-1500名居民配备1名“家庭医生+公卫人员+乡村医生”管理团队，建立“分片包干、责任到人”的工作机制。-动态健康档案：为居民建立电子健康档案，整合体检数据、病史、用药情况，通过智能系统筛选高血压高危人群（如超重、高盐饮食、家族史者），纳入重点管理。-分级随访管理：对确诊患者按危险分层（低危、中危、高危）制定随访频率：低危每3个月1次，中危每2个月1次，高危每月1次。随访内容包括血压测量、用药指导、生活方式评估，对控制不佳者及时转诊至上级医院。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”2.1高血压社区“网格化”管理案例-用药保障：联合医保部门推行“高血压长处方”政策，患者可在社区医院一次性开具1个月用量，减少往返奔波；对贫困患者提供免费基础降压药物。成效：实施3年后，该地区高血压知晓率提升至72.4%，治疗率达65.8%，控制率从10.2%升至38.7%，脑卒中发病率下降23.5%。一位70岁的王大爷在接受管理前，血压常波动在160/100mmHg，随访中医生发现他因嫌麻烦自行减药，通过耐心沟通调整用药方案，并教会家人测量血压，如今血压稳定在130/80mmHg以下。他感慨道：“以前总觉得高血压是‘老年病’，不管它也行，现在才知道早管理少遭罪！”1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”2.2糖尿病前期“三师共管”干预案例背景：我国糖尿病前期人群约1.5亿，每年有5%-10%的人进展为糖尿病。某社区卫生服务中心在体检中发现，辖区35岁以上人群糖尿病前期检出率达19.6%，但多数人因“没症状”忽视干预，导致病情进展。措施：中心推出“三师共管”（内分泌医师+健康管理师+营养师）干预模式，针对糖尿病前期人群开展“逆转计划”：-精准评估：通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素抵抗指数等指标，评估个体进展为糖尿病的风险，分为“低危”“中危”“高危”三级。-个性化方案：由医师制定医学干预方案（如必要时使用二甲双胍），健康管理师负责行为督导（如每日步数监测、戒烟限酒提醒），营养师设计“糖尿病前期膳食食谱”（如低GI食物搭配、膳食纤维摄入建议）。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”2.2糖尿病前期“三师共管”干预案例-小组干预与同伴支持：每10-15名干预对象组成一个小组，每月开展1次“健康沙龙”，分享控糖经验；招募“逆转成功”的志愿者作为“同伴导师”，通过微信互助群解答疑问，增强信心。成效：1年内，干预对象中糖尿病转化率从预估的8%降至3.2%，体重平均下降2.3kg，腰围减少3.5cm，空腹血糖平均降低0.8mmol/L。一位45岁的企业高管李先生，因应酬多、运动少，空腹血糖6.8mmolol/L（糖尿病前期标准），通过3个月干预，体重减重5kg，血糖恢复正常，他笑着说：“以前觉得‘控糖’是病人的事，现在才知道，健康人群提前干预，比吃药强！”1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”2.2糖尿病前期“三师共管”干预案例2.3三级预防：并发症防治与康复——让慢性病“少恶化、有尊严”三级预防的核心是通过规范治疗与康复管理，预防或延缓并发症发生，降低致残率、死亡率，提高患者生活质量。这一阶段的工作重点在于“多学科协作”与“全人照护”，不仅要“治病”，更要“治人”。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”3.1脑卒中患者“全程康复”管理案例背景：脑卒中是我国成人致残的首位病因，约70%的患者遗留不同程度的功能障碍，如偏瘫、失语、吞咽困难等。某三甲医院神经内科调研发现，出院后患者康复训练依从性不足40%，多因“不知道练什么”“怕花钱”等原因中断，导致“废用综合征”。措施：医院构建“急性期-恢复期-社区期”全程康复管理体系：-急性期康复：患者发病48小时病情稳定后，即由康复科医师、治疗师、护士组成团队，开展床旁康复训练（如良肢位摆放、被动关节活动、吞咽功能训练），预防肌肉萎缩和关节挛缩。-恢复期康复：患者转入康复病房后，根据功能障碍类型，制定个体化康复方案（如运动疗法改善肢体功能、言语训练恢复沟通能力、作业疗法训练日常生活能力），每日康复训练不少于4小时。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”3.1脑卒中患者“全程康复”管理案例-社区期康复：出院前，康复团队与社区卫生服务中心对接，建立康复档案，培训家属掌握基础康复技巧；社区康复师定期上门随访，调整训练方案，同时链接“残疾人辅具适配”政策，为患者提供轮椅、助行器等支持。成效：实施该模式后，脑卒中患者出院后3个月康复训练依从性提升至75%，日常生活活动能力（ADL）评分平均提高35分，致残率下降18%。一位62岁的陈阿姨，因脑卒中导致右侧偏瘫，初期连站立都困难，通过3个月的系统康复，如今能借助助行器独立行走，她激动地说：“以前觉得瘫痪了就一辈子躺床上了，没想到现在能自己吃饭、走路，康复给了我第二次生命！”1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”3.2糖尿病足“多学科协作（MDT）”防治案例背景：糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，我国糖尿病足患者年截肢率高达5.1%-8.3%，不仅给患者带来痛苦，也增加家庭与社会负担。某医院内分泌科曾接诊一位58岁糖尿病患者，因足部破溃未及时就医，导致坏疽，最终不得不接受小腿截肢。措施：为降低糖尿病足截肢率，医院成立“糖尿病足多学科协作团队”，成员包括内分泌科、血管外科、骨科、创面修复科、营养科、糖尿病教育师等，制定“预防-筛查-治疗-康复”一体化方案：-高危筛查：对糖尿病患者每年进行1次足病筛查，包括10g尼龙丝感觉检查、足背动脉触诊、足部X光检查，识别“高危足”（如神经病变、血管病变、畸形、既往溃疡史）。-分级干预：对低危足患者进行健康教育和足部护理指导；对中高危足患者，由血管外科评估是否需要介入治疗改善血供，创面修复科处理足部老茧、胼胝，预防破溃；对已发生溃疡的患者，根据溃疡深度（Wagner分级）制定清创、抗感染、植皮等方案。1一级预防：病因预防，关口前移——让慢性病“不发生”3.2糖尿病足“多学科协作（MDT）”防治案例-患者赋能：开展“糖尿病足学校”，教会患者每日检查足部（有无破损、红肿）、选择合适鞋袜（避免过紧过硬）、正确修剪趾甲（避免剪破皮肤）；建立“糖尿病足患者微信群”，由专科医生定期解答疑问，及时预警异常情况。成效：3年间，该医院糖尿病足截肢率从8.2%降至2.6%，溃疡愈合时间平均缩短15天，住院费用降低30%。一位67岁的张大爷，糖尿病史10年，双足麻木、足背动脉搏动减弱，被诊断为“高危足”，通过定期随访和足部护理指导，2年来未发生溃疡，他感慨道：“以前足部破了就自己贴块创可贴，现在才知道里面有这么多学问，MDT团队就像‘足部管家’，让我们少走了很多弯路！”04PARTONE不同场景下的慢性病防控创新实践不同场景下的慢性病防控创新实践慢性病的防控场景多元，既包括传统的医疗机构与社区，也延伸至学校、企业、农村等特定场域。针对不同人群的健康需求与风险特征，创新防控模式，是实现“全人群覆盖、全周期管理”的关键。1社区防控：“健康小屋”构建“15分钟健康服务圈”背景：城市社区居民，尤其是老年人、慢性病患者，存在“就医远、复诊烦”的痛点。某新建社区常住人口3万，其中60岁以上占比22%，慢性病患者超5000人，但周边仅有1家二级医院，距离社区5公里。措施：社区卫生服务中心联合街道、物业，打造“15分钟健康服务圈”，核心载体是“健康小屋”：-功能集成：健康小屋内配备智能血压计、血糖仪、体脂秤等自助检测设备，居民可免费测量数据并实时上传至健康档案；设置“远程诊室”，通过5G连线三甲医院专家，实现在线复诊、处方流转；配备“健康自取柜”，提供免费避孕药具、健康宣传册，以及血压计、血糖仪等租赁服务。1社区防控：“健康小屋”构建“15分钟健康服务圈”-服务下沉：家庭医生团队每周3次驻点健康小屋，提供慢性病随访、用药指导、中医理疗等服务；与社区食堂合作，推出“慢性病专属餐”，针对高血压、糖尿病等患者提供低盐、低糖膳食，并标注营养成分。-数字赋能：开发“社区健康”APP，居民可预约挂号、查询体检报告、参加健康讲座；通过智能手环对独居慢性病患者进行实时监测，如血压异常、跌倒报警等，自动通知家属与社区网格员。成效：健康小屋运营1年，社区居民慢性病规范管理率达82.3%，较提升28.5%；家庭医生签约率从35.6%升至68.9%，转诊上级医院的比例下降22.1%。一位78岁的刘奶奶患有高血压和糖尿病，以前每月要坐1小时公交去医院开药，现在在家门口的健康小屋就能完成随访和取药，她说：“健康小屋就像‘家门口的医院’，方便又暖心！”2企业防控：“健康企业”建设助力员工“职业健康”背景：互联网企业员工普遍存在“久坐、熬夜、压力大”等问题，某知名互联网公司员工体检数据显示，颈椎异常率达62.5%，脂肪肝患病率28.3%，高血压患病率15.8%，均高于同龄人群平均水平。员工健康问题不仅影响个人生活质量，也导致企业医疗成本上升、工作效率降低。措施：公司启动“健康企业”建设，构建“工作-健康”双赢模式：-工作环境改造：办公室配备升降办公桌、人体工学椅，鼓励“站立办公”；设置“冥想室”“减压舱”，为员工提供短暂休息和心理调适空间；在茶水间提供免费健康饮品（如低糖茶水、黑咖啡），张贴“每小时起身活动5分钟”的提示。2企业防控：“健康企业”建设助力员工“职业健康”-健康管理服务：与三甲医院合作，每年开展1次全面体检，增加“颈椎功能评估”“心理压力测评”等专项检查；建立员工健康档案，对慢性病患者提供一对一健康指导，开通“就医绿色通道”；聘请专职营养师，定制员工食堂菜单，标注菜品热量，设置“轻食专区”。-健康激励制度：推出“健康积分”计划，员工参与运动打卡（如每日步数达标）、戒烟限酒、参加健康讲座等，可兑换带薪病假、体检升级、健身卡等奖励；组建“运动社团”（如跑步社、瑜伽社），定期举办“健康马拉松”“趣味运动会”等活动，营造“崇尚健康”的企业文化。2企业防控：“健康企业”建设助力员工“职业健康”成效：2年后，员工颈椎异常率降至48.2%，脂肪肝患病率下降至19.5%，高血压患病率降至12.3%；员工因病缺勤率下降31.4%，工作满意度提升18.6分。一位程序员小李分享道：“以前总觉得‘加班是福’，现在公司关注健康，我们更有动力投入工作，因为知道公司真的为我们着想！”3农村防控：“医防融合”破解“最后一公里”难题背景：农村地区是慢性病防控的薄弱环节，医疗资源匮乏、健康意识淡薄、经济条件有限等问题突出。某国家级贫困县农村居民高血压患病率32.6%，但知晓率仅35.1%，治疗率24.8%，控制率9.3%，远低于全国平均水平。措施：该县创新“医防融合”模式，整合县、乡、村三级医疗资源，推动慢性病防控“下沉到村”：-资源下沉：县医院选派骨干医师下沉乡镇卫生院，担任“慢性病管理首席专家”；乡镇卫生院医生定期驻村，开展巡回医疗和健康筛查；村医通过“基本公共卫生服务项目”，为慢性病患者建立健康档案，每月至少1次上门随访。-能力提升：建立“县乡联动”培训机制，县医院每月组织1次慢性病管理专题培训（如高血压急症处理、胰岛素注射技巧），乡镇卫生院医生通过“远程会诊”系统参与县医院病例讨论；村医参加“乡村医生能力提升计划”，考核合格后发放“慢性病管理合格证书”。3农村防控：“医防融合”破解“最后一公里”难题-保障兜底：落实“高血压、糖尿病门诊用药保障政策”，患者可在乡镇卫生院、村卫生室购买降压、降糖药，报销比例提高至80%；对贫困慢性病患者，实施“先诊疗后付费”“一站式结算”，减轻垫资压力；社会公益组织捐赠“健康包”（含血压计、血糖仪、常用药品），免费发放给特困患者。成效：3年间，该县农村居民高血压知晓率提升至65.7%，治疗率升至52.3%，控制率从9.3%升至28.6%；因病致贫返贫率下降18.9%。一位65岁的赵大爷家住偏远山村，患有高血压10年，以前从未规律服药，现在村医每月上门随访，帮他测量血压、调整药量，他说：“以前觉得‘病了扛一扛就过去了’，现在村医比亲人还上心，血压稳了，干活也有劲了！”05PARTONE技术创新赋能慢性病防控的实践探索技术创新赋能慢性病防控的实践探索随着大数据、人工智能、物联网等技术的发展，慢性病防控正从“经验驱动”向“数据驱动”转变，技术创新为精准识别、早期干预、个性化管理提供了全新可能。以下案例展示了技术在不同场景下的应用价值。1智慧医疗：远程血压监测与实时干预背景：农村地区高血压患者随访依赖“面对面”，受交通、时间限制，随访频率低、数据不及时。某山区县针对这一问题，试点“远程血压监测管理系统”。措施：-设备配置：为高血压患者免费配备智能血压计，具备数据自动上传、异常报警功能；患者测量血压后，数据实时传输至县慢病管理平台。-平台预警：平台设置血压阈值（如收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg），当患者数据异常时，系统自动向家庭医生发送预警信息，医生通过电话或APP联系患者，询问情况并指导调整用药。-数据分析：平台定期汇总全县血压监测数据，生成“区域血压分布热力图”，识别高血压高发区域，为资源投放提供依据；对长期血压控制不佳的患者，系统自动标记为“重点管理对象”，建议上级医院专家会诊。1智慧医疗：远程血压监测与实时干预成效：项目覆盖该县5个乡镇、3000名高血压患者，随访依从性从45.2%升至89.7%，血压控制率从18.6%升至41.3%。一位居住在海拔1200米山村的患者王大叔，智能血压计多次提示血压偏高，家庭医生通过电话指导他将药量从1片增至2片，3天后血压恢复正常，他感慨道：“山高路远，但技术把医生‘送’到了我身边！”2人工智能：慢性病风险预测模型构建背景：传统慢性病风险评估依赖医生经验，主观性强、效率低，难以实现大规模人群早期筛查。某三甲医院联合科技公司，基于电子健康档案（EHR）数据，开发“2型糖尿病风险预测AI模型”。措施：-数据整合：收集医院10年间50万份电子健康档案，包含人口学信息、体检指标（如BMI、血糖、血脂）、病史、生活方式等数据，通过数据清洗与标注，构建训练数据集。-模型训练：采用机器学习算法（如随机森林、梯度提升树），训练风险预测模型，输入年龄、家族史、空腹血糖等12项特征，输出个体未来5年患2型糖尿病的概率（低危<10%、中危10%-20%、高危>20%）。2人工智能：慢性病风险预测模型构建-临床应用：模型嵌入医院HIS系统，医生在接诊时，系统自动调取患者数据并生成风险报告；对高危人群，建议进行OGTT试验；对中低危人群，提供个性化健康建议（如控制体重、增加运动）。成效：模型在10万例验证数据中，预测准确率达86.3%，较传统FINDRISC量表提升21.5%；应用1年，早期糖尿病检出率提高37.8%，高危人群干预率提升58.2%。一位45岁的女性患者，体检时空腹血糖5.6mmol/L（正常值下限），AI模型提示“糖尿病风险17.3%（中危）”，医生建议其进行OGTT试验，结果确诊“糖耐量异常”，通过3个月干预后血糖恢复正常。她表示：“要是没有AI提醒，我可能一直觉得‘自己血糖正常，没事’，差点错过最佳干预时机！”3大数据：区域慢性病监测与决策支持背景：传统慢性病监测依赖死因登记、肿瘤登记等被动报告，数据碎片化、时效性差，难以支撑精准防控决策。某市卫生健康委员会牵头，建设“区域慢性病综合管理大数据平台”。措施：-多源数据整合：打破部门数据壁垒，整合医保结算数据（含疾病诊断、用药、费用）、医院电子病历数据、疾控中心慢病监测数据、体检中心健康数据、死因登记数据等，建立全市统一的慢性病数据库。-实时监测分析：平台通过数据挖掘技术，实时监测全市慢性病发病、死亡、危险因素变化趋势，生成“慢性病防控态势图”；可按区域、年龄、性别等维度进行交叉分析，例如“某区45-59岁男性男性吸烟率与肺癌发病相关性分析”。3大数据：区域慢性病监测与决策支持-决策辅助应用：基于监测结果，平台自动生成“慢性病防控建议报告”，如“某社区糖尿病控制率较低，建议增加家庭医生数量”“青少年肥胖率上升明显，建议教育部门加强校园体育工作”。成效：平台运行2年，实现全市慢性病数据“一网统管”，较传统监测方式数据时效性提升80%；通过精准识别防控薄弱环节，资源投放效率提升25%，全市慢性病早死率（30-70岁）从18.5%降至15.3%。市卫健委负责人评价：“大数据平台就像‘慢性病防控的导航仪’，让我们的决策更科学、更精准，真正实现了‘数据多跑路，群众少生病’！”06PARTONE慢性病防控的经验总结与未来展望慢性病防控的经验总结与未来展望通过对上述案例的系统梳理，我们可以提炼出慢性病防控的共性经验，同时也要清醒认识到当前面临的挑战。未来，慢性病防控需要在继承经验的基础上，不断创新突破，以适应人民群众日益增长的健康需求。1成功经验提炼1.1政府主导、多部门协作是前提慢性病防控涉及卫生、发改、教育、民政、医保等多个部门，必须由政府牵头建立跨部门协作机制，形成“政府主导、部门联动、社会参与、个人负责”的工作格局。例如“无烟城市”建设中，立法、执法、宣传多部门协同，才能实现从“纸面规定”到“落地见效”的转变。1成功经验提炼1.2基层能力建设是核心慢性病防控的“主战场”在基层，社区、乡村卫生机构是连接群众的“最后一公里”。加强基层医务人员培训，改善服务设施，提升服务能力，才能让群众“愿意去、信得过”。如农村“医防融合”模式，通过县乡联动、资源下沉，有效破解了农村地区“看病难、管理难”的问题。1成功经验提炼1.3个性化与精准化是方向不同人群的健康需求、风险特征存在显著差异，“一刀切”的防控模式已难以适应新形势。依托大数据、人工智能等技术，实现“精准识别、风险评估、个性化干预”，是提高防控效率的关键。如糖尿病风险预测AI模型，通过精准筛查高危人群，实现了“早发现、早干预”。1成功经验提炼1.4全民参与是基础慢性病防控的最终目标是“每个人是自己健康的第一责任人”。通过健康素养提升、环境支持、激励机制等，激发个人主动参与健康管理的积极性，才能构建起“群防群控”的慢性病防控网络。如企业“健康积分”制度，通过正向激励，让员工从“被动管理”转变为“主动健康”。2现存挑战2.1资源分配不均，基层人才短缺优质医疗资源主要集中在城市大医院，基层医疗机构人才“引不进、