慢性肾衰患者围手术期透析健康教育路径优化

慢性肾衰患者围手术期透析健康教育路径优化演讲人2026-01-08

CONTENTS慢性肾衰患者围手术期透析健康教育的现状与挑战围手术期透析健康教育路径优化的核心原则围手术期透析健康教育路径的具体内容与实施步骤路径实施的保障机制与质量控制路径优化后的成效与思考目录

慢性肾衰患者围手术期透析健康教育路径优化作为长期从事肾内科与围手术期管理的临床工作者，我深刻体会到慢性肾衰竭（以下简称“慢性肾衰”）患者围手术期管理的复杂性。这类患者由于肾功能不可逆减退，常需依赖透析治疗维持生命，而手术应激、麻醉药物、血流动力学波动等因素进一步增加围手术期风险。数据显示，未规范管理的慢性肾衰患者围手术期并发症发生率可达40%以上，是普通患者的3-5倍。其中，健康教育的缺失或不系统是导致患者依从性差、自我管理能力不足的关键原因。近年来，我们团队通过构建“全程化、个体化、多维度”的围手术期透析健康教育路径，显著降低了并发症风险，提升了患者预后。本文将结合临床实践与循证依据，系统阐述该路径的设计逻辑、核心内容与实施要点。01ONE慢性肾衰患者围手术期透析健康教育的现状与挑战

患者群体的特殊性增加健康教育难度慢性肾衰患者围手术期面临“三重叠加”风险：其一，肾功能衰竭导致的代谢紊乱（如电解质失衡、酸中毒、凝血功能障碍）直接影响手术耐受性；其二，透析治疗依赖性（如血液透析患者的血管通路维护、腹膜透析患者的操作规范性）要求患者具备复杂的自我管理技能；其三，常合并高血压、糖尿病、心血管疾病等基础病，需多病共管。我曾接诊一名维持性血液透析患者，因术前未充分理解抗凝药物调整的重要性，术后穿刺点大出血，教训深刻。此类案例提示，健康教育需精准覆盖患者生理、治疗、心理的多重需求。

传统健康教育的碎片化与低效性目前临床中，围手术期健康教育多呈现“碎片化”特征：术前由肾内科护士简述透析注意事项，术中麻醉与外科团队关注手术本身，术后康复指导则缺乏连续性。这种“分段式”教育导致患者信息接收断层，例如部分患者不知晓术后首次透析时间需根据引流量调整，或因害怕疼痛擅自提前拆除腹膜透析导管，引发腹膜炎。此外，教育形式多限于口头告知或书面手册，未考虑患者的文化程度、认知功能差异（如老年患者听力减退、糖尿病视网膜病变影响阅读），导致内容传递效率低下。

患者依从性差与自我管理能力不足的恶性循环慢性肾衰患者围手术期依从性差是普遍问题。一方面，手术焦虑、经济压力、治疗疲劳等心理因素削弱其学习动力；另一方面，缺乏系统的技能培训导致患者无法识别异常情况。例如，一名腹膜透析患者术后出现出口处轻微红肿，因未掌握“出口处护理五步法”，未及时就医，最终发展为隧道感染，需拔管改行血液透析。我们的临床数据显示，未接受系统性教育的患者中，仅32%能正确记录出入量，28%能规范进行透析管路护理，远低于接受路径教育后的85%和79%。02ONE围手术期透析健康教育路径优化的核心原则

围手术期透析健康教育路径优化的核心原则基于上述挑战，路径优化需遵循“以患者为中心、以证据为基础、以结局为导向”的三大原则，构建“评估-教育-实施-反馈”的闭环管理体系。

个体化原则：基于患者特征的精准分层不同患者的透析方式（血液透析/腹膜透析）、手术类型（择期/急诊）、残余肾功能、认知水平及社会支持系统存在显著差异。路径设计需首先进行“患者画像”，通过标准化评估工具（如Charlson合并症指数、认知功能量表、社会支持评定量表）将患者分为低风险、中风险、高风险三级，并匹配差异化教育内容。例如，高风险患者（如合并严重心血管疾病、认知障碍）需增加家属参与教育，强化操作示范；低风险患者则侧重自我监测技能培养。

全程化原则：覆盖围手术期全周期突破“术前突击教育”的模式，将健康教育贯穿术前、术中、术后三个阶段，形成“时间轴”管理：术前以“知识准备-心理调适-行为干预”为核心；术中以“配合要点-风险预警”为重点；术后以“并发症预防-康复训练-长期管理”为主线。各阶段设置明确的“教育里程碑”，如术前患者需掌握“透析间期体重增长控制<干体重的5%”，术后需能独立完成“血液透析患者内瘘触摸检查”。

多维度原则：整合生理-心理-社会支持慢性肾衰患者的围手术期需求不仅是生理层面的治疗配合，还包括心理调适（如手术恐惧、身体形象改变）、社会适应（如家庭照护负担、重返社会信心）。因此，路径需整合肾内科护士、外科医生、营养师、心理师、社工等多学科资源，提供“生理支持-心理疏导-社会资源链接”的立体化教育。例如，针对年轻患者对腹膜透析导管外观的焦虑，心理师可通过认知行为疗法帮助其接纳身体变化；社工则协助申请透析专项救助基金，减轻经济压力。03ONE围手术期透析健康教育路径的具体内容与实施步骤

术前阶段：构建“知识-心理-行为”三位一体的教育体系全面评估与教育需求定制（1）生理评估：通过实验室检查（血肌酐、电解质、凝血功能）、影像学评估（血管通路通畅度）明确患者手术耐受性，识别高危因素（如血钾>5.5mmol/L需紧急透析）。01（2）认知评估：采用简易精神状态检查（MMSE）评估患者认知功能，对MMSE评分<24分者，采用“回示法”（teach-back）确保信息理解，例如让患者复述“内瘘穿刺后24小时内避免用力握拳”的要点。02（3）心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查负性情绪，对SAS评分>50分者，由心理师实施放松训练（如深呼吸疗法、正念冥想）。03

术前阶段：构建“知识-心理-行为”三位一体的教育体系分层知识教育：从“理论”到“实践”的递进（1）基础疾病教育：用类比法解释“肾脏与手术的关系”，例如“肾脏就像‘过滤器’，手术时‘过滤器’坏了，需要透析这个‘人工过滤器’帮忙，才能安全度过手术”。（2）透析相关教育：-血液透析患者：重点讲解“术前24小时抗凝药物调整”（如使用低分子肝素者需在术前24小时停用，避免术中出血）、“术中血压监测配合”（出现头晕、恶心立即举手示意）；-腹膜透析患者：示范“出口处护理五步法”（洗手-消毒-涂药-覆盖敷料-观察），并指导术后保持出口处干燥的技巧（如穿宽松棉质裤子，避免腰带压迫）。（3）手术相关教育：通过动画视频展示手术流程（如腹腔镜手术的戳孔位置），减少未知恐惧；强调“术后早期活动的重要性”，并演示“床上踝泵运动”“翻身拍背”等动作。

术前阶段：构建“知识-心理-行为”三位一体的教育体系行为干预：培养术前自我管理能力（1）饮食管理：根据患者残余肾功能制定个体化饮食方案，例如无尿患者需严格控制钾（<2000mg/d）、磷（<800mg/d），指导其识别高钾食物（如香蕉、橙子）并采用“水煮去钾法”；对于合并糖尿病患者，需调整胰岛素剂量（术前1天停用长效胰岛素，改用短效胰岛素，避免低血糖）。（2）容量管理：教会患者每日固定时间（如晨起排便后）测量体重，计算“干体重”（理想体重），并记录“透析间期体重增长”，若单日增长>2kg或一周增长>5%，需立即联系医生调整超滤量。（3）通路维护：血液透析患者术前1天需检查内瘘杂音、震颤，避免在内瘘侧肢体测量血压、抽血；腹膜透析患者需更换敷料，确保出口处无红肿渗液。

术中阶段：强化“风险预警-应急配合”的教育支持透析参数的动态调整与告知（1）血液透析患者：术中采用“个体化抗凝方案”，对有出血风险者（如肝功能异常、血小板<50×10⁹/L）采用无肝素透析，每小时用生理盐水冲洗管路，并告知患者“可能因管路凝血需要增加冲洗次数，无需紧张”。（2）腹膜透析患者：术中根据手术类型调整透析液浓度，如腹部大手术后需暂时使用1.5%低浓度透析液，避免高渗刺激肠管；术中若出现腹痛、腹胀，立即报告医生，排除腹透液渗漏可能。

术中阶段：强化“风险预警-应急配合”的教育支持并发症预防的实时指导（1）低血压预防：告知患者术中若出现头晕、出汗、恶心等症状，需立即示意，护士将调低超滤率、补充生理盐水，避免体位突然变化。（2）感染预防：强调“无菌操作”的重要性，例如血液透析患者穿刺时需戴口罩，避免说话；腹膜透析患者术中避免触碰透析液接口，减少污染风险。

术后阶段：建立“早期康复-长期管理”的延续性教育早期并发症的识别与处理（1）出血风险：告知患者术后6小时内穿刺侧肢体制动，避免屈肘；观察穿刺点有无渗血、血肿，若出现“鸡蛋大小”血肿，立即按压并通知医护人员。01（2）感染预防：腹膜透析患者术后每日检查出口处，若出现“红、肿、热、痛或分泌物”，用碘伏消毒后覆盖无菌敷料，并记录异常情况；血液透析患者内瘘术后避免提重物，促进血管成熟。01（3）电解质紊乱：指导患者观察“肌无力、心律失常”等低钾血症表现，出现症状立即告知医生；避免术后过早进食高磷食物（如动物内脏、坚果）。01

术后阶段：建立“早期康复-长期管理”的延续性教育康复训练的循序渐进指导（1）活动指导：术后24小时内可床上翻身，术后48小时协助下床活动，逐步增加活动量（如从床边站立到病房行走），避免剧烈运动。（2）呼吸功能训练：演示“缩唇呼吸法”（鼻吸气、口缩唇呼气，吸呼比1:2），每日3次，每次10分钟，预防肺部感染。

术后阶段：建立“早期康复-长期管理”的延续性教育长期管理的过渡与随访（1）透析方案调整：根据患者术后恢复情况，制定个体化透析处方，如术后1周内增加透析次数（从每周3次增至4次），待病情稳定后恢复常规频率。01（2）自我监测技能强化：通过“情景模拟”训练，让患者应对“透析中抽筋”“血压异常波动”等突发情况，例如抽筋时立即停止超滤，抬高肢体，报告医护人员。02（3）延续性随访：建立“出院-社区-家庭”三级随访网络，出院后24小时内电话随访，术后1周、1个月门诊复诊，通过微信APP推送“透析小知识”“饮食食谱”，并设置“一键咨询”功能，及时解答患者疑问。0304ONE路径实施的保障机制与质量控制

多学科团队（MDT）协作模式成立由肾内科主任、外科主任、护士长、营养师、心理师、社工组成的MDT团队，每周召开病例讨论会，制定个体化教育方案。例如，一名拟行肾移植的慢性肾衰患者，术前需肾内科评估透析充分性，外科评估移植血管条件，营养师制定低蛋白饮食方案，心理师缓解移植焦虑，确保教育内容全面协同。

信息化工具的辅助支持开发“围手术期透析健康教育管理系统”，录入患者的基本信息、评估结果、教育内容，实现“教育进度可视化”（如显示“术前知识掌握完成80%”）。系统自动推送个性化提醒（如“明天需术前透析，请停用抗凝药物”），并通过视频通话实现“远程教育”，方便行动不便的患者。

质量评价指标与持续改进建立“过程指标-结局指标-患者体验指标”三维评价体系：-过程指标：教育覆盖率、患者知晓率、操作正确率；-结局指标：围手术期并发症发生率（出血、感染、低血压等）、住院时间、30天再入院率；-患者体验指标：健康知识掌握度量表评分、护理满意度评分。每月对指标进行统计分析，针对薄弱环节（如腹膜透析出口处护理正确率低）增加实操培训次数，形成“计划-实施-检查-处理”（PDCA）的持续改进循环。05ONE路径优化后的成效与思考

路径优化后的成效与思考通过实施上述健康教育路径，我院近两年慢性肾衰患者围手术期并发症发生率从38.2%降至15.6%，平均住院时间缩短4.2天，患者健康知识知晓率从52.3%提升至91.8%，护理满意度达96.5%。这些数据不仅印证了路径的有效性，更让我深刻体会到：健康教育的核心不仅是“传递知识”，更是“赋能患者”——当患者真正理解自己的身体与治疗，他们便成为自身健康的第一守护者。在临床实践中，我也遇到一些挑战：部分高龄患者记忆力减退，需反复强化教育；部分农村患者因经济原因难以坚持规律透析，需联合社工链接社会资源。这提示我们，路径优化需与时俱进，例如引入“家属赋能教育”（让家属掌