医疗流程记录标准文档含诊疗步骤指引

医疗流程记录标准文档含诊疗步骤指引一、适用范围与核心价值本标准文档适用于各级医疗机构门诊、住院、急诊等场景下的医疗流程记录，涵盖患者从就诊到康复的全流程关键节点。通过标准化记录，保证诊疗信息的完整性、连续性和规范性，为医疗决策、质量管控、医患沟通及后续随访提供可靠依据，同时降低医疗差错风险，提升医疗服务同质化水平。二、标准化诊疗流程操作指引（一）接诊与信息核对阶段患者身份识别核对患者证件号码/医保卡与就诊信息，确认患者身份（如姓名、性别、年龄、病历号），双人核对高风险环节（如手术、输血）。对于意识不清或无陪同患者，通过腕带、指纹等方式识别，并记录识别过程。主诉与现病史采集主诉：用简洁语言记录患者最主要的症状、部位、性质及持续时间（如“反复发热3天，伴咳嗽咳痰”）。现病史：按时间顺序详细询问症状发生、发展、诊治经过（包括既往检查结果、用药情况及效果），记录伴随症状及有无加重/缓解因素。基础信息登记完成患者基本信息表，包括联系方式、过敏史（药物、食物）、既往病史、手术史、家族史等，保证信息真实完整。（二）病情评估与诊断阶段体格检查按系统顺序进行（一般状况、皮肤黏膜、头颈部、胸腹部、脊柱四肢、神经系统等），记录阳性体征（如“体温39.2℃，双肺可闻及湿啰音”）及阴性体征（对鉴别诊断重要的阴性结果需注明）。辅助检查开具与结果解读根据病情需要开具血常规、影像学检查（如胸片、CT）、生化检查等，记录检查目的及预期价值。收到检查结果后，结合临床表现进行综合分析，记录关键指标异常及临床意义（如“白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，提示细菌感染”）。初步诊断与鉴别诊断基于病史、查体及检查结果，提出初步诊断（如“急性支气管炎”），并列出需要鉴别的疾病（如“肺炎、上呼吸道感染”）及鉴别依据。（三）诊疗方案制定与知情同意个体化治疗方案拟定明确治疗目标（如“控制感染、缓解症状”），选择具体治疗措施（药物、手术、物理治疗等），记录药物名称、用法用量、疗程（如“阿莫西林胶囊1.0g口服，每日3次，连用5天”）。知情同意书签署向患者/家属解释病情、治疗方案、预期效果、潜在风险及替代方案，保证其充分理解后签署知情同意书，记录沟通时间、参与人员及患者疑问解答情况。（四）治疗执行与护理观察治疗措施落实严格执行医嘱，记录治疗时间、操作者、患者反应（如“静脉滴注头孢曲松2.0g，输液过程顺利，无不适”）。对于高风险操作（如穿刺、插管），需记录操作过程、患者配合度及有无并发症。病情动态监测密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）及症状变化，记录异常值及处理措施（如“患者体温38.5℃，予物理降温后降至37.8℃”）。（五）记录整理与交接阶段诊疗过程总结每日或每阶段治疗结束后，记录患者病情变化、治疗效果、调整方案及原因，形成阶段性小结（如“治疗3天后，患者咳嗽咳痰症状明显缓解，体温恢复正常”）。医疗文书书写与归档按照病历书写规范完成病程记录、医嘱单、护理记录等文书，保证字迹清晰、表述准确、签名规范，及时归档至电子病历系统。交接班流程实行床旁或书面交接，重点交接患者病情、治疗进展、特殊注意事项（如“患者对青霉素过敏，后续用药需谨慎”）及未完成诊疗项目，保证信息无缝传递。（六）随访与康复指导随访计划制定根据病情确定随访时间（如出院后1周、1个月）、随访方式（电话、门诊、线上）及随访内容（症状复查、用药指导、康复锻炼）。康复与健康宣教提供个性化康复建议（如“避免劳累，合理饮食，循序渐进进行呼吸功能锻炼”），记录患者及家属对健康教育的掌握情况，发放书面指导材料。三、医疗流程记录通用模板记录时段患者信息诊疗步骤具体操作内容执行人员患者/家属知情同意备注2023–09:00*某，男，45岁，病历号56接诊与信息核对核对证件号码与医保卡信息一致，主诉“上腹痛2天，伴恶心”，否认药物过敏史张医生是（已签署知情同意书）患者神志清楚，合作良好2023–09:30*某，男，45岁，病历号56体格检查上腹部压痛（+），无反跳痛，肠鸣音4次/分，余未见明显异常李医生-需完善腹部超声检查2023–10:00*某，男，45岁，病历号56辅助检查开血常规、腹部超声、肝功能检查，患者已缴费并前往检查科室张医生是-2023–11:00*某，男，45岁，病历号56检查结果解读超声示：胆囊结石伴胆囊炎；血常规：白细胞12.0×10⁹/L张医生-结合临床考虑急性胆囊炎2023–11:30*某，男，45岁，病历号56诊疗方案制定予抗感染（头孢曲松2.0g静滴qd）、解痉止痛（山莨菪碱10mg肌注st）治疗，建议必要时手术张医生是（已签署治疗同意书）患者同意先保守治疗2023–14:00*某，男，45岁，病历号56治疗执行与病情观察静脉滴注头孢曲松，患者无不适，腹痛较前缓解，生命体征平稳王护士-患者已进食流质饮食2023–16:00*某，男，45岁，病历号56阶段小结保守治疗6小时后腹痛明显减轻，无发热、呕吐，继续抗感染治疗，密切观察病情变化张医生-计划明日复查血常规及超声四、关键注意事项与风险防控信息准确性管理严禁使用模糊、缩写或非规范术语（如“腹痛待查”需明确具体部位和性质），保证医嘱、检查结果与记录内容一致，发觉信息矛盾需及时核实修正。隐私保护规范严格保密患者个人信息及病情资料，仅限经治医护人员因诊疗需要查阅，电子病历需设置权限管理，严禁非授权访问或外泄。沟通与知情同意对于病情复杂、风险较高的诊疗方案，需由主治医师及以上资质人员与患者沟通，保证患者或法定代理人充分理解并签署书面同意书，沟通过程需有记录（如在场人员、沟通时间）。文书书写时效性门诊病历需在就诊结束后24小时内完成，住院病历需在患者入院8小时内完成首次病程记录，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，保证记录及时、完整。特殊情况处理对于突发病情变化（如过敏性休克、大出血