成瘾精神科动机访谈技能标准化手册

成瘾精神科动机访谈技能标准化手册演讲人2026-01-0901ONE成瘾精神科动机访谈技能标准化手册

成瘾精神科动机访谈技能标准化手册引言：困境与曙光——成瘾治疗中的“动机密码”作为一名成瘾精神科临床工作者，我曾在无数个深夜面对这样的场景：一位酒精依赖患者攥着体检报告，指着升高的谷丙转氨酶说“大夫，我真的想戒了”，却在第二天凌晨因戒断焦虑复饮；一位阿片类药物使用者痛哭流涕地承诺“最后一次”，却在下一次复诊时带着新的针孔。这些反复的“承诺-复饮”循环，曾让我陷入深深的无力感——我们拥有规范的药物治疗方案，却常常被患者“动机不足”的困境绊住脚步。直到系统学习并实践动机访谈（MotivationalInterviewing,MI）后，我才逐渐明白：成瘾行为的改变，从来不是“指令-执行”的机械过程，而是“唤醒内在动机”的深度对话。

成瘾精神科动机访谈技能标准化手册成瘾作为一种慢性复发性脑疾病，其治疗本质是帮助患者在“获益与代价”的权衡中找到改变的支点。然而，传统教育式、劝告式的干预往往强化患者的防御心理，而动机访谈的核心，正是通过“合作-自主-唤起”（Collaborative-Autonomous-Evocative）的对话框架，让患者成为自身改变的“决策者”。本手册旨在为成瘾精神科从业者提供一套标准化的动机访谈技能体系，从理论基础到操作流程，从核心技巧到伦理边界，力求将“以患者为中心”的干预理念转化为可落地、可复制的临床实践，让每一次访谈都成为点燃改变火花的“催化剂”。02ONE：理论基础——动机访谈的“底层逻辑”

：成瘾行为改变的“阶段模型”动机访谈的理论根基植根于成瘾行为改变的阶段模型（TranstheoreticalModel,TMM）。该模型将改变过程划分为六个阶段，每个阶段的患者心理状态及干预重点截然不同：

：成瘾行为改变的“阶段模型”前思考期（Pre-contemplation）患者尚未意识到成瘾问题的存在，或否认其危害。此时直接推动改变易引发强烈阻抗。例如，一位长期吸烟的患者会说“我爷爷抽了一辈子烟活到90岁，哪有那么严重”。干预重点是“唤起觉察”，通过非评判性的提问（如“您有没有注意到最近爬楼梯时比以前更容易喘？”）帮助患者觉察行为与后果的关联。

：成瘾行为改变的“阶段模型”思考期（Contemplation）患者开始意识到问题，但仍在“改变”与“维持”间摇摆，常表现为“我想戒，但怕坚持不下去”。此时需强化“矛盾心理”的探索，例如：“您既担心饮酒对肝脏的损伤，又觉得喝酒能帮您缓解压力，这种感觉一定很纠结吧？”

：成瘾行为改变的“阶段模型”准备期（Preparation）患者决心在近期（如1个月内）采取行动，可能已开始收集信息（如咨询戒酒方法）。此时需帮助其制定具体可行的计划，例如：“您提到想尝试药物辅助戒酒，是否愿意和我一起梳理一下接下来三周可以做到的小目标？”

：成瘾行为改变的“阶段模型”行动期（Action）患者开始采取具体改变行为（如停止使用药物、参加戒酒团体）。此时需强化其自我效能感，例如：“您这周已经成功拒绝了三次朋友的邀酒，能和我分享一下您是怎么做到的吗？”

：成瘾行为改变的“阶段模型”维持期（Maintenance）患者努力保持改变成果，防止复发。此时需识别并应对高危情境，例如：“您提到下周要参加家庭聚会，担心有人劝酒，我们可以提前想几个应对策略吗？”

：成瘾行为改变的“阶段模型”复发期（Relapse）患者恢复成瘾行为。需将其视为“学习机会”而非失败，例如：“这次复饮让您意识到哪些情况容易让您失控？这些信息对我们调整计划很有价值。”

：动机的“认知-情感双驱动模型”成瘾行为的改变不仅依赖理性认知，更受情感因素驱动。动机访谈的“认知-情感双驱动模型”强调：1.认知层面：通过“利弊分析”帮助患者理性评估成瘾行为。例如，让患者列出“继续饮酒”与“减少饮酒”的10条后果，并引导其关注“与个人价值观冲突的后果”（如“错过孩子的家长会”）。2.情感层面：通过“共情倾听”接纳患者的复杂情绪。例如，当患者因戒断焦虑哭泣时，回应道：“这种既想改变又害怕难受的感觉，确实让人很难受，我能理解您的挣扎。”

：动机访谈的四大哲学原则动机访谈的实践建立在四大核心原则之上，这些原则贯穿访谈始终：

：动机访谈的四大哲学原则合作（Collaboration）治疗师与患者是“伙伴关系”而非“权威-服从”关系。例如，避免使用“你必须戒酒”，而是采用“我们一起看看怎样才能帮您更好地控制饮酒”。

：动机访谈的四大哲学原则自主（Autonomy）尊重患者的决策权，避免“说服”或“强加”。例如，当患者表示“还没准备好戒酒”时，回应道：“改变的决定最终需要您自己来做，我尊重您的节奏，同时愿意随时和您探讨这个问题。”

：动机访谈的四大哲学原则唤起（Evocation）患者的动机“源于内部”而非“外部灌输”。治疗师的任务是“唤起”而非“植入”动机，例如，通过提问“您曾经有过哪些想要戒酒的时刻？”帮助患者回忆自身的改变意愿。

：动机访谈的四大哲学原则慈悲（Compassion）以“不评判”的态度接纳患者的困境。成瘾行为常伴随羞耻感，治疗师的慈悲能让患者感受到安全，例如，面对复吸患者时说：“复吸并不代表您失败了，这只是改变过程中的一部分，我们一起来看看能从中学习什么。”03ONE：核心技能——动机访谈的“工具箱”

：核心技能——动机访谈的“工具箱”动机访谈的技能体系并非孤立技巧的堆砌，而是围绕“增强动机”这一目标的有机组合。本章节将详解五大核心技能，并通过临床案例说明其应用场景。

：开放式提问——打开“话匣子”的钥匙开放式提问是建立对话的基础，其目的是邀请患者分享更多细节，而非用“是/否”回答终结对话。常用句式包括：-“您能和我多说说最近饮酒的情况吗？”-“当您想到要减少吸烟时，心里是怎么想的？”-“您觉得成瘾问题对您生活最大的影响是什么？”禁忌提示：避免使用封闭式提问（如“您是不是觉得喝酒太多了？”），这类问题易引导患者迎合治疗师期望，而非真实表达。案例片段：患者（男性，45岁，长期酗酒）：“我每天都要喝半斤白酒，不喝就浑身难受。”

：开放式提问——打开“话匣子”的钥匙治疗师（开放式提问）：“您能和我具体说说‘不喝就难受’是一种什么样的感觉吗？是从什么时候开始的？”患者：“大概三年前，工作压力大，晚上不喝就睡不着，后来就越来越离不开……有时候喝多了会跟老婆吵架，但第二天醒来又忘了。”

：肯定式倾听——捕捉“改变的微光”肯定式倾听不仅是“听到”，更是“听懂”患者语言中蕴含的积极资源，并通过反馈强化这些资源。例如：-患者：“我知道喝酒伤肝，但每次跟客户应酬不喝不行。”-治疗师（肯定）：“您能意识到饮酒对肝脏的伤害，同时又努力在工作中平衡健康与责任，这种对健康的重视和责任感真的很可贵。”关键技巧：1.肯定价值观：将患者的行为与其内在价值观关联（如“您坚持参加戒毒互助团体，说明您很看重家庭和承诺”）。2.肯定努力：即使改变微小，也需认可（如“您这周有三天将饮酒量减少了两杯，这已经很不容易了”）。

：肯定式倾听——捕捉“改变的微光”3.肯定矛盾：肯定患者“想改变”的部分（如“您既不想让孩子看到您醉酒的样子，又担心戒酒后情绪不稳定，这种纠结背后其实是您对孩子的爱”）。

：反馈式陈述——搭建“理解的桥梁”反馈式陈述是治疗师对患者内容的总结、提炼或补充，目的是确保理解准确，并引导患者深入思考。其公式为：“内容+意义/感受/影响”。示例：-患者：“我昨天没喝酒，因为孩子说‘爸爸，你能不能少喝点，我想和你一起去公园’。”-治疗师（反馈）：“您昨天选择不饮酒，是因为孩子的这句话触动了您（内容），让您意识到孩子的期待是您改变的重要动力（意义）。”注意事项：

：反馈式陈述——搭建“理解的桥梁”11.避免评判：反馈需基于患者陈述，而非治疗师的主观评价（如避免“您这样喝酒太危险了”）。22.邀请确认：用“您觉得我说得对吗？”确保反馈准确。33.留出空间：反馈后给予患者回应时间（如“您对这样的总结有什么补充吗？”）。

：鼓励式总结——编织“改变的线索”鼓励式总结是将患者在不同阶段表达的观点、感受、价值观进行串联，帮助其看到自身“内在的一致性”和“改变的必然性”。例如：-患者访谈中提到：“喝酒是为了缓解工作压力”“担心肝脏出问题”“想多陪孩子”“戒酒怕朋友嘲笑”。-治疗师（总结）：“我听到您很重视健康（肝脏问题）、很爱孩子（想陪孩子），同时也担心社交压力（朋友嘲笑）。您既希望摆脱酒精的控制，又在意他人的看法，这种矛盾其实说明您内心渴望一种更平衡的生活——既能应对压力，又能守护重要的人和事。”应用场景：

：鼓励式总结——编织“改变的线索”1.访谈结束前：强化患者的改变动机（如“今天我们谈到了您对健康的担忧、对孩子的爱，还有您曾经成功减少饮酒的经历，这些都在告诉我：您是有能力做出改变的”）。2.处理阻抗时：将阻抗视为“改变的信号”（如“您之前提到担心戒酒后情绪不稳定，现在又说想试试看，这种从‘担心’到‘愿意尝试’的转变，其实已经迈出了重要一步”）。

：处理阻抗——将“阻力”转化为“动力”阻抗是动机访谈中最常见的挑战，其本质是患者内心“改变”与“维持”的冲突，而非“对抗治疗师”。处理阻抗的核心原则是“不硬碰硬，顺势而为”。常见阻抗类型及应对策略：04ONE|阻抗表现|应对策略|案例对话|

|阻抗表现|应对策略|案例对话||----------|----------|----------||沉默|用“沉默的接纳”传递安全，必要时用温和提问打破沉默|患者：（低头不语）<br>治疗师：“您是不是有些想法不想说出来，或者不知道从哪里开始说？没关系，我们可以慢慢聊。”||辩解|“放大辩解”中的积极成分，引导自我觉察|患者：“我喝酒应酬是为了工作，没办法！”<br>治疗师：“您这么重视工作，说明很有责任心。有没有想过，如果因为喝酒影响了健康，反而会影响工作表现？”||攻击|接纳情绪，不反击，共情感受|患者：“你们医生就知道说戒酒，根本不懂我的痛苦！”<br>治疗师：“您觉得我不理解您的痛苦，这种感觉一定很委屈。能多说说您现在最难受的地方吗？”|

|阻抗表现|应对策略|案例对话||否认|用“好奇提问”替代“纠正”|患者：“我喝酒不多，别人都夸我能喝。”<br>治疗师：“您觉得‘能喝’在别人眼中是一种能力，那您自己怎么看‘喝酒’这件事呢？”|05ONE：标准化操作流程——从“对话”到“改变”的闭环

：标准化操作流程——从“对话”到“改变”的闭环动机访谈并非随意聊天，而是需要遵循“准备-关系-探索-唤起-计划”的标准化流程，确保每次访谈都有明确目标、清晰结构。

：准备阶段——为“有效对话”奠基1.环境准备：-选择安静、私密、不受打扰的空间（如独立诊室），关闭手机或调至静音。-座位安排：与患者呈90角（避免面对面造成的压迫感），保持1米左右的社交距离。2.资料准备：-提前查阅患者病历（成瘾史、共病、既往治疗经历），避免重复询问基础信息。-准备评估量表（如酒精使用disordersidentificationtest,AUDIT；药物渴求量表），用于客观评估现状。

：准备阶段——为“有效对话”奠基3.关系准备：-治疗师需调整自身状态：放下“说服者”角色，以“陪伴者”心态进入访谈。-准备1-2个“破冰话题”（如“最近天气变化挺大，您感觉怎么样？”），缓解患者紧张情绪。

：建立关系——从“陌生人”到“伙伴”1.开场问候：-用患者习惯的称呼（如“王先生”“李女士”），避免“患者”“病人”等标签化词汇。-简要说明访谈目的（如“今天我们想聊聊您对饮酒的想法和感受，没有对错，您的任何想法我都想听”）。2.确认议程：-邀请患者共同确定访谈重点（如“您今天最想聊的是什么？或者有什么担心的问题吗？”），增强其自主感。

：建立关系——从“陌生人”到“伙伴”3.建立安全感：-强调保密原则（如“我们今天的谈话内容会严格保密，除非涉及伤害自己或他人的风险”）。-接纳患者的所有情绪（如“您提到喝酒时的烦躁，我能感受到那种难受”）。

：探索阶段——看见“真实的自己”此阶段的目标是帮助患者“觉察”成瘾行为与自身价值观的冲突，而非急于推动改变。1.了解现状：-用开放式提问了解成瘾行为的细节（如“您能描述一下最近一周每天饮酒的时间、种类、量吗？”）。-探索行为背后的“触发因素”（如“通常在什么情况下您会想多喝一点？”）。2.挖掘价值观：-提问与价值观相关的话题（如“您生活中最重要的事情是什么？”“您希望10年后的自己是什么样子？”）。-将成瘾行为与价值观关联（如“您提到很重视家庭，那饮酒有没有影响您和家人相处的质量？”）。

：探索阶段——看见“真实的自己”3.探索矛盾：-引导患者对比“成瘾行为的获益”与“代价”（如“您觉得喝酒给您带来了哪些好处？又带来了哪些困扰？”）。-强化“代价大于获益”的认知（如“您提到喝酒能缓解压力，但同时也影响了工作和家庭，如果有一种方法既能缓解压力又不影响这些，您愿意试试吗？”）。

：唤起阶段——点燃“改变的火花”此阶段是动机访谈的核心，通过强化“改变的理由”和“弱化维持的理由”，激发患者的改变动机。1.强化改变理由：-帮助患者回忆“曾经想要改变的时刻”（如“您有没有哪次喝酒后，心里特别后悔，想过要少喝？”）。-将改变与个人价值观绑定（如“如果您减少饮酒，就能有更多精力陪孩子成长，这和您‘做个好父亲’的价值观是一致的，对吗？”）。

：唤起阶段——点燃“改变的火花”2.弱化维持理由：-质疑“维持行为”的合理性（如“您提到‘喝酒应酬是为了工作’，但如果因为喝酒导致身体出问题，反而会影响工作，这种‘应酬’真的值得吗？”）。-探索“替代方案”（如“除了喝酒，还有没有其他方法能帮您缓解工作压力？比如运动、听音乐？”）。3.唤起希望：-分享成功案例（如“我之前有位和您情况类似的患者，通过逐步减少饮酒量，现在已经能控制在一周两次以内，身体状态也好了很多”）。-强调“小改变”的意义（如“哪怕每天少喝一杯，对肝脏的负担也会减轻很多，您觉得呢？”）。

：计划阶段——将“想法”转化为“行动”当患者表现出明确的改变意愿（如“我想试试减少饮酒”），需协助其制定具体、可行的计划。1.明确目标：-采用SMART原则（Specific,Measurable,Achievable,Relevant,Time-bound）：-具体（Specific）：“减少饮酒”改为“每周饮酒不超过3次，每次不超过2两白酒”。-可衡量（Measurable）：“记录每日饮酒量和饮酒时间”。-可实现（Achievable）：“目标从每周减少1次开始，逐步调整”。-相关（Relevant）：“目标与‘改善肝功能、多陪孩子’的价值观相关”。-时限（Time-bound）：“先尝试坚持两周，之后复诊评估”。

：计划阶段——将“想法”转化为“行动”2.应对预案：-识别高危情境（如“朋友聚会”“工作压力增大”），并制定应对策略：-“聚会时带一瓶无酒精饮料，以茶代酒”。-“压力大时先深呼吸10分钟，或给家人打个电话”。3.承诺仪式：-邀请患者公开承诺（如“您愿意和我一起把今天的计划写下来，放在手机里提醒自己吗？”），增强行动力。

：结束与随访——保持“改变的动能”1.访谈结束：-总结本次访谈的收获（如“今天我们谈到了您对健康的重视，还制定了减少饮酒的计划，这些都很棒”）。-预告下次访谈时间（如“两周后我们再见面，看看计划执行得怎么样，好吗？”）。2.随访策略：-短期随访（如每周1次电话）：了解计划执行情况，及时调整策略。-长期随访（如每月1次门诊）：评估改变效果，强化维持动机。06ONE：常见挑战与应对——在“复杂情境”中前行

：常见挑战与应对——在“复杂情境”中前行临床实践中，患者的情况往往千差万别，以下针对三类常见挑战场景，提供具体应对策略。

：特殊人群的动机访谈1.青少年成瘾者：-特点：自我意识强，易受同伴影响，对“说教”敏感。-策略：-以“朋友”而非“权威”身份对话，例如：“我理解你和朋友一起喝酒很热闹，有没有想过喝多了会让他们怎么看你？”-强化“自主决策”，例如：“这是你的身体，你觉得怎样做对你最有利？”-邀请家长参与时，避免指责，例如：“我们可以一起聊聊怎么帮孩子在社交中既不尴尬又能保护健康。”

：特殊人群的动机访谈2.共病精神障碍的成瘾者：-特点：如抑郁症伴酒精依赖，可能存在“动机低下”或“认知功能受损”。-策略：-先处理精神症状（如抗抑郁药物治疗），待情绪稳定后再进行动机访谈。-简化沟通内容，用“重复+确认”确保理解（如“您的意思是，喝酒是因为心情不好，对吗？”）。-联合精神科医生、心理师团队，提供综合干预。

：特殊人群的动机访谈3.老年成瘾者：-特点：多因孤独、慢性疼痛成瘾（如长期服用止痛药），对“改变”的恐惧感强。-策略：-关注“社会支持”，例如：“您的孩子很担心您，如果他们能多陪您聊聊天，会不会减少您对药物的依赖？”-强调“小改变”的益处，例如：“每天少吃一片药，对胃的负担就会小一点，您觉得呢？”-联合社区资源，提供上门随访或老年活动中心介入。

：动机波动的处理改变过程中，患者的动机可能时强时弱，甚至出现“倒退”。此时需避免“批评”或“放弃”，而是将其视为“调整策略”的机会：-识别波动信号：如患者突然取消访谈、回避讨论改变话题、复述“维持理由”增多。-应对策略：1.正常化波动：“改变就像骑自行车，偶尔摔倒很正常，重要的是我们怎么调整方向。”2.回归探索阶段：重新评估患者的“矛盾心理”，例如：“最近是不是有什么事情让您又想多喝一点？”3.调整目标：如原计划“完全戒酒”，调整为“减少饮酒量”，降低压力。

：治疗师自身的“职业倦怠”与“动机维持”STEP1STEP2STEP3STEP4动机访谈是“情感消耗”较高的工作，治疗师若自身状态不佳，易影响干预效果。需做好自我关怀：1.设定边界：避免将患者的问题“内化”，下班后通过运动、冥想等方式释放压力。2.寻求督导：定期与资深同行或督导讨论复杂案例，获得专业支持。3.持续学习：参加动机访谈进阶培训，更新知识和技能，保持干预的新鲜感。07ONE：伦理与边界——守护“专业”与“人性”的底线

：伦理与边界——守护“专业”与“人性”的底线动机访谈强调“以患者为中心”，但这并不意味着“无原则迁就”。从业者在实践中需坚守以下伦理原则。

：知情同意与隐私保护1.知情同意：-首次访谈前，向患者说明动机访谈的目的、流程、可能涉及的风险（如情绪波动），并签署知情同意书。-明确“保密例外”情况（如患者有自伤、伤人风险，或涉及虐待儿童/老人），并提前告知。2.隐私保护：-妥善保管病历资料，避免在公共场合讨论患者信息。-在案例教学或学术报告中，需对患者信息进行匿名化处理。

：避免“价值强加”成瘾行为常涉及社会文化判断（如“吸毒是道德败坏”），治疗师需避免将自己的价值观强加给患者：-中立原则：对患者的成瘾行为不评判（如“我理解您用药物缓解疼痛，也担心长期使用的风险，我们可以一起探讨更安全的替代方案”）。-尊重差异：接纳患者的文化背景、生活方式（如有些患者将饮酒视为“社交礼仪”，需在不认同行为的同时尊重其文化背景）。

：处理“双重关系”123成瘾治疗中，治疗师与患者可能存在双重关系（如亲戚、朋友），需避免：-角色混淆：不私下与患者交往（如接受礼物、为其提供非专业建议）。-转介原则：当存在双重关系影响治疗时，应及时转介给其他同事。12308ONE：案例应用——从“理论”到“实践”的完整呈现

：案例应用——从“理论”到“实践”的完整呈现为更直观展示动机访谈的标准化流程，本章节以“酒精依赖患者”为例，呈现完整访谈过程。09ONE患者背景

患者背景-姓名：张先生（化名）-年龄：42岁-职业：企业中层管理者-主诉：“喝酒喝多了，想戒但总戒不掉”-成瘾史：饮酒10年，每日饮白酒3-4两（约150-200ml），近期出现晨起手抖、胃部不适，妻子因争吵提出离婚。10ONE访谈过程（节选）11ONE阶段一：建立关系

阶段一：建立关系治疗师：“那我们今天就从您的感觉开始聊聊，好吗？您最近一次觉得‘喝酒放松’是什么时候？”张先生：“唉，我就是觉得累，喝酒能放松一下，谁知道会这样……”治疗师：“我理解您现在的处境，既有来自妻子的压力，可能也有自己的一些想法，对吗？”张先生：（低头）“嗯，我老婆让我来的，说我再不戒酒就离婚了。”治疗师：“张先生您好，我是李医生，今天想和您聊聊关于饮酒的想法和感受，您看可以吗？”DCBAE12ONE阶段二：探索阶段

阶段二：探索阶段治疗师：“应酬时喝酒让您觉得‘放松’，但事后头疼又影响生活，这种‘放松’和‘难受’的拉扯，您平时有仔细想过吗？”C张先生：（沉默）“……我儿子今年上初中，我说过要陪他打球，最近一次还是半年前……”F张先生：“上周应酬喝多了，回来被老婆骂，第二天头疼了一天……”B张先生：“想过，但没办法，工作应酬不喝不行。”D治疗师：“您很重视工作，觉得应酬是工作的一部分，对吗？那有没有想过，如果因为喝酒影响了身体，反而会影响工作表现？”E（通过开放式提问了解饮酒细节、触发因素、价值观）A

阶段二：探索阶段治疗师：“您提到想陪儿子打球，这和您‘做个好父亲’的价值观很一致，那喝酒有没有影响这件事呢？”张先生：（眼眶发红）“……喝多了就没力气，