手术室QCC优化手术安全核查流程

手术室QCC优化手术安全核查流程演讲人2026-01-09

01手术室QCC优化手术安全核查流程02引言：手术安全核查的重要性与现状挑战03现状分析：手术安全核查流程的现存问题与根源04QCC活动方案：系统优化手术安全核查流程05对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能06效果评价：核查流程优化前后的对比分析07标准化与持续改进：构建长效机制08总结与展望目录01ONE手术室QCC优化手术安全核查流程02ONE引言：手术安全核查的重要性与现状挑战

引言：手术安全核查的重要性与现状挑战作为手术室护士长，我亲历过无数台手术的开启与落幕，也深刻体会过手术安全核查环节的“生死重量”。手术安全核查制度自推行以来，被国际公认为预防手术差错的核心举措，其核心是通过手术团队（医师、麻醉师、护士）在关键时间节点的共同核对，确保患者身份、手术部位、手术方式、器械物品等关键信息无误。然而，在实际执行中，我们却发现这项“生命防线”并非坚不可摧：核查表填写潦草、三方核对流于形式、关键环节遗漏、信息传递断层等问题屡见不鲜。据我院2022年不良事件统计，因核查疏漏导致的“手术部位错误”“器械遗留体内”“患者信息不符”等隐患事件占比达12.3%，虽未酿成严重后果，但每一次都让我们后怕。

引言：手术安全核查的重要性与现状挑战QCC（QualityControlCircle，质量控制圈）作为持续质量改进的有效工具，通过“组建团队-发现问题-分析原因-制定对策-实施改进-标准化”的科学路径，为我们破解核查流程痛点提供了系统方法。本文将以我院手术室“安全核查圈”的实践为例，详细阐述如何运用QCC理念优化手术安全核查流程，以期为行业同仁提供参考，共同筑牢手术安全的“最后一道防线”。03ONE现状分析：手术安全核查流程的现存问题与根源

核查流程的“形式化”困境核查表设计缺乏“用户友好性”原核查表采用纸质手写设计，内容冗长（涵盖30余项条目）、逻辑交叉（如“手术方式”与“手术部位”在不同栏目重复出现），导致核查人员为“完成任务”而勾选，甚至出现“提前填表”“代签”等现象。曾有年轻护士坦言：“一台手术下来要填3份核查表，有时麻醉医师在催促麻醉，只能凭印象勾选，根本没时间逐项核对。”

核查流程的“形式化”困境三方核对的“角色缺位”手术安全核查要求“手术医师、麻醉医师、手术室护士”三方共同参与，但实际操作中常出现“一方主导、其他方附和”的情况。例如，手术医师因急于上台手术，常由实习医师代为核对，对“手术部位标记”“过敏史”等关键条目仅凭口头确认；麻醉师专注于患者生命体征监测，对核查表中的“器械数量”“植入物信息”等内容较少关注；巡回护士则因需同时应对多项工作（如接送患者、准备器械），常在核查环节被频繁打断，导致注意力分散。

核查流程的“形式化”困境时间节点的“随意性”根据WHO手术安全核查指南，核查应分为“麻醉开始前”“手术开始前”“患者离开手术室前”三个阶段，但实际执行中，时间节点常因手术紧急情况被压缩或跳过。例如，急诊手术因“时间紧迫”，直接省略“麻醉开始前”核查；择期手术因“医师迟到”，导致“手术开始前”核查未完成即开始手术。2023年第一季度数据显示，我院手术核查按时完成率仅为68.7%，其中急诊手术核查完成率不足50%。

问题背后的“系统性与人为性”根源人员因素：认知不足与技能短板-认知偏差：部分医护人员认为“核查是额外负担”，忽视了其在预防差错中的核心作用。有医师曾表示：“我做了20年手术，从来没出过错，核查表就是给新人用的。”-培训缺失：新员工入职时仅接受1次理论培训，缺乏情景模拟、案例分析等实操训练，导致对核查表内容不熟悉、关键条目辨识能力不足。

问题背后的“系统性与人为性”根源流程因素：标准不统一与衔接不畅-标准模糊：核查表中的“关键条目”未明确界定（如“手术部位标记”是否需由医师亲自签字确认），导致执行时“各自为政”。-信息断层：术前访视与术中核查信息未打通，例如术前护士记录的“患者青霉素过敏”，未在核查表中重点标注，导致麻醉师术中需临时追问，影响核查效率。

问题背后的“系统性与人为性”根源管理因素：监督不力与反馈缺失-缺乏动态监督：科室未建立核查过程实时监控机制，对“漏项”“代签”等问题无法及时发现。-闭环管理缺失：核查中发现的问题（如“器械数量不符”）未追踪整改，导致同类问题反复发生。例如，2022年发生3起“纱布遗留”事件，均因未追溯根源（如器械包内纱布数量未双人复核），导致2023年再次发生同类事件。04ONEQCC活动方案：系统优化手术安全核查流程

QCC活动方案：系统优化手术安全核查流程基于上述分析，我科于2023年4月成立“安全核查圈”，成员包括手术室护士长1名、外科医师2名、麻醉医师1名、手术室护士5名、感控专员1名，共10人，采用PDCA循环（计划-实施-检查-处理）为框架，开展为期6个月的改进活动。

阶段一：主题选定与目标设定主题选定通过“头脑风暴”法，圈员提出“降低手术安全核查漏项率”“提升核查表完整率”“缩短核查耗时”等5个备选主题，采用“评价法”（根据“重要性”“迫切性”“圈能力”三个维度，每项维度1-5分评分）最终确定主题为“优化手术安全核查流程，提升核查执行率与准确性”。

阶段一：主题选定与目标设定目标设定现状值：2023年4月，手术安全核查表完整率为82.3%，关键条目（如患者身份、手术部位、器械数量）核对准确率为91.5%，三方核对按时完成率为68.7%。目标值：通过QCC活动，6个月内核查表完整率提升至≥95%，关键条目核对准确率提升至≥98%，三方核对按时完成率提升至≥90%。

阶段二：原因分析与要因确认采用“鱼骨图分析法”（人、机、料、法、环、测六个维度）对核查流程问题进行系统性梳理，通过“要因确认”（现场调查、数据统计）最终确定5项要因：

阶段二：原因分析与要因确认人：核查人员责任心不足、培训不到位-确认方法：对100名医护人员进行问卷调查，65%表示“偶尔因忙乱而简化核查”；核查表填写错误中，“人员未认真核对”占比52%。

阶段二：原因分析与要因确认机：核查表设计不合理、信息化支持不足-确认方法：现场观察30台手术，发现纸质核查表“重复填写”耗时平均8分钟/台；电子病历系统中核查模块未与HIS系统（医院信息系统）、LIS系统（实验室信息系统）对接，信息需手动录入。

阶段二：原因分析与要因确认料：信息传递不畅、关键信息未突出-确认方法：分析20例核查疏漏事件，其中“过敏史未传递”占比35%，“术前特殊检查结果未标注”占比25%。

阶段二：原因分析与要因确认法：核查流程不清晰、标准不统一-确认方法：查阅科室SOP（标准作业程序），发现核查流程中“三方站位”“核查口令”等细节未明确，导致执行时随意性大。

阶段二：原因分析与要因确认环：手术间环境干扰、核查时段被占用-确认方法：对10间手术间进行现场监测，发现手术核查时段（如“手术开始前”）平均每分钟有2.3次干扰（如电话铃声、人员进出）；手术间布局导致三方人员站位分散，影响核对效率。

阶段三：对策制定与实施针对5项要因，圈员共提出18项对策，采用“80/20法则”筛选出8项关键对策并实施：对策1：优化核查表设计，实现“简洁化、可视化、重点化”-具体措施：（1）简化核查表：将原30项条目整合为“患者信息（3项）”“手术安全（5项）”“器械物品（4项）”“特殊风险（2项）”四大模块，共14项核心条目，删除重复内容（如“手术方式”与“诊断”合并）。（2）采用“红黄绿”三色标注：将“患者身份”“手术部位”“过敏史”等5项关键条目标注红色，需三方共同签字确认；“植入物名称”“器械数量”等标注黄色，需双人核对；“麻醉方式”“手术方式”等标注绿色，单人核对即可。

阶段三：对策制定与实施（3）增加“示意图”：在“手术部位”栏位添加人体解剖示意图（如左侧/右侧、四肢/躯干），便于医师快速标记、护士核对。-实施效果：核查表填写时间从平均12分钟缩短至7分钟，关键条目漏检率下降40%。05ONE对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能-具体措施：（1）理论培训：邀请医务部、感控科专家解读《手术安全核查制度》《手术部位标记规范》，结合我院近3年核查疏漏案例进行“反面教材”分析。（2）情景模拟：搭建模拟手术间，设置“急诊手术核查”“术中突发过敏”“器械数量不符”等6个场景，要求圈员轮流扮演“手术医师、麻醉师、护士”，完成三方核对演练，现场点评改进。（3）考核认证：培训后进行“理论+实操”考核，理论≥80分、实操≥90分者方可上

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能岗，考核不合格者需重新培训。-实施效果：医护人员对核查制度的知晓率从72%提升至98%，实操考核合格率从85%提升至97%。对策3：建立“电子化+闭环式”核查系统，打通信息壁垒-具体措施：（1）开发电子核查模块：与信息科合作，在电子病历系统中嵌入“手术安全核查”模块，实现与HIS系统（自动调取患者基本信息、诊断）、LIS系统（自动调取过敏史、检验结果）、手麻系统（自动调取麻醉方案）的数据对接，减少手动录入。（2）设置“必填项”与“提醒功能”：关键条目（如“手术部位标记”）设置为“必填项”，未完成则无法进入下一步；核查前5分钟，系统自动向三方人员发送“核查提醒”（如“手术即将开始，请完成术前核查”）。

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能（3）增加“问题追踪”功能：核查中发现的问题（如“器械数量不符”），需在系统中填写原因、整改措施、责任人，并由护士长定期跟踪整改情况。-实施效果：信息录入错误率从15%下降至3%，问题整改完成率从60%提升至100%。对策4：明确三方核查职责与流程，实现“标准化执行”-具体措施：（1）制定《手术安全核查SOP》：明确三方人员在“麻醉开始前”“手术开始前”“患者离开手术室前”三个节点的具体职责与站位（如手术医师站于患者右侧、麻醉师站于患者头部、巡回护士站于器械车旁），统一核查口令（如“患者姓名XXX，手术部位左侧，确认无误？”）。

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能（2）设立“核查主责任人”：每台手术指定巡回护士为“核查主责任人”，负责引导三方按流程核对，确保无遗漏；若某一方未按时参与，需立即暂停手术并上报护士长。-实施效果：三方核对按时完成率从68.7%提升至92.3%，流程执行一致性显著提高。对策5：优化手术间环境，减少核查干扰-具体措施：（1）设置“核查专属时段”：在“麻醉开始前”和“手术开始前”两个节点，手术间门口悬挂“核查中，请勿打扰”标识，暂停非必要人员进出与电话通知。（2）调整手术间布局：将麻醉机、器械车、监护设备按“核查流线”重新排列（患者→麻醉师→手术医师→护士），减少人员走动距离；在手术间增设“核查专用桌”，放置电子核

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能查平板、核查表、笔等物品，避免物品摆放混乱。-实施效果：核查时段干扰次数从平均2.3次/分钟降至0.5次/分钟，核查专注度提升50%。对策6：建立“动态监督+激励约束”机制，强化过程管控-具体措施：（1）安装监控摄像头：在手术间安装无声监控，实时记录核查过程，护士长每周抽查20%的视频，对“漏项”“代签”等问题进行通报批评。（2）纳入绩效考核：将核查表完整率、关键条目准确率与科室绩效、个人评优挂钩（如完整率≥95%加2分，<80%扣1分）；每月评选“核查之星”，给予物质奖励与荣誉证

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能书。-实施效果：核查违规行为（如代签、漏填）发生率从18%下降至3%，医护人员积极性显著提升。对策7：加强多学科协作，构建“术前-术中-术后”全链条安全网-具体措施：（1）术前信息整合：病房护士在术前1日完成“手术安全信息表”（包括患者身份、手术部位、过敏史、特殊检查结果），通过电子系统同步至手术室；手术室护士在术前访视时，与患者、家属共同核对信息，签字确认。（2）术中实时沟通：若核查中发现问题（如“患者姓名与病历不符”），立即暂停手术，通知病房医师核实，问题解决前不得继续手术。

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能（3）术后反馈总结：患者离开手术室后，巡回护士在系统中填写“核查总结”，包括遇到的问题、改进建议，每月召开QCC圈会，汇总分析共性问题。-实施效果：术前信息传递完整率从78%提升至96%，术中问题解决时间从平均15分钟缩短至5分钟。对策8：引入“人文关怀”理念，提升核查依从性-具体措施：（1）优化沟通话术：培训医护人员使用“确认式沟通”（如“请问您是XXX吗？我们要为您进行左侧膝关节手术，对吗？”），代替“命令式沟通”，减少患者紧张情绪，同时提升核对准确性。

对策2：开展“情景化+考核制”培训，强化人员认知与技能（2）关注医护心理：在高强度手术时段（如节假日、夜班），安排心理辅导员进行情绪疏导，避免因疲劳导致核查疏漏；设立“委屈奖”，鼓励医护人员在核查中坚持原则，对因严格核查避免差错的个人给予奖励。-实施效果：患者对核查流程的满意度从85%提升至98%，医护工作压力评分下降20%。06ONE效果评价：核查流程优化前后的对比分析

有形成果：量化指标的显著提升|指标|优化前（2023年4月）|优化后（2023年10月）|提升幅度||---------------------|---------------------|---------------------|----------||核查表完整率|82.3%|96.8%|+14.5%||关键条目核对准确率|91.5%|99.2%|+7.7%||三方核对按时完成率|68.7%|93.5%|+24.8%||核查耗时（分钟/台）|12.3|6.8|-44.7%||核查相关不良事件发生率|1.2%|0.1%|-91.7%|注：数据来源为我院手术室2023年4月与10月的月度质量报告。

无形成果：团队与文化的双重蜕变1.团队协作能力提升：通过QCC活动，手术室、外科、麻醉科、感控科等多学科人员从“各自为政”转变为“协同作战”，建立了常态化的沟通机制。例如，外科医师主动参与核查表设计，麻醉师提出电子系统优化建议，体现了“以患者为中心”的团队精神。2.持续改进意识增强：圈员掌握了“PDCA循环”“鱼骨图分析”等质量管理工具，能够主动发现工作中的问题并寻求解决方案。例如，在优化核查表后，年轻护士自发提出“增加语音核对功能”的建议，体现了从“被动执行”到“主动改进”的转变。3.安全文化建设深化：“核查即生命”的理念深入人心，医护人员从“要我查”转变为“我要查”。有医师在圈会中表示：“现在不认真核查，自己都过意不去——这关系到患者的命，也关系到我们自己的职业尊严。”12307ONE标准化与持续改进：构建长效机制

标准化：将优化成果固化为制度规范1.更新SOP文件：将优化后的核查流程、核查表模板、电子系统操作指南等纳入《手术室质量管理手册》，全院统一执行。2.纳入新员工培训：将手术安全核查作为新员工入职培训的必修课，理论培训≥4学时，实操培训≥8学时，考核合格后方可上岗。3.建立定期督查机制：医务部、护理部每季度联合开展手术安全核查专项督查，采用“现场核查+