医院感染控制实操规范汇编

医院感染控制实操规范汇编引言：感染防控——医疗安全的核心防线医院感染控制是保障医患安全、提升医疗质量的关键环节，直接影响患者预后、医疗资源效率及医护人员职业健康。本汇编聚焦临床实操与规范落地，整合循证医学证据与一线实践经验，从手卫生、环境管理到应急处置，拆解感染防控的核心环节，为医疗机构各岗位人员提供可执行的操作指引。一、手卫生：感染防控的“第一道屏障”手是病原菌传播的核心载体，规范手卫生可降低超30%的医院感染风险。（一）手卫生时机（“5个时刻”实操记忆法）接触患者前：如查房、问诊、查体前，清除手部潜在污染，避免将外界菌带入诊疗环境。清洁/无菌操作前：静脉穿刺、导尿、换药等操作前，需达“无菌手”标准，防止操作相关感染。接触患者后：接触患者皮肤、黏膜或分泌物后，即使戴手套也需手卫生（手套可能破损/渗漏）。接触患者周围环境后：触碰病床栏杆、病历夹、监护仪按钮后，环境病原菌可通过手间接传播。接触血液/体液后：接触污染器械、标本后，立即手卫生，减少职业暴露风险。（二）七步洗手法“动作拆解”1.内：掌心相对，手指并拢互搓（覆盖掌面）；2.外：手心对手背，沿指缝搓擦（交替进行）；3.夹：掌心相对，手指交叉，沿指缝互搓；4.弓：弯曲手指关节，在另一掌心旋转揉搓（清洁指背）；5.大：拇指在掌心旋转揉搓（交替进行）；6.立：指尖在掌心搓擦（清洁指甲缝）；7.腕：揉搓手腕及前臂（至少10cm，依操作场景调整长度）。时长要求：流动水洗手≥40秒，速干手消毒剂揉搓≥20秒，确保覆盖所有手部区域（含腕部、指缝、指甲）。（三）常见误区与纠正误区1：戴手套可替代手卫生→手套无法完全隔绝病原菌，摘手套后必须手卫生。误区2：速干手消毒剂可替代所有洗手场景→手部有明显血液/体液污染时，需先用流动水+皂液洗手，再用消毒剂。误区3：手卫生仅针对医护人员→保洁、护工、后勤人员接触患者/环境后，同样需执行手卫生（可通过“可视化提示”张贴流程图）。二、环境清洁与消毒：从“表面干净”到“病原清除”医院环境是病原菌的“储存库”，清洁消毒需区分清洁区、潜在污染区、污染区，实施“分区管理+风险适配”策略。（一）区域化清洁要点普通病房：每日至少1次全面清洁，患者出院/转科后终末消毒（床单元、床头柜、设备表面用含氯消毒剂500mg/L擦拭，床垫/被褥暴晒或臭氧消毒）。ICU/手术室：每班次结束后清洁，物体表面用含氯消毒剂1000mg/L擦拭，地面采用“湿式清扫+消毒剂拖拭”，遇污染时即时消毒（如血液溅洒，先用吸水材料覆盖，再用2000mg/L消毒剂处理）。门诊诊室：一医一患一清洁，听诊器、键盘等高频接触物每诊次后用75%酒精擦拭。（二）清洁工具管理“三色分区法”红色：污染区（如卫生间、呕吐物处理），工具专用，使用后浸泡于500mg/L消毒剂30分钟；黄色：潜在污染区（如病房走廊、治疗室），每日清洗消毒；蓝色：清洁区（如办公室、医护休息区），单独存放，避免交叉污染。注：拖把、抹布需“一用一消毒”，悬挂晾干，禁止“一盆水拖到底”。（三）消毒剂选择与浓度适配芽孢污染（如炭疽、破伤风）：2000mg/L含氯消毒剂或过氧乙酸；病毒污染（如新冠、诺如）：500~1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精；普通细菌污染：250~500mg/L含氯消毒剂；精密仪器（如内镜、监护仪屏幕）：75%酒精或专用消毒湿巾，避免腐蚀性消毒剂。三、医疗器械：从“复用安全”到“无菌保障”医疗器械是感染传播的“隐形通道”，需建立“清洗-消毒-灭菌-储存”全流程闭环。（一）复用器械处理“三阶段”预处理：使用后立即去除可见污染物（如手术器械用酶液浸泡，内镜用多酶洗液冲洗管腔），避免干涸结痂增加清洗难度。清洗消毒：手工清洗：适用于精密器械（如眼科器械），流动水冲洗+酶液浸泡+超声清洗（必要时），再用纯化水漂洗；机械清洗：手术器械首选清洗消毒机，严格按说明书设置温度、时间、酶液浓度。灭菌与监测：压力蒸汽灭菌：包内、包外放置化学指示卡，每周进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体）：适用于不耐热器械，灭菌后需充分通风去除残留。（二）一次性器械管理“三禁止”禁止重复使用标注“一次性使用”的器械（如注射器、输液器）；禁止拆分包装内的无菌器械（如手术刀片、缝合针），需整包使用；禁止将污染的一次性器械混入生活垃圾，需双层医疗废物袋封装，标注“感染性废物”。（三）设备表面消毒“高频触点清单”监护仪按钮、输液泵屏幕：75%酒精每4小时擦拭1次；呼吸机管路：每周更换1次，污染时立即更换，外表面每日消毒；血压计袖带：每周清洗1次，污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡。四、职业暴露防护：从“被动暴露”到“主动防控”医护人员是感染的“高风险人群”，需建立“防护分级+应急处置”双机制。（一）防护用品选择与穿脱流程一级防护（普通门诊、病房）：医用外科口罩、工作帽、手套、隔离衣，穿脱顺序：穿（帽→口罩→隔离衣→手套），脱（手套→隔离衣→口罩→帽），每步骤后手卫生。二级防护（发热门诊、核酸采样）：N95口罩、护目镜/面屏、防护服、双层手套、鞋套，脱防护服时需“动作轻柔+污染面内卷”，避免气溶胶暴露。三级防护（新冠ICU、气切患者操作）：在二级防护基础上加戴正压头套或全面型呼吸防护器。（二）针刺伤/锐器伤应急处置1.挤：伤口近心端向远心端轻轻挤压，挤出污染血液（禁止局部挤压/吸吮）；2.冲：流动水冲洗伤口≥5分钟，用肥皂水清洁（无皂液时用清水）；3.消：75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，必要时包扎；4.报：24小时内报告院感科，填写职业暴露登记表，评估暴露源（如HBV、HIV感染状态），启动预防性用药（如乙肝暴露未接种疫苗者，24小时内注射HBIG）。（三）血液体液暴露处置皮肤暴露：立即用皂液+流动水冲洗，再用消毒剂消毒；黏膜暴露（眼、口、鼻）：用大量生理盐水/清水冲洗，持续15分钟，避免揉搓。五、感染监测与应急：从“事后处置”到“事前预警”感染监测是防控的“眼睛”，需结合日常监测+暴发响应，实现“早发现、早干预”。（一）日常监测指标与方法感染率监测：每月统计住院患者感染率、手术部位感染率，对比基线值（如某科室感染率持续＞5%，启动根因分析）；病原菌监测：每季度送检环境物表、手卫生、器械的菌落数，重点关注多重耐药菌（如MRSA、CRE），一旦检出，启动“接触隔离”（单间病房、专用器械、医护人员穿隔离衣）；手卫生依从性：每月抽查医护人员手卫生执行率（目标≥95%），采用“直接观察法”（观察操作前、后是否执行手卫生）。（二）感染暴发应急流程1.发现：同一科室/病区短时间内（如3天内）出现≥3例同种同源感染（如鲍曼不动杆菌肺炎）；2.报告：2小时内电话报告院感科，24小时内提交书面报告；3.调查：院感科联合临床、微生物室，开展病例定义、传播途径分析（如是否为器械污染、手卫生缺失）；4.控制：患者管理：隔离感染患者，暂停非必要手术/操作；环境干预：强化消毒（如使用过氧化氢喷雾消毒病房）；人员培训：针对暴发原因（如手卫生不规范）开展专项培训，考核通过后方可上岗。六、特殊场景感染控制：“科室定制化”防控策略不同科室的感染风险存在差异，需结合诊疗特点制定针对性措施。（一）手术部感染控制术前：患者备皮采用“剪毛法”（避免剃刀损伤皮肤），术前1小时预防性使用抗菌药物；术中：保持手术室正压通风（洁净手术间≥20Pa），手术器械“一用一灭菌”，植入物需进行生物监测（灭菌后放行）；术后：手术切口定期换药，监测体温、切口红肿情况，一旦感染，追溯手术器械灭菌记录、术中无菌操作环节。（二）血液透析室感染控制患者管理：首次透析前筛查HBV、HCV、HIV，阳性患者专区透析、专用机器；血管通路：内瘘穿刺采用“绳梯法”（避免定点穿刺导致皮肤破损），导管维护严格无菌操作（消毒导管口≥15秒）；透析机消毒：每次治疗后消毒管路，每日进行机器内部消毒，每月开展细菌培养（透析液细菌数≤200CFU/ml，内毒素≤2EU/ml）。（三）发热门诊感染控制三区两通道：清洁区（医护休息）、潜在污染区（挂号、缴费）、污染区（诊室、留观室），患者与医护通道分离；患者筛查：执行“一患一诊室”，询问流行病学史，测量体温、血氧，可疑患者立即启动核酸检测；终末消毒：患者离开后，诊室用紫外线照射1小时或过氧化氢喷雾消毒，空调系统关闭后消毒滤网。七、人员培训与质量管理：“持续改进”的核心保障感染防控是“全员工程”，需通过培训赋能+质量督查，将规范转化为行为习惯。（一）分层培训体系新员工：入职1周内完成院感基础知识培训（手卫生、防护用品使用），考核通过后方可上岗；在岗人员：每季度开展专项培训（如多重耐药菌防控、新消毒技术），每年进行应急演练（如感染暴发处置、职业暴露急救）；保洁/后勤人员：每月培训环境清洁流程、医疗废物分类，采用“实操考核+案例分析”（如模拟呕吐物处置）。（二）质量管理工具PDCA循环：针对手卫生依从性低的科室，制定“Plan（目标：提升至95%）-Do（张贴流程图、配置速干手消毒剂）-Check（每周抽查）-Act（分析未执行原因，优化流程）”；根因分析（RCA）：发生严重感染事件（如手术部位感染暴发）时，追溯“人-机-料-法-环”环节，找出根本原因（如器械灭菌参数错误），制定改进措施；可视化管理：在科室入口、治疗室张贴“手卫生时机”“防护用品穿脱流程”海报，用颜