外科基本技能图谱：烧伤外科介入课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：烧伤外科介入课件01前言前言我在烧伤科工作了十余年，见过火焰灼伤的建筑工人、热水烫伤的孩童、化学试剂腐蚀的实验室技术员，也见证过严重烧伤患者从休克期到康复期的“生死闯关”。烧伤不同于普通外伤——它不仅是皮肤的破损，更可能引发全身炎症反应、多器官功能障碍，甚至危及生命。而烧伤护理，从来不是“换药、补液”这么简单：它需要精准评估烧伤深度与面积，动态调整补液方案；需要预判感染、休克等并发症；需要在创面修复中兼顾功能与美观；更需要用耐心与温度，帮患者从身体到心理“重生”。这份课件，我想以一个真实病例为线索，把这些年在临床摸爬滚打总结的经验串起来。从接诊患者的第一刻，到康复出院的最后一步，每一个护理环节都像精密仪器的齿轮，环环相扣。希望通过它，让刚入行的护士明白：烧伤护理不仅是技术活，更是“人心活”。02病例介绍病例介绍记得去年7月，急诊送来了一位32岁的男性患者——李师傅，是工地的焊接工。他在作业时乙炔罐突发爆燃，躲闪不及被火焰包围，烧伤后自行用冷水冲了5分钟，1小时后被送到我们科。初见时，他蜷缩在平车上，痛苦呻吟，身上的工作服已被烧得焦黑，部分黏连在创面上。我们迅速剪开衣物，暴露创面：头面颈部、双上肢（包括双手）、前躯干可见大片红斑、水疱，部分区域皮肤苍白，触之皮革样硬；双下肢和后躯干皮肤基本完整。用中国九分法估算面积：头面颈9%（3+3+3），双上肢18%（双手5%+双前臂6%+双上臂7%），前躯干13%（躯干前侧13%+会阴1%，但会阴未累及），总计约40%。深度方面：头面颈、双上肢外侧以水疱为主，水疱壁薄，基底潮红，触痛敏感——浅二度；双上肢内侧、前躯干部分区域水疱较小，基底红白相间，痛觉迟钝——深二度；右手背有3处约5cm×5cm的创面，皮肤呈焦黄色，无水疱，触之硬如皮革，拔毛无反应——三度。病例介绍患者入院时血压90/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，烦躁口渴，尿量30ml/h（留置尿管后）。血生化显示血红蛋白165g/L（血液浓缩），血钾3.2mmol/L（偏低），CRP25mg/L（轻度升高）。这些数据提示：他正处于烧伤休克期，需立即抗休克治疗。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“快而全”——快是为了抓住休克期抢救的黄金时间，全是为了避免遗漏潜在风险。病史评估我们一边处理创面，一边向陪同的工友追问细节：烧伤时间（伤后1小时入院）、致伤源（火焰，无化学物质）、伤后处理（冷水冲洗5分钟，未涂牙膏、酱油等偏方）、既往史（无高血压、糖尿病，否认药物过敏）、职业（长期户外作业，体力好）。这些信息很关键：冷水冲洗时间不足（理想是20-30分钟）可能影响创面深度；无基础病提示脏器储备较好；体力好可能意味着对休克的耐受更强。身体评估烧伤专科评估：除了面积和深度，还要关注特殊部位——李师傅的面部有烧伤，需警惕吸入性损伤（他有咳嗽，痰液中带炭末，喉镜检查见咽喉部充血，提示轻度吸入性损伤）；双手是功能部位，深二度和三度烧伤可能影响后期抓握功能；会阴部未累及，减少了尿路感染风险。01生命体征评估：休克期的核心是“液体复苏”，而血压、心率、尿量是关键指标。李师傅入院时血压偏低、心率快、尿量勉强达标（正常成人尿量需≥0.5ml/kg/h，他体重70kg，尿量应≥35ml/h），提示血容量仍不足。02系统功能评估：呼吸频率增快可能是疼痛、休克或吸入性损伤的表现；腹部软，无压痛（排除腹腔脏器损伤）；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音（暂未出现肺水肿）；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒），提示外周灌注差。03心理社会评估李师傅是家里的顶梁柱，妻子全职带娃，孩子刚上幼儿园。他拉着我的手说：“护士，我这手还能干活吗？娃的学费还没攒够……”说话时眼神闪躲，额头冒冷汗——这是典型的焦虑，甚至恐惧。烧伤患者常因创面疼痛、外观改变、经济压力陷入心理危机，这种情绪会影响免疫力，延缓康复。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出了优先护理诊断：2体液不足与烧伤后大量渗出、有效循环血量减少有关：依据是血压低、心率快、尿量偏少、血液浓缩。3急性疼痛与烧伤创面刺激、组织水肿压迫神经末梢有关：患者持续呻吟，VAS疼痛评分7分（0-10分）。4有感染的危险与皮肤屏障破坏、创面渗出物为细菌培养基、免疫力下降有关：创面暴露，部分深度烧伤组织坏死，CRP升高。5皮肤完整性受损与烧伤导致表皮、真皮甚至皮下组织破坏有关：全身40%TBSA烧伤，涵盖浅二度、深二度、三度。护理诊断焦虑与担心预后、经济负担、家庭责任有关：患者反复询问“手能不能好”“住院得花多少钱”。潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、多器官功能障碍、瘢痕增生：休克期未度过，创面是感染源，长期卧床可能影响脏器功能。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。我们为李师傅制定了“3阶段目标”：休克期（伤后48-72小时）——稳定生命体征；感染期（伤后3-14天）——控制创面感染；修复期（伤后2周起）——促进创面愈合，预防瘢痕挛缩。1.体液不足——目标：48小时内尿量维持≥35ml/h，血压≥110/70mmHg，心率≤100次/分措施：快速建立2条静脉通路（一条用于晶体液，一条用于胶体液），按国内常用的“晶胶比”补液（伤后第一个24小时，每1%烧伤面积每公斤体重补胶体0.5ml、晶体1.0ml，基础水分2000ml）。李师傅70kg，40%烧伤面积，第一个24小时补液量=（0.5×40×70）+（1.0×40×70）+2000=1400+2800+2000=6200ml，其中前8小时补1/2（3100ml），后16小时补1/2（3100ml）。护理目标与措施每小时记录尿量、血压、心率，动态调整补液速度。李师傅入院2小时后尿量降至25ml/h，我们加快了晶胶输入速度，30分钟后尿量回升至40ml/h。观察末梢循环：触摸手脚温度，看甲床颜色。入院时他手脚冰凉，4小时后指尖转暖，毛细血管再充盈时间缩短至3秒。2.急性疼痛——目标：24小时内VAS评分≤4分措施：非药物镇痛：抬高烧伤肢体（双上肢垫软枕），减少水肿压迫；保持病房安静，播放轻音乐（他喜欢听《大海》）；分散注意力（和他聊孩子的趣事）。药物镇痛：按医嘱予哌替啶50mg肌注（休克期慎用吗啡，以免抑制呼吸），用药30分钟后他说“没那么钻心的疼了”，VAS评分降至5分；后期创面换药时用复方利多卡因乳膏外敷，减轻换药疼痛。护理目标与措施3.有感染的危险——目标：伤后2周内创面无脓性分泌物，体温≤38.5℃，CRP≤10mg/L措施：创面护理：浅二度水疱低位剪破引流，保留疱皮（天然屏障）；深二度和三度创面用磺胺嘧啶银乳膏外敷，无菌纱布覆盖，每日换药1次（污染重时每日2次）；右手背三度创面暴露疗法，保持干燥，观察是否有焦痂溶解（溶解提示感染）。环境管理：住单人烧伤隔离病房，室温28-32℃（减少体热散失），湿度50-60%（抑制细菌繁殖），每日紫外线消毒2次，医护人员接触前严格手消。监测感染指标：每日测体温4次，李师傅伤后第5天体温升至38.8℃，CRP85mg/L，创面有黄色渗液，我们立即取渗液做细菌培养（结果为铜绿假单胞菌），调整抗生素为头孢他啶，3天后体温降至37.5℃。护理目标与措施4.皮肤完整性受损——目标：浅二度创面2周内愈合，深二度创面3-4周愈合，三度创面4周内植皮覆盖措施：营养支持：休克期后（伤后48小时）开始肠内营养，先予米汤、藕粉，逐步过渡到高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、牛奶），每日热量≥3000kcal（烧伤患者代谢率是常人的1.5-2倍）。李师傅起初没胃口，我们让他妻子带点家乡咸菜，他说“吃着像家里的味道”，慢慢能吃下半碗粥。促进创面愈合：深二度创面用生长因子凝胶（EGF）喷涂，加速表皮细胞增殖；三度创面待焦痂分离后（伤后2-3周），取大腿刃厚皮片移植，术后用弹力绷带加压固定，避免皮片移位。护理目标与措施5.焦虑——目标：1周内患者能主动表达需求，睡眠质量改善措施：心理疏导：每天查房时坐下来和他聊10分钟，告诉他“浅二度创面不会留疤，深二度可能有色素沉着，手功能我们会帮你锻炼”；拿之前类似病例的康复照片给他看（一位同样双手烧伤的工人，现在能正常握工具）。家庭支持：和他妻子沟通，让她多鼓励（“娃昨天画了爸爸的画像，说爸爸是超人”）；联系工地负责人，确认工伤赔偿流程已启动，减轻经济顾虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤的并发症像“连环雷”，一个处理不好可能引发连锁反应。我们重点盯紧了以下几点：低血容量性休克休克期是烧伤后48小时内最危险的阶段。除了补液，我们每15分钟看一次尿量——尿量是反映肾灌注的“金指标”。李师傅入院6小时后，尿量突然降到20ml/h，血压85/45mmHg，我们立即加快补液并报告医生，排除了消化道出血（胃管引出液无血性物）、创面活动性出血（创面渗血不多），确认是补液不足，调整后2小时尿量回升。脓毒症感染是烧伤患者的“第二道鬼门关”。我们每天观察创面：正常的深二度创面应该是湿润、淡红色；如果变成暗褐色、有恶臭，提示感染。李师傅伤后第7天，右手背三度创面周围红肿，渗液增多，我们立即做血培养+药敏，同时加强换药（用含银离子的敷料，杀菌效果更好），3天后感染控制。吸入性损伤李师傅有咳嗽、痰中带炭末，我们警惕喉头水肿——让他半卧位，持续低流量吸氧（2L/min），雾化吸入地塞米松+生理盐水（减轻气道水肿）。伤后48小时是水肿高峰期，我们备好气管切开包，好在他呼吸一直平稳，未出现呼吸困难。瘢痕增生这是恢复期的“隐形敌人”。李师傅深二度创面愈合后，我们就开始用弹力套加压（每天戴23小时，仅洗澡时取下），配合硅胶贴（抑制胶原过度增生）；指导他做双手功能锻炼（握拳、伸指、对指），每天3次，每次10分钟。现在他康复出院3个月，双手能完成抓握动作，瘢痕软化明显。07健康教育健康教育烧伤护理的“战场”不仅在病房，更在患者回家后。我们分阶段做了健康教育：急性期（伤后1-2周）饮食：多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬），避免辛辣刺激（辣椒、酒精可能加重炎症）。体位：双上肢抬高，促进静脉回流，减轻肿胀；面部烧伤者取半卧位，减少面部水肿。创面：不要自行揭痂（会留疤），有渗液及时告知护士。恢复期（伤后2周-3个月）功能锻炼：双手烧伤要做“手体操”（比如用筷子夹黄豆、握橡皮圈），预防关节僵硬；颈部烧伤者每天做“仰脖”动作，避免瘢痕挛缩导致低头困难。防晒：新生皮肤薄，紫外线会加重色素沉着，外出戴遮阳帽、穿长袖。健康教育康复期（3个月后）瘢痕管理：弹力套要坚持戴6-12个月，直到瘢痕软化；如果瘢痕增生严重（隆起、瘙痒），及时回院做激光治疗。心理调适：鼓励李师傅回归社会，先从简单工作开始（比如工地管理），慢慢重建自信。08总结总结写这份课件时，我总想起李师傅出院那天——他站在护士站，双手举着锦旗，上面写着“妙手除焦痂，仁心暖寒躯”。他说：“刚开始以为手废了，是你们一点点帮