循环系统疾病解析：肺动脉高压课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循环系统疾病解析：肺动脉高压课件01PARTONE前言前言我在心血管内科工作了12年，见过太多被“沉默的杀手”击中的患者——他们起初只是爬两层楼就喘，后来连吃饭都要停下来喘气；家属总以为是“年纪大了”“缺乏锻炼”，直到超声心动图提示肺动脉收缩压78mmHg，才慌慌张张住进监护室。这就是肺动脉高压（PAH），一种以肺动脉压力进行性升高为特征的恶性疾病，若不及时干预，平均生存期仅2.8年。在临床实践中，我深刻体会到：PAH的诊疗不仅依赖于医生的精准用药，更需要护理团队对病情变化的敏锐捕捉、对患者身心需求的细致照护。今天，我想用一个真实病例贯穿始终，和大家聊聊PAH患者的护理要点——这不是照本宣科的“操作指南”，而是我们在病房里反复验证过的“生存智慧”。02PARTONE病例介绍病例介绍2023年3月，我管过一位让我印象深刻的患者——张阿姨，56岁，退休教师。她的主诉很典型：“近半年爬楼梯到2楼就胸闷，最近1周平地走100米也喘，夜里躺不平，得垫三个枕头。”门诊查NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）1800pg/mL（正常＜300），心脏超声提示右心房扩大，肺动脉收缩压（PASP）65mmHg（正常＜30），确诊为特发性肺动脉高压（IPAH），WHO心功能分级Ⅲ级。入院时她的状态让我揪心：半卧位，呼吸28次/分，口唇轻度发绀，双下肢凹陷性水肿（+），连回答问题都要间断喘气。她拉着我的手说：“小王护士，我以前能跳广场舞，现在走两步就像有人掐着脖子……是不是好不了了？”那一刻，我知道除了生理护理，更要帮她重建对生活的希望。03PARTONE护理评估护理评估对PAH患者的评估，要像剥洋葱一样层层深入——表面是“喘”，背后是右心衰竭的连锁反应；主诉是“累”，根源是氧供与需求的失衡。健康史采集张阿姨的既往史无特殊，但近1年有“不明原因”的乏力、活动后气促，未重视；家族中无类似病史；否认减肥药、化疗药使用史（部分药物可诱发PAH）。这提示我们：PAH早期症状隐匿，易被误认为“亚健康”，护理评估需追问“量变”过程——比如“半年前能走多远？现在呢？”身体评估生命体征：T36.8℃，P102次/分（律齐），R28次/分，BP110/70mmHg（右心衰竭时血压多正常或偏低）。呼吸系统：双肺底可闻及细湿啰音（肺淤血表现），P2亢进（肺动脉高压特征性体征）。循环系统：颈静脉怒张（+），肝颈静脉回流征（+），肝肋下2cm（右心衰竭导致肝淤血），双下肢水肿（+）。活动耐力：6分钟步行试验（6MWT）仅完成280米（正常＞450米），终点时血氧饱和度（SpO2）从95%降至88%。辅助检查除了超声心动图，张阿姨还完善了右心导管术（金标准），测得平均肺动脉压（mPAP）42mmHg（正常＜20），肺血管阻力（PVR）8.5Wood单位（正常＜3）；血气分析提示低氧血症（PaO272mmHg）；D-二聚体正常（排除急性肺栓塞）。这些数据为后续护理提供了量化依据——比如氧疗目标要维持SpO2≥92%，活动干预需参考6MWT结果。心理社会评估张阿姨是家中“主心骨”，平时负责接送孙子、操持家务，突然丧失劳动能力让她极度焦虑，夜间常因“喘醒”而哭泣；老伴文化程度不高，对PAH认知仅停留在“肺不好”，护理配合度一般。这提示我们：心理护理需延伸至家属，否则患者“刚建立的信心，可能被一句‘别折腾了’击垮”。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估，张阿姨的核心护理问题可归纳为以下5点（按优先级排序）：气体交换受损：与肺血管重构、右心衰竭导致肺淤血有关（主要表现：SpO2下降、活动后气促）。活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关（6MWT仅280米）。体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（双下肢水肿、肝大）。焦虑：与疾病进展、生活自理能力下降有关（夜间哭泣、反复询问“能活多久”）。知识缺乏：缺乏PAH疾病管理、用药及随访的相关知识（家属认为“输液就能好”，对靶向药依从性存疑）。这些诊断环环相扣——气体交换受损会加重活动无耐力，活动减少又会促进水钠潴留，而焦虑情绪可能诱发交感神经兴奋，进一步升高肺动脉压。护理干预必须“多线作战”，但要抓住主要矛盾。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对张阿姨的情况，我们制定了“1周内改善氧合、2周内提升活动耐力、住院期间水肿消退、出院前焦虑评分下降50%”的阶段性目标，具体措施如下：1.气体交换受损——“先保氧，再谈其他”氧疗管理：持续低流量吸氧（2-3L/min），维持SpO2≥92%（PAH患者需避免高浓度吸氧，以防抑制缺氧性肺血管收缩，加重右心负荷）；夜间睡眠时加用经鼻高流量氧疗（HFNC），监测指脉氧变化（张阿姨夜间SpO2曾降至85%，调整后稳定在93%）。体位护理：协助取半坐卧位（抬高床头30-45），利用重力减少回心血量，减轻肺淤血；指导“缩唇呼吸”——用鼻深吸4秒，pursedlips缓慢呼气6秒，每天3次，每次10分钟（张阿姨练习3天后，自觉“喘气没那么急了”）。护理目标与措施2.活动无耐力——“从床上坐起到走廊散步，每一步都算数”分级活动计划：急性期（前3天）：床上被动肢体活动（家属协助按摩下肢，预防深静脉血栓）→第4天：床边坐立（每次10分钟，每日2次）→第6天：扶床行走（5米/次，每日3次）→出院前：病房走廊慢走（50米/次，每日2次）。活动时监测：每次活动前评估心率（＜基础心率20%）、SpO2（≥92%）；活动中若出现胸痛、头晕、SpO2＜90%，立即停止并休息；活动后记录“自觉劳累评分（Borg评分）”，目标从7分（非常累）降至4分（有点累）。护理目标与措施3.体液过多——“出入量不是数字游戏，是心脏的‘压力阀’”严格记录24小时出入量：入量包括饮水、输液、粥汤（张阿姨爱喝稀粥，我们教家属用固定量杯测量）；出量重点关注尿量（目标：尿量＞入量300-500mL/日）。限盐限水：每日盐＜3g（避免腌菜、酱油），饮水量＜1500mL（包括汤、水果）；水肿部位用软枕垫高，每日同一时间、同一部位测量腿围（张阿姨入院时腿围42cm，出院前38cm）。利尿剂观察：遵医嘱予呋塞米20mgqd，监测血钾（避免低血钾诱发心律失常），观察有无乏力、腹胀等低钾表现（张阿姨用药第2天血钾3.2mmol/L，及时补钾后恢复）。护理目标与措施4.焦虑——“比药物更有效的，是‘被听见’的安全感”叙事护理：每天晨间护理时留5分钟听张阿姨“吐槽”——她会说“孙子昨天视频问我什么时候回家”“老伴煮的粥太淡了”，我们认真回应：“您孙子肯定盼着奶奶跳广场舞呢”“下次让叔叔试试用柠檬汁提味？”。同伴支持：联系本科室一位病情稳定的PAH患者（李阿姨，已规律用药2年，能买菜做饭）来病房分享经验：“我刚开始也觉得活不过一年，现在按时吃药、定期复查，日子照样过。”张阿姨后来悄悄跟我说：“看到她能自己走过来，我觉得有希望了。”护理目标与措施5.知识缺乏——“把‘专业术语’翻译成‘生活语言’”用药指导：用图卡解释靶向药（如波生坦）的作用：“您的肺血管像堵车的马路，波生坦就是‘扩宽马路’的药，要每天吃，不能漏；吃药期间要定期查肝功能（黄卡片标注复查时间）。”急救场景模拟：和家属演练“如果突然喘得厉害怎么办？”——先坐直、吸氧、含服硝酸甘油（备用），若5分钟不缓解立即打120（张阿姨老伴开始总记不住步骤，我们用手机录了视频，让他回家反复看）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理PAH患者的病情像“走钢丝”，一个小诱因（如感染、情绪激动）就可能诱发致命并发症。我们重点关注以下3类：右心衰竭急性加重观察要点：短时间内体重增加＞2kg（水钠潴留信号）、尿量突然减少（＜400mL/日）、颈静脉怒张更明显、肝区疼痛（肝淤血加重）。护理措施：立即通知医生，调整利尿剂剂量；限制活动（卧床休息）；监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH2O）。张阿姨住院第5天诉“肝区胀”，体重较前1天增加1.5kg，我们及时发现并加强利尿，避免了急性失代偿。肺性脑病观察要点：早期表现为烦躁、睡眠倒错（白天睡、夜里醒），进展为意识模糊、抽搐。PAH患者因长期低氧、高碳酸血症易发生，尤其是合并COPD者。护理措施：定期查动脉血气（重点看PaCO2）；避免使用镇静剂（可能抑制呼吸）；若出现意识改变，立即予无创通气（张阿姨血气PaCO248mmHg，未达脑病阈值，但我们仍每日评估精神状态）。咯血观察要点：痰中带血丝（小血管破裂）→整口鲜血（大咯血，需警惕肺血管破裂）。PAH患者肺血管脆性增加，剧烈咳嗽、血压波动时易发生。护理措施：小量咯血时安抚患者（避免紧张加重出血），取患侧卧位；大咯血时头偏向一侧，防止窒息，立即通知医生（张阿姨住院期间未出现咯血，但我们教她“有血痰别咽，吐在杯子里给我们看”）。07PARTONE健康教育健康教育出院前1天，张阿姨拉着我核对“出院清单”——这不是简单的“注意事项”，而是她未来生活的“安全手册”：1.用药管理：“波生坦早上10点、晚上10点吃，漏服不补（超过2小时就跳过）；利尿剂早上吃（避免夜尿多影响睡眠）；如果出现脸肿、脚肿加重，先别急着加药，给我打电话。”2.自我监测：“每天早上起床前称体重（穿同样衣服），如果3天内体重增加＞2kg，赶紧来医院；数脉搏（静息时＞110次/分要警惕）；记‘症状日记’——哪天喘得厉害、有没有感冒，都记下来。”3.生活方式：“别去高原（低氧会加重肺高压），冬天戴口罩防感冒（感染是大忌）；性生活要量力而行（太累就停）；别信‘偏方’，我帮您把随访表贴在冰箱上了，每个月查肝功能，每3个月做心脏超声。”健康教育4.心理调适：“广场舞暂时跳不了，但可以在小区里慢走；和之前的老姐妹视频聊天，别闷在家里；如果又担心‘活不久’，就想想李阿姨——她现在还帮女儿带孩子呢。”说这些时，张阿姨的老伴在旁边认真记笔记，最后抬头问：“护士，我们能把您的电话存下吗？万一夜里有情况……”我递给他一张科室联系卡：“24小时有人接，别慌，我们和你们一起守着。”08PARTONE总结总结肺动脉高压的护理，从来不是“执行操作”那么简单。它需要