医学影像诊断入门：急诊颅脑损伤影像课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊颅脑损伤影像课件前言01前言凌晨三点的急诊室总是带着一种紧绷的张力，监护仪的滴答声、护士推治疗车的轮响、家属压抑的啜泣，混着消毒水的气味在空气里震荡。我站在CT室门口，看着技术员快速调整参数，屏幕上的颅脑断层影像逐渐清晰——这是今天第三个因车祸送来的颅脑损伤患者。作为急诊科工作十年的护理组长，我太清楚：对急诊颅脑损伤患者而言，每一秒都是与死神的赛跑，而医学影像正是这场赛跑中最关键的“地图”。颅脑损伤占全身创伤的15%-20%，致死率却高达30%-50%。急诊场景下，患者可能从清醒到昏迷仅需10分钟，血肿可能从20ml激增到50ml，中线移位1mm就可能引发脑疝。这时候，一张清晰的CT或MRI影像，不仅是医生判断手术指征的“金标准”，更是我们护理团队制定动态观察计划的“指南针”。前言但护理人员为什么要学影像诊断？我常跟新来的护士说：“你得能看懂片子里的‘危险信号’，才能在医生下医嘱前就开始准备抢救；你得知道血肿的位置和大小，才能解释患者为什么会出现偏瘫或失语；你得明白脑水肿的进展规律，才能预判什么时候需要调高床头、什么时候要提醒限制补液。”接下来，我将结合一个真实病例，从护理视角带大家走进急诊颅脑损伤的影像世界——这不是教科书上的冰冷图谱，而是我们每天在抢救室里与死神“抢人”的实战指南。病例介绍02病例介绍2024年3月12日，21:45，120送来了一位28岁男性患者，主诉“车祸后头痛、意识模糊2小时”。患者骑电动车与轿车相撞，当时无目击者，被路人发现时躺在路边，呼之能应但答非所问，右侧额颞部可见3cm头皮裂伤，有活动性出血。现场急救测血压150/95mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分，GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分）。送入我院时，患者意识进一步下降，GCS评分9分（睁眼2分，语言2分，运动5分），右侧瞳孔3mm，左侧2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力4级，左侧5级；急诊快速血糖6.8mmol/L，血常规、凝血功能未见明显异常。病例介绍首诊医生立即开了头颅CT平扫，10分钟后影像结果回报：右侧额颞部硬膜下血肿（约45ml），局部脑挫裂伤，中线结构向左移位约5mm，右侧侧脑室受压变形。看到片子的那一刻，我心里一紧——这是典型的急性硬膜下血肿，出血量超过30ml已达手术指征，加上中线移位>5mm，随时可能发生脑疝。22:15，神经外科会诊后决定急诊行“右侧额颞部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”。从入院到进手术室，仅用了30分钟——这背后，影像诊断的快速报告是关键。护理评估03护理评估拿到这张CT片后，我们护理团队的评估不是从“测血压”开始，而是先“读片”。因为影像里藏着患者当前最危险的信息，而这些信息决定了我们观察的重点。病史与致伤机制评估患者为青年男性，车祸致伤，属于加速性损伤（头部运动中受撞击）。这类损伤常合并硬膜下血肿或脑挫裂伤，而减速性损伤（如跌倒时头部撞击地面）更易导致硬膜外血肿。致伤机制不同，影像表现和病情演变也不同——这是我们判断潜在并发症的第一步。身体评估与影像的“双向验证”意识状态（GCS评分）：患者入院时GCS9分，较现场下降3分，符合急性硬膜下血肿“意识进行性恶化”的特点。CT显示血肿位于额颞部（大脑皮层运动区、语言区附近），这解释了患者为何出现右侧肢体肌力下降和语言混乱。瞳孔变化：右侧瞳孔稍大、对光反射迟钝，对应CT中血肿位于右侧，压迫同侧动眼神经。若后续左侧瞳孔也散大，可能提示脑疝形成（钩回疝）。生命体征：血压升高（150/95mmHg）、心率偏快（102次/分），符合颅内压增高“两慢一高”（呼吸慢、心率慢、血压高）的早期代偿期表现，但患者尚未进入失代偿，需警惕后续变化。影像学重点指标解读这张CT片里，我们重点关注四个指标：血肿位置与类型：右侧额颞部硬膜下血肿（高密度影，沿脑表面分布），区别于硬膜外血肿的“梭形”高密度影（位于颅骨内板与硬膜之间）。血肿量计算：采用多田公式（血肿体积=长×宽×层厚×0.5），本例血肿长约6cm，宽约5cm，层厚1.5cm，计算得45ml（与报告一致）。中线移位程度：中线向左移位5mm（正常<3mm），提示颅内压显著增高，脑疝风险大。脑挫裂伤范围：右侧额颞叶可见散在低密度水肿区，夹杂点片状高密度出血（“混杂密度灶”），提示脑组织挫伤合并出血，可能继发脑水肿。心理社会评估患者为独居青年，家属2小时后才赶到，母亲握着他的手浑身发抖：“好好的怎么就成这样了？”我们观察到家属反复询问“会不会瘫”“能不能醒”，这提示他们存在严重的焦虑和知识缺乏，需要后续重点干预。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：急性意识障碍与硬膜下血肿压迫脑组织、颅内压增高有关依据：GCS评分9分，存在定向力障碍，对疼痛刺激有定位反应但不精准。在右侧编辑区输入内容2.潜在并发症：脑疝与硬膜下血肿进行性增大、中线移位有关依据：CT显示中线移位5mm，血肿量45ml（>30ml手术指征），且患者意识进行性下降。有受伤的危险与意识障碍、肢体肌力下降有关依据：右侧肢体肌力4级，躁动时可能坠床或拔管。焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏疾病知识有关依据：家属反复询问预后，表情紧张，说话声音发颤。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标不是“写在纸上的套话”，而是具体到“几点几分要观察到什么变化”“患者/家属要达到什么认知”。针对上述诊断，我们制定了以下目标与措施：目标1：患者意识状态保持稳定或改善，GCS评分48小时内≥12分措施：动态观察与影像联动：每15分钟评估GCS评分，若评分下降2分（如从9→7），立即复查头颅CT（我们科有“GCS下降2分=启动CT”的规定）。本例患者入手术室前复查CT，血肿增至50ml，中线移位6mm，验证了手术紧迫性。体位管理：术后患者返回ICU，取头高15-30，偏向健侧（左侧），避免颈部扭曲，以利颅内静脉回流（降低颅内压）。护理目标与措施镇静镇痛：患者术后躁动（GCS评分8分），遵医嘱予丙泊酚微泵输注（2-4mg/kg/h），维持RASS评分-2~-1（轻度镇静），避免因躁动导致颅内压升高。目标2：住院期间不发生脑疝，或脑疝发生时能在5分钟内识别并干预措施：“三查三看”法：一查瞳孔：每30分钟观察双侧瞳孔大小、形状、对光反射（正常2-5mm，等大等圆）。本例术后6小时，护士发现患者左侧瞳孔突然散大至5mm，对光反射消失，立即通知医生——这是钩回疝的典型表现（血肿侧→对侧瞳孔散大）。护理目标与措施二查生命体征：每小时监测BP、P、R、SpO₂，若出现“库欣反应”（BP↑、P↓、R↓），提示颅内压失代偿。本例术后2小时BP165/100mmHg，P58次/分，R12次/分，立即予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），并复查CT（显示术区少量渗血，无新增血肿）。三查肢体活动：每2小时刺激患者四肢，观察是否有去大脑强直（上肢内收、下肢伸直）或一侧肢体活动减弱（提示血肿扩大或脑水肿加重）。目标3：住院期间无坠床、拔管等意外伤害措施：使用气垫床+约束带（上肢约束带松紧以容纳1指为宜），床头悬挂“防坠床”标识。躁动时优先心理安抚（呼唤患者名字：“小王，我是护士小张，别害怕，我们在保护你”），避免过度约束导致挣扎加重颅内压。妥善固定气管插管（深度22cm，标记刻度），使用防拔管手套（露指尖以便观察血运）。目标4：家属焦虑程度减轻，能配合护理操作并掌握基础观察技巧措施：每2小时向家属反馈病情（“现在小王的瞳孔已经缩小到3mm，对光反射恢复了”“血压控制在130/80mmHg左右，很稳定”），避免信息缺失导致的恐慌。目标3：住院期间无坠床、拔管等意外伤害用CT片“指给家属看”：“这里是血肿的位置，医生已经帮他清除了；这里的水肿需要慢慢吸收，就像手上的淤青，得给身体时间。”教家属简单的观察方法：“如果他的眼睛突然睁不开，或者手脚动得比平时少，要马上叫护士。”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理急诊颅脑损伤患者的并发症就像“不定时炸弹”，而影像检查是我们的“排爆雷达”。结合本例，我们重点关注以下并发症：术后再出血（最危急）观察要点：意识：术后GCS评分不升反降（如从8→6）。生命体征：血压持续升高（>160/100mmHg），心率减慢（<60次/分）。影像提示：复查CT见术区或对侧出现新的高密度血肿影（本例术后6小时复查CT未见新增出血）。护理：控制血压：目标SBP120-140mmHg（过高易出血，过低影响脑灌注），使用尼卡地平微泵输注（0.5-10μg/kg/min），每15分钟测血压。避免用力：保持大便通畅（予乳果糖10mlbid），咳嗽时按压伤口（“小王，想咳嗽的话用手按住这里，慢慢咳”）。脑水肿（最常见）观察要点：头痛加重（患者术后清醒后主诉“头胀得像要炸开”）。影像学：CT显示原脑挫裂伤区低密度水肿带扩大，中线移位虽较前减轻但仍>3mm（本例术后3天CT示水肿范围较前扩大20%）。护理：脱水治疗：甘露醇125mlq8h（注意监测肾功能，本例术后第2天血肌酐110μmol/L，调整为q12h），呋塞米20mgivq12h（补钾，避免低血钾）。抬高床头：保持30，使用床头角度测量仪（避免凭经验调整导致角度不足）。肺部感染（最易被忽视）观察要点：体温：术后第2天开始发热（T38.5℃），痰量增多、变黄。影像提示：胸部CT可见斑片状高密度影（本例术后4天查胸部CT示右下肺肺炎）。护理：气道管理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）。口腔护理：氯己定漱口水q6h（昏迷患者用棉球擦拭，清醒患者鼓励漱口）。健康教育07健康教育颅脑损伤的健康教育不是“出院时发张单子”，而是贯穿整个住院期的“生命教育”。我们分阶段进行：急性期（术后1周）重点：让家属“会看、会叫、会配合”。“会看”：教家属观察“三征”——瞳孔（两边一样大吗？）、意识（能叫醒吗？）、肢体（手脚动得对称吗？）。“会叫”：“如果发现他叫不醒，或者手脚突然不动了，马上按床头铃，不要自己处理。”“会配合”：“翻身时我们会固定好头部，你们帮忙扶着他的腿，动作要慢。”恢复期（术后2-4周）重点：康复训练与心理支持。康复指导：“今天开始做肢体被动运动，每天3次，每次10分钟，关节要活动到最大范围（示范：握住患者右手，从手腕到肩部做屈伸、旋转）。”心理疏导：患者清醒后因右侧肢体活动差焦虑，我们拿CT片跟他说：“你看，脑里的水肿已经消了一半，就像下过雨的池塘，水退了，路就通了，手也会慢慢有力气的。”出院前（术后4周）重点：用药、复查与生活指导。用药：“丙戊酸钠要每天吃，不能自己停（防癫痫），如果出现皮疹或呕吐，马上来医院。”复查：“术后1个月要做头颅MRI（看脑水肿吸收情况）和胸部CT（看肺炎恢复），这是预约单，我帮你贴在药盒上。”生活：“3个月内不能剧烈运动（比如跑步、骑车），睡觉枕头垫高15cm，吃饭要清淡（少盐少油），大便不能用力（可以吃香蕉、喝蜂蜜水）。”总结08总结写这篇课件时，我翻出了2015年刚上班时的笔记本，第一页记着带教老师的话：“护理颅脑损伤患者，你得把自己变成‘半个放射科医生’——片子里的每一道阴影，都是患者的‘生命密码’。”12最后，我想跟刚入行的护士说：“别害怕学影像，片子里