病案管理规范制度

PAGE病案管理规范制度一、总则1.目的为加强本公司/组织病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。2.适用范围本规范制度适用于本公司/组织内所有涉及病案管理的部门、科室及工作人员。3.基本原则病案管理应遵循准确、及时、完整、安全、保密的原则，确保病案信息的真实性、可靠性和有效性。二、病案的定义与分类1.病案的定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.病案的分类门（急）诊病历：包括初诊病历、复诊病历等，记录患者在门（急）诊就诊时的基本信息、症状、诊断、治疗经过等。住院病历：分为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、检查报告、医嘱单、体温单等。三、病案的书写1.书写要求内容真实：病案记录应客观、准确地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。书写及时：医务人员应在规定时间内完成病案书写，急诊病历应在接诊后及时完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。字迹清晰：病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字体工整，字迹清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。格式规范：病案书写应符合卫生部《病历书写基本规范》及本公司/组织的相关规定，使用统一的格式和术语。2.书写人员职责医师：负责书写患者的病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，对病案的真实性、准确性负责。护士：负责书写患者的护理记录，包括病情观察、护理措施、医嘱执行情况等，对护理记录的及时性、准确性负责。医技人员：负责书写检验报告、检查报告等，对报告结果的准确性负责。四、病案的收集与整理1.收集要求及时收集：各科室应指定专人负责病案的收集工作，在患者出院或死亡后及时将病案整理齐全，送至病案管理部门。完整收集：收集的病案应包括门（急）诊病历和住院病历的全部资料，不得遗漏。质量检查：病案管理部门在接收病案时，应进行质量检查，对不符合要求的病案及时反馈给相关科室进行补充或修改。2.整理要求顺序排列：病案应按照规定的顺序进行排列，一般为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、检查报告、医嘱单、体温单等。装订成册：病案整理完毕后，应使用专用的病案夹进行装订，确保病案的整齐、牢固。标识清晰：病案首页应加盖科室印章，并注明患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期等基本信息，便于查阅和管理。五病案的归档与存储1.归档要求定期归档：病案管理部门应定期对整理好的病案进行归档，一般每月或每季度归档一次。分类归档：病案应按照科室、年份、月份等进行分类归档，便于查找和统计。建立索引：病案管理部门应建立病案索引，包括患者姓名索引、住院号索引、科室索引等，方便快速检索病案。2.存储要求存储环境：病案应存储在专门的病案库房内，库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合国家规定的标准。存储设备：病案应使用专用的病案架或病案柜进行存储，病案架或病案柜应牢固、耐用，便于病案的存放和取用。安全防护：病案库房应配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等安全防护设施，确保病案的安全。六、病案的借阅与复印1.借阅规定借阅范围：本公司/组织内的医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可以借阅病案。借阅手续：借阅人员应填写病案借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅期限：病案借阅期限一般不得超过两周，如需延期，应办理续借手续。借阅归还：借阅人员应按时归还病案，如发现病案有损坏、丢失等情况，应及时报告病案管理部门，并承担相应的责任。2.复印规定复印范围：患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要可以复印病案。复印手续：复印申请人应填写病案复印申请表，提交有效身份证明，经病案管理部门审核同意后，方可复印病案。复印内容：复印内容一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、检查报告、医嘱单、体温单等。复印费用：复印病案的费用由申请人承担，具体收费标准按照国家有关规定执行。七、病案的统计与分析1.统计要求定期统计：病案管理部门应定期对病案进行统计分析，一般每月或每季度统计一次。统计内容：统计内容包括病案数量、病种分布、治疗效果、住院天数、医疗费用等。统计方法：统计方法应科学、合理，采用计算机统计软件或手工统计相结合的方式进行。2.分析要求深入分析：病案管理部门应根据统计结果，对本公司/组织的医疗质量、医疗效率、医疗费用等进行深入分析，找出存在的问题和不足。提出建议：针对分析结果，病案管理部门应提出改进措施和建议，为医院管理决策提供依据。撰写报告：病案管理部门应定期撰写病案统计分析报告，向上级领导和相关部门汇报本公司/组织的医疗质量情况。八、病案的质量控制1.质量控制组织本公司/组织应成立病案质量控制委员会，由医院领导、医务部门、护理部门、病案管理部门等相关人员组成，负责制定病案质量控制标准和考核办法，对病案质量进行定期检查和评估。2.质量控制标准书写质量：病案书写应符合卫生部《病历书写基本规范》及本公司/组织的相关规定，内容真实、准确、完整、及时、规范。归档质量：病案归档应按照规定的顺序进行排列，装订成册，标识清晰，便于查阅和管理。存储质量：病案存储应符合国家规定的标准，存储环境安全、卫生，存储设备完好、无损。3.质量控制措施定期检查：病案质量控制委员会应定期对病案质量进行检查，一般每月或每季度检查一次，对发现的问题及时反馈给相关科室进行整改。不定期抽查：病案管理部门应不定期对病案质量进行抽查，对抽查结果进行通报，对存在问题较多的科室进行重点督促整改。培训教育：本公司/组织应定期组织医务人员进行病案书写培训，提高医务人员的病案书写水平和质量意识。九、病案的保密与安全1.保密制度保密范围：病案信息属于患者的隐私信息，应严格保密，未经患者本人或其代理人同意，不得泄露给任何单位和个人。保密措施：病案管理部门应建立健全病案保密制度，加强对病案管理人员的保密教育，对病案存储、借阅、复印等环节进行严格管理，防止病案信息泄露。2.安全制度安全措施：病案管理部门应建立健全病案安全制度，加强对病案库房的安全管理，配备必要的安全防护设施