病历制度与书写规范

PAGE病历制度与书写规范一、总则（一）目的为加强病历管理，提高病历书写质量，保障医疗质量与医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本病历制度与书写规范。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历书写、管理、使用的医疗人员及相关部门。（三）基本原则1.合法性原则：病历书写与管理必须符合国家法律法规及医疗卫生行业相关标准要求。2.真实性原则：病历内容应客观、真实、准确、完整、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。3.规范性原则：严格按照规定的格式、内容、字体、书写要求等进行病历书写，确保病历的规范性和一致性。4.保密性原则：保护患者隐私，对病历中的个人信息、病情资料等严格保密。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质病历书写应当由本公司/组织注册的执业医师和执业护士按照职责权限进行。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写内容要求1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者等，各项信息应准确无误。2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，能准确反映疾病的主要特征。3.现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。4.既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史：记录个人生活经历，如出生地、居住地区、职业、嗜好、冶游史等。女性患者应记录月经史、婚育史等。6.家族史：询问家族中与患者疾病有关的遗传或传染性疾病史，如父母、兄弟姐妹、子女的健康状况等。7.体格检查：按照系统顺序进行全面、细致、规范的体格检查，记录检查结果，重点记录与诊断和鉴别诊断相关的阳性体征及有意义的阴性体征。8.辅助检查：记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果，注明检查日期及检查机构。9.初步诊断：根据病史、体格检查、辅助检查结果，提出初步诊断意见，力求准确、客观。10.诊疗计划：针对患者病情制定具体的诊疗方案，包括进一步检查、治疗措施、护理要求、病情观察要点等。（三）书写格式与字体1.格式：病历应按照规定的格式书写，一般包括首页、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等部分，各部分应依次排列，层次分明。2.字体：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合排版要求。一般中文名称使用正楷，数字及英文使用TimesNewRoman字体，字号应适中，便于阅读。（四）书写时间要求1.首次病程记录：患者入院后8小时内由经治医师完成。2.日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师（副主任医师）查房记录应当于患者入院72小时内完成。4.会诊记录：会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，会诊记录应当由会诊医师在会诊结束后即刻完成。5.手术记录：手术记录应当在术后24小时内完成。6.出院记录：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（五）书写修改要求1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、病历管理制度（一）病历的建立与收集1.患者就诊时，挂号处应准确登记患者基本信息，将相关信息传递至各诊疗科室。诊疗科室接诊医师应及时为患者建立病历，并按照要求进行书写。2.病历书写完成后，由科室指定专人负责收集、整理，确保病历资料的完整性和准确性。（二）病历的保管与存放1.病历应妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等情况发生。各科室应设置专门的病历存放区域，保持环境整洁、干燥、通风，便于病历查找和管理。2.住院病历应按照规定的顺序排列，整齐存放于病历夹或病历柜中。出院病历应及时整理归档，按照年份、科室、病历号顺序存放于病案室。3.电子病历应进行备份存储，确保数据的安全性和可恢复性。备份存储介质应定期进行检查和维护，防止数据丢失。（三）病历的借阅与复印1.本公司/组织内部医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应填写借阅申请单，经所在科室负责人批准后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应在规定时间内归还，不得转借他人。2.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要查阅、复印病历的，应按照相关规定办理手续。病案室应在接到申请后，及时提供病历复印件，并加盖证明印记。3.复印病历应按照规定的内容进行，包括客观病历资料（如住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等）。严禁复印主观病历资料（如病程记录、会诊意见、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）。（四）病历的封存与启封1.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。2.封存病历的容器应完好无损，密封后双方在封口处签字或盖章，并注明封存日期、病历内容、页数等信息。（五）病历的销毁1.病历保存期限应按照国家相关规定执行。一般情况下，住院病历保存期限不少于30年；门诊病历保存期限不少于15年。2.超过保存期限的病历，经本公司/组织病案管理委员会批准后，可进行销毁。销毁病历应进行登记，记录销毁时间、病历号、科室、数量等信息，并由监销人员签字确认。四、病历质量监控与考核（一）质量监控组织成立病历质量监控小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、医疗质量管理专家等。负责对本公司/组织病历质量进行定期检查和不定期抽查，制定病历质量考核标准，对病历质量问题进行分析、反馈和整改跟踪。（二）质量监控方法1.定期检查：每月或每季度对各科室病历进行全面检查，按照病历质量考核标准进行评分，统计各科室病历质量得分情况。2.不定期抽查：随机抽取各科室一定数量的病历进行检查，重点检查疑难、危重患者病历及新开展手术患者病历等，及时发现病历书写中存在的问题。3.专项检查：针对病历书写中的重点、难点问题，如手术记录规范、危急值报告处理等，进行专项检查，并对检查结果进行分析总结。（三）质量考核标准1.完整性：病历内容应完整无缺项，包括各项基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。2.准确性：病历记录应准确无误，数据、诊断、治疗方案等应符合医学科学原理和临床实际。3.规范性：病历书写格式、字体、用词、术语等应符合规范要求，各项记录应条理清晰、逻辑连贯。4.及时性：病历书写应及时，各项记录应在规定时间内完成，不得拖延。5.一致性：病历前后内容应保持一致，不得出现矛盾或不符之处。（四）考核结果应用1.将病历质量考核结果与科室绩效考核挂钩，对病历质量优秀的科室给予奖励，对病历质量不达标的科室进行处罚。2.对病历书写存在严重问题的个人