冻伤预防与护理实践指南(2025年版)

冻伤预防与护理实践指南(2025年版)冻伤是因长时间暴露于低温环境，导致局部或全身组织发生的损伤性病变，其发生与环境温度、风速、湿度、个体防护及生理状态密切相关。随着全球气候变化及户外活动、特殊职业（如极地科考、冷链物流）的增多，冻伤防治已成为公共健康领域的重要课题。本指南基于近年低温医学研究进展及临床实践经验，系统阐述冻伤预防策略与全周期护理要点，旨在为普通人群、高危职业者及照护者提供科学指导。一、冻伤发生机制与分度标准冻伤本质是低温引起的细胞损伤与微循环障碍。当皮肤温度降至0℃以下时，细胞外液首先结冰，导致细胞脱水、电解质紊乱；若温度持续降低（通常<-5℃），细胞内液结冰，直接破坏细胞膜结构。同时，低温诱发血管痉挛、血流淤滞，复温后会出现“再灌注损伤”，加剧组织坏死。根据损伤深度与临床表现，冻结性冻伤（最常见类型）分为四度：-Ⅰ度（红斑性冻伤）：仅伤及表皮层，局部充血水肿，皮肤呈紫红色或青灰色，伴刺痛、灼痒，无水疱或坏死，复温后2-3天脱屑愈合。-Ⅱ度（水疱性冻伤）：损伤达真皮浅层，除红肿外，12-24小时内出现清亮或血性水疱，疱底呈粉红色，疼痛明显，2周左右水疱吸收，可能遗留色素沉着。-Ⅲ度（坏死性冻伤）：累及全层真皮及皮下组织，水疱多为血性，疱底苍白或紫黑，感觉迟钝，2-3周后出现干性或湿性坏疽，愈合后遗留瘢痕或功能障碍。-Ⅳ度（深层冻伤）：损伤扩展至肌肉、骨骼或神经，皮肤呈紫黑色，触之冰冷无弹性，无感觉，常合并血管栓塞，最终需手术清创或截肢。二、精准预防：基于风险因素的分层干预冻伤预防需结合环境、个体、行为三方面风险，采取“环境控制-装备优化-行为调整”三位一体策略。（一）环境风险控制1.室内环境：寒冷季节需保持居住/工作环境温度≥18℃（老年人、婴幼儿建议≥20℃），湿度40%-60%（过低易致皮肤干燥皲裂，过高加剧冷感）。避免门窗长时间开启，使用取暖设备时远离易燃物，定期检查管道防止漏风。2.户外环境：关注“风寒指数”（WindChillIndex），当实际温度≤0℃且风速≥5m/s时，有效体感温度可能低于实际温度10-15℃。避免在-15℃以下（或等效风寒温度<-25℃）环境中持续暴露超过30分钟，若需作业，每20分钟更换一组人员轮换。（二）防护装备优化1.分层穿衣原则：采用“吸湿-保暖-防风”三层系统。内层选择速干面料（如聚酯纤维、竹纤维），避免棉质（吸汗后保温性下降）；中层为抓绒、羽绒或羊毛，厚度根据温度调整（-10℃以下建议中层厚度≥1cm）；外层需防风防水（如Gore-Tex面料），预留一定活动空间保证空气流通。2.重点部位防护：-手部：选择分指手套（避免五指并拢减少活动），外层防风，内层加绒；极寒环境（<-20℃）可叠加加热手套（电池续航需≥4小时），禁止使用过紧手套（影响血液循环）。-足部：穿羊毛或合成纤维袜子（厚度≤0.5cm，避免过厚挤脚），搭配防水登山靴（鞋内空间需预留1cm供脚趾活动）；职业暴露者可使用加热鞋垫（温度设定40-45℃）。-头面部：佩戴能覆盖耳郭的毛线帽（覆盖率≥80%），使用围巾或面罩包裹口鼻（避免呼吸时冷空气直接刺激面部），护目镜选择防雾型（防止镜片结霜遮挡视线）。（三）高危人群管理1.生理脆弱人群：老年人（体温调节能力下降）、婴幼儿（体表面积/体重比大，散热快）、慢性病患者（如糖尿病、雷诺综合征、甲状腺功能减退）需重点防护。建议：-每日监测肢端温度（手指、脚趾皮肤温度<28℃提示血流不足），使用电子体温计测量（避免用手触摸误差）。-调整用药：β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可能加重外周血管收缩，需在医生指导下冬季减量；糖尿病患者严格控制血糖（糖化血红蛋白<7%可降低神经血管病变风险）。2.行为干预：避免空腹或醉酒状态暴露于低温环境（酒精扩张血管加速散热）；户外停留时每15-20分钟活动肢体（如握拳、踮脚、搓耳），促进血液循环；携带“应急保暖包”（含暖宝宝、高热量食物如巧克力、保温毯）。三、全周期护理：从现场急救到康复管理（一）现场急救核心原则1.快速脱离冷环境：立即转移至温暖室内（22-25℃），去除湿冷衣物（若衣物与皮肤冻结，勿强行撕扯，用温水浸润后缓慢脱下）。2.科学复温：-Ⅰ-Ⅱ度冻伤：用37-39℃温水（接近人体核心温度，避免过热加重损伤）浸泡冻伤部位，水量需完全覆盖损伤区域，持续15-30分钟至皮肤转红、有温热感。-Ⅲ-Ⅳ度冻伤：禁止自行复温（可能因再灌注损伤加重坏死），用无菌纱布或保温毯包裹冻伤部位，尽快转运至有冻伤专科的医院（转运途中保持肢体抬高，避免受压）。3.禁忌操作：严禁摩擦冻伤部位（如用雪搓擦会破坏皮肤屏障）、直接接触明火或高温物体（如暖气片、火炉，易导致烫伤叠加损伤）、使用冰敷（会加重低温损伤）。（二）不同分度的针对性处理1.Ⅰ度冻伤：复温后用无菌生理盐水清洁皮肤，涂抹含维生素E（2%）或尿囊素（1%）的保湿霜（每日3次），避免摩擦或抓挠。可口服烟酸（50mgtid）改善微循环，疼痛明显时服用对乙酰氨基酚（500mgq6h）。2.Ⅱ度冻伤：小水疱（直径<1cm）无需处理，保持干燥；大水疱（直径≥1cm）在严格无菌操作下（用碘伏消毒，1ml注射器低位穿刺）抽吸水疱液，保留疱皮（作为天然屏障），覆盖凡士林纱布（每日换药1次）。若疱液浑浊或周围红肿，提示感染，需外用莫匹罗星软膏（bid）。3.Ⅲ度冻伤：需专科处理，早期（复温后6小时内）静脉输注低分子肝素（5000IUq12h）预防血栓，局部使用前列腺素E1软膏（2μg/g，tid）扩张血管。密切观察坏死边界（通常7-10天明确），坏死组织需手术清创，术后用负压吸引装置（VSD）促进肉芽生长。4.Ⅳ度冻伤：确诊后立即启动多学科治疗（烧伤科、血管外科、骨科）。复温后24小时内进行高压氧治疗（2.5ATA，90分钟/次，qd×10次），改善缺氧；若出现肢体远端无脉（多普勒超声无血流信号），需急诊行血管造影+溶栓（尿激酶50万IU静滴）。后期根据坏死范围决定截肢平面（尽量保留关节功能）。（三）并发症管理与康复护理1.常见并发症：-感染：表现为局部红肿热痛加剧、渗液增多、体温>38.5℃，需取渗液做细菌培养+药敏，针对性使用抗生素（如头孢呋辛1.5givq8h）。-血栓形成：下肢冻伤后若出现小腿肿胀、Homan征阳性（被动背屈足踝疼痛），需行下肢静脉超声，确诊后予低分子肝素抗凝（1mg/kgq12h）。-神经损伤：表现为麻木、刺痛或感觉减退，可口服甲钴胺（500μgtid）+维生素B1（10mgtid），配合经皮电刺激（TENS，频率100Hz，每日30分钟）。-冷敏感：约30%患者愈后出现遇冷疼痛或苍白，需避免再次暴露，外出时使用加热护具，局部涂抹辣椒碱软膏（0.025%，bid）改善神经敏感性。2.康复期功能训练：-早期（伤后2-4周）：以被动活动为主，如家属辅助手指伸展-握拳（5次/组，3组/日）、脚趾背屈-跖屈（10次/组，2组/日），防止关节僵硬。-中期（伤后4-8周）：增加主动抗阻训练，用弹力带进行手指抓握（5秒/次，10次/组）、踝关节背屈（对抗弹力带阻力，15次/组），增强肌肉力量。-后期（伤后8周以上）：结合日常功能模拟，如用筷子夹取小物（训练手指灵活性）、短距离行走（训练下肢协调性），逐步恢复生活自理能力。3.心理支持：冻伤后因外观改变（瘢痕）或功能障碍（如手指活动受限），患者易出现焦虑、抑郁情绪。家属需多陪伴倾听，鼓励参与社交活动；若SDS抑郁量表评分>50分，建议寻求心理医生干预（认知行为疗法+CBT）。四、实践要点总结冻伤防治的关键在于“预防优先、快速识别、科学处理”。普通人群需掌握分层穿衣、重点部位防护及环境温度控制技巧；高危职业者应接受定期培训，配备专业保暖装备；照护者需关注脆弱人群