医嘱规章制度与规范

PAGE医嘱规章制度与规范一、总则（一）目的为加强医院医嘱管理，规范医嘱开具、执行、审核等流程，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本规章制度与规范。（二）适用范围本规范适用于医院内所有涉及医嘱处理的科室、医护人员及相关工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱的开具、执行等必须符合国家法律法规及医疗卫生行业标准。2.准确性原则：医嘱内容应准确、清晰，避免模糊、歧义或错误信息。3.及时性原则：医嘱应及时开具、及时执行，确保患者得到及时有效的治疗。4.安全性原则：保障患者用药安全、治疗安全，防止差错事故发生。5.责任性原则：明确各环节人员的职责，确保医嘱管理工作责任落实到人。二、医嘱开具规范（一）开具资格1.具有执业医师资格，并经医院注册的医生有权开具医嘱。2.进修医生、实习医生在上级医生指导下开具医嘱，上级医生应认真审核并签字确认。（二）开具要求1.医嘱应使用中文书写，字迹清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.医嘱内容应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、日期、时间、医嘱内容、医生签名等。3.药物医嘱应注明药名、剂型、规格、剂量、用法、用量等；治疗医嘱应明确治疗项目、操作方法等。4.医嘱应根据患者病情、诊断及治疗需要合理开具，遵循合理用药、合理治疗原则，避免不必要的检查、治疗项目。（三）开具流程1.医生在诊疗过程中，根据患者病情需要开具医嘱。2.医嘱开具后，应及时提交至护士站。护士站工作人员应认真核对医嘱内容，确认无误后接收并打印执行单。三、医嘱执行规范（一）执行资格1.注册护士及经医院授权的护理人员有权执行医嘱。2.护理人员应严格遵守护理操作规程及医嘱执行制度，确保执行准确无误。（二）执行要求1.护理人员接到医嘱执行单后，应及时、准确地执行医嘱。执行时间应具体到分钟，并在执行单上签名。2.对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并在抢救结束后6小时内据实补记医嘱。3.执行医嘱时，应严格遵守查对制度，做到三查七对。即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。同时，注意观察患者用药及治疗后的反应，如有异常及时报告医生处理。4.对于需双人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，应严格按照双人核对制度执行，确保安全。（三）执行流程1.护士根据医嘱执行单准备用物，进行各项治疗、护理操作。2.在执行过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与医生沟通核实，不得擅自更改医嘱。3.执行完毕后，将执行情况记录在护理记录单上，并在医嘱执行单上签名确认。四、医嘱审核规范（一）审核人员1.科室护士长应对本科室医嘱进行每日审核。2.护理部定期对全院医嘱进行抽查审核。3.药剂科、检验科等相关科室人员对涉及本科室的医嘱进行审核把关。（二）审核内容1.医嘱的合法性、合理性，包括诊断与治疗的相符性、用药的合理性等。2.医嘱内容的准确性，如药名、剂量、用法等是否正确。3.医嘱执行的可行性，是否符合护理操作规程及医院实际情况。4.医嘱的完整性，各项信息是否齐全。（三）审核流程1.护士长每日对本科室医嘱进行全面审核，发现问题及时与医生沟通，督促其修改完善。审核后在科室医嘱审核登记本上签名。2.护理部定期抽查各科室医嘱，对审核中发现的共性问题进行总结分析，并反馈给相关科室及部门，提出改进措施。3.药剂科审核医嘱中的用药合理性，如发现不合理用药情况，及时与医生联系，提出调整建议。检验科审核涉及检验项目的医嘱，确保检验申请合理、准确。五、医嘱变更与停止规范（一）变更规范1.医生如需变更医嘱，应在原医嘱上用红笔注明“取消”字样，并重新开具变更后的医嘱。2.变更医嘱时，应向护士详细说明变更原因及内容，护士应及时调整执行单及护理记录。（二）停止规范1.医嘱执行完毕或患者病情发生变化不再需要执行时，医生应及时停止医嘱。停止医嘱时，应在医嘱单上注明“停止”字样，并签名及注明日期。2.护士接到停止医嘱通知后，应立即停止相关治疗、护理操作，并在执行单上注明停止时间及签名。同时，在护理记录单上记录停止医嘱的相关情况。六、医嘱重整规范（一）重整时机1.患者转科、手术、分娩等情况下，需要对医嘱进行重整。2.长期医嘱调整较多或医嘱记录页面不足时，应进行医嘱重整。（二）重整要求1.重整医嘱应由负责该患者的医生进行。2.重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔填写“重整医嘱”字样，并将未停止的长期医嘱按原顺序抄录在红线下。3.新开的长期医嘱及临时医嘱应分别按顺序书写在重整医嘱之后。4.重整医嘱后，医生应核对无误后签名。护士应根据重整后的医嘱执行单进行相应的治疗、护理操作。七、医嘱保存与查阅规范（一）保存规范1.医嘱单是患者医疗文件的重要组成部分，应妥善保存。2.住院期间的医嘱单应按时间顺序整理成册，放入病历档案中。3.出院后的医嘱单应长期保存于医院病案室，保存期限按照国家有关规定执行。（二）查阅规范1.医护人员因医疗工作需要查阅医嘱时，应按照医院病历查阅制度办理相关手续。2.患者或其家属如需查阅医嘱，应提出书面申请，经医院批准后，在指定地点由专人陪同查阅。查阅过程中应遵守医院相关规定，不得擅自复印、涂改医嘱单等医疗文件。八、医嘱管理的监督与考核（一）监督机制1.医院成立医嘱管理监督小组，定期对各科室医嘱管理情况进行检查。2.设立意见箱、投诉电话等，接受患者及家属对医嘱管理问题的投诉和建议。3.定期召开医嘱管理工作会议，总结分析存在的问题，提出改进措施。（二）考核办法1.将医嘱管理工作纳入科室及个人绩效考核内容，对医嘱开具、执行、审核等环节进行量化考核。2.对于医嘱管理工作中表现优秀的科室和个人给予表彰奖励；对于违反医嘱规章制度与规范的行为，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、取消