运城医院巡查制度规范

PAGE运城医院巡查制度规范一、总则（一）目的为加强运城医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院整体运行效率和服务水平，特制定本巡查制度规范。（二）适用范围本制度适用于运城医院各科室、各部门及其工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求开展巡查工作。2.全面覆盖原则：涵盖医院医疗、护理、医技、行政、后勤等各个领域和环节。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查结果的分析与整改落实。4.持续改进原则：通过巡查不断完善医院管理制度和工作流程，促进医院持续健康发展。二、巡查组织与人员（一）巡查领导小组成立以医院主要领导为组长，各分管领导为副组长，相关职能部门负责人为成员的巡查领导小组。负责统筹规划巡查工作，审定巡查计划、方案和报告，研究解决巡查工作中的重大问题。（二）巡查工作小组1.根据巡查工作需要，组建若干巡查工作小组，成员包括医院管理专家、医疗质量管理人员、纪检监察人员等。2.巡查工作小组成员应具备丰富的医院管理经验、专业知识和较强的责任心，熟悉医疗卫生法律法规和行业标准。（三）人员职责1.巡查领导小组职责领导和组织医院巡查工作。审批巡查计划、方案和报告。研究解决巡查工作中的重大问题。对巡查结果进行决策和部署整改工作。2.巡查工作小组职责按照巡查计划和方案开展具体巡查工作。收集、整理和分析巡查资料，撰写巡查报告。对巡查发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。协助相关部门对违规违纪行为进行调查处理。三、巡查内容（一）医疗质量与安全1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等是否严格落实。2.诊疗规范执行情况：查看医务人员是否按照疾病诊疗指南、临床技术操作规范进行诊断和治疗，有无过度医疗、误诊误治等行为。3.医疗风险防范：检查医疗安全管理措施落实情况，如手术风险评估、输血安全管理、药品不良反应监测、医院感染防控等。4.病历质量：抽查病历书写质量，包括病历的完整性、准确性、及时性、规范性等，检查医嘱开具、病程记录、护理记录等是否符合要求。（二）护理工作1.护理管理制度执行：检查分级护理制度、护理查对制度、护理交接班制度等执行情况。2.护理服务质量：评估护理人员服务态度、护理操作技能、基础护理落实情况，患者对护理工作的满意度。3.护理安全管理：查看护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮等不良事件的预防与处理，护理差错事故的防范。（三）医技科室工作1.检查检验、检查报告的准确性、及时性，危急值报告制度执行情况。2.仪器设备管理：查看设备的维护保养、校准、操作规程执行等情况，确保设备正常运行，检查结果准确可靠。3.技术规范执行：检查医技人员是否按照技术操作规范开展检查检验工作。（四）行政管理1.岗位职责履行：检查各职能部门工作人员岗位职责落实情况，工作效率和服务质量。2.规章制度执行：查看医院各项行政管理制度，如考勤制度、会议制度、文件管理制度等的执行情况。3.决策与管理：评估医院重大决策的科学性、民主性，管理措施的有效性，对医院发展的规划与落实情况。（五）后勤保障1.物资设备管理：检查物资采购、储存、发放流程是否规范，设备物资是否满足临床工作需要，有无浪费和积压现象。2.设施设备维护：查看医院基础设施、水电气暖、污水处理等设备的维护保养情况，确保正常运行，保障医疗工作顺利开展。3.后勤服务质量：评估后勤部门对临床一线的服务态度和保障能力，如餐饮服务、环境卫生、安全保卫等。（六）医德医风建设1.廉洁行医：检查医务人员有无收受红包、回扣、礼品等违规行为，是否严格遵守廉洁自律规定。2.服务态度：查看医务人员对待患者的态度，有无推诿、刁难患者等现象，是否主动关心患者需求。3.医患沟通：评估医务人员与患者及其家属的沟通情况，是否及时、有效，患者对沟通效果的满意度。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：按照预定的时间间隔，对医院各科室、各部门进行全面巡查。2.不定期巡查：根据医院工作需要或群众举报等情况，随时开展针对性的巡查。3.专项巡查：针对医院重点工作、突出问题或薄弱环节，开展专项巡查。4.日常检查：结合日常工作，由各职能部门对其分管领域进行常态化检查，并及时向巡查工作小组反馈情况。（二）巡查频率1.医院巡查领导小组每年至少组织[X]次全面巡查。2.巡查工作小组每月至少开展[X]次巡查活动，可根据实际情况进行调整。3.各职能部门每周至少进行[X]次日常检查，并形成检查记录。五、巡查程序（一）准备阶段1.制定巡查计划：根据医院年度工作计划和实际情况，由巡查领导小组办公室制定巡查计划，明确巡查目的、范围、内容、方式、时间安排等。2.组建巡查工作小组：按照巡查计划要求，从相关部门和人员中抽调组成巡查工作小组，并进行培训，使其熟悉巡查内容、方法和工作要求。3.收集资料：巡查工作小组提前收集被巡查科室或部门的相关资料，如规章制度、工作记录、统计报表等，为巡查工作做好准备。（二）实施阶段1.首次会议：巡查工作小组进驻被巡查科室或部门后，召开首次会议，介绍巡查目的、内容、方式和时间安排，说明巡查工作的纪律和要求，听取被巡查科室或部门的工作汇报。2.现场检查：巡查人员通过查阅资料、实地查看、问卷调查、人员访谈等方式，对巡查内容进行全面检查，收集相关证据和信息。3.沟通交流：巡查过程中，巡查人员与被巡查科室或部门工作人员进行充分沟通交流，了解实际情况，核实有关问题。4.形成记录：巡查人员对巡查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、涉及人员、证据材料等，并由被巡查科室或部门负责人签字确认。（三）报告阶段1.撰写巡查报告：巡查工作结束后，巡查工作小组对巡查情况进行汇总分析，撰写巡查报告。报告内容应包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。2.审核报告：巡查报告经巡查工作小组组长审核后，提交巡查领导小组审定。3.反馈报告：巡查领导小组审定后的巡查报告及时反馈给被巡查科室或部门，并要求其在规定时间内提交整改计划。（四）整改阶段1.制定整改计划：被巡查科室或部门根据巡查报告提出的问题和整改建议，制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人员、整改期限等。2.组织整改实施：被巡查科室或部门按照整改计划认真组织整改工作，确保整改措施落实到位。在整改过程中，要定期向巡查领导小组报告整改进展情况。3.跟踪检查：巡查工作小组对被巡查科室或部门的整改情况进行跟踪检查，督促整改工作顺利进行。对整改不力的科室或部门，要进行重点督办。4.验收评估：整改期限届满后，巡查工作小组对整改情况进行验收评估。验收合格的，视为整改完成；验收不合格的，要求继续整改，直至达到要求。六、巡查结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查结果纳入医院科室和个人绩效考核体系，对巡查中发现问题较多、整改不力的科室和个人，在绩效考核中予以扣分，并与绩效奖金、评先评优等挂钩。（二）作为干部任用参考巡查结果作为医院干部选拔任用、岗位调整的重要参考依据。对在巡查中表现优秀、工作成绩突出的干部，在同等条件下优先考虑提拔任用；对存在问题较多、群众反映较差的干部，进行诫勉谈话、岗位调整或降职处理。（三）促进制度完善针对巡查中发现的普遍性、倾向性问题，及时修订和完善医院相关管理制度和工作流程，堵塞管理漏洞，防止类似问题再次发生。七、巡查纪律与监督（一）巡查纪律巡查人员应严格遵守工作纪律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中发现的问题和相关信息。在巡查过程中，要客观公正、实事求是，不得故意刁难被巡查科室或部门，不得接受被巡查科室或部门的礼品、宴请等。（二）监督机制1.设立巡查工作举报电话和邮箱，接受医