规范新农合工作制度

PAGE规范新农合工作制度一、总则（一）目的为了加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作的规范化管理，提高新农合基金的使用效率，保障参合农民的基本医疗权益，根据国家相关法律法规和政策要求，结合本地区实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内新农合工作的组织实施、基金管理、医疗服务监管以及相关部门和机构的职责履行。（三）基本原则1.以人为本原则：以保障参合农民的基本医疗需求为出发点和落脚点，不断提高服务质量和水平。2.公开公正原则：新农合政策、基金收支、医疗服务等信息应公开透明，接受社会监督，确保公平公正。3.收支平衡原则：合理筹集、使用和管理新农合基金，确保基金收支平衡，略有结余。4.统筹协调原则：加强各部门之间的协调配合，形成工作合力，共同推进新农合工作健康发展。二、组织管理（一）管理机构及职责1.新农合管理委员会负责制定新农合工作的政策、规划和重大决策。协调解决新农合工作中的重大问题。监督检查新农合基金的筹集、使用和管理情况。2.新农合管理办公室承担新农合管理委员会的日常工作。负责新农合政策的宣传、解释和培训。组织实施新农合基金的筹集、核算、支付和监管工作。对定点医疗机构的服务行为进行监督管理。3.定点医疗机构严格执行新农合政策和医疗服务规范，为参合农民提供优质、高效、安全的医疗服务。建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。及时准确地向新农合管理部门报送医疗费用结算等相关信息。（二）人员配备与培训1.人员配备新农合管理办公室应根据工作需要，配备足够数量的专业管理人员，包括财务、统计、审核等人员。定点医疗机构应配备专门的新农合管理人员，负责与新农合管理部门的沟通协调和内部管理工作。2.培训定期组织新农合管理人员和定点医疗机构相关人员参加业务培训，提高政策水平和业务能力。培训内容包括新农合政策法规、基金管理、医疗服务规范、信息系统操作等。三、基金筹集（一）筹资标准根据国家和本地区的规定，确定参合农民的个人缴费标准和各级政府的财政补助标准。（二）筹资方式1.个人缴费：参合农民应按照规定的时间和方式缴纳个人费用。2.政府补助：各级政府的财政补助资金应及时足额到位。（三）筹资时间每年确定固定的筹资时间，确保参合农民能够按时缴费参合。（四）基金管理1.基金专户管理：新农合基金应纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用。2.基金核算：建立健全基金财务管理制度，定期进行基金核算，确保基金账目清晰、准确。3.基金监督：加强对基金筹集、使用和管理的监督检查，防止基金流失和浪费。四、基金支付（一）支付范围1.门诊补偿：参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，按照一定比例给予补偿。2.住院补偿：参合农民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按照分级分段计算的办法给予补偿。3.大病补偿：对参合农民患重大疾病发生的高额医疗费用，给予二次补偿。（二）支付标准根据不同的补偿项目和医疗机构级别，制定合理的支付标准。（三）支付方式1.直接补偿：参合农民在定点医疗机构就医时，医疗机构应按照新农合政策规定直接为其办理补偿结算手续。2.垫付补偿：对因特殊情况不能在定点医疗机构直接结算的参合农民，由新农合管理部门审核后给予垫付补偿。（四）结算管理1.定期结算：定点医疗机构应定期与新农合管理部门进行医疗费用结算。2.结算资料审核：新农合管理部门对定点医疗机构报送的结算资料进行审核，审核无误后及时支付补偿费用。五、医疗服务监管（一）定点医疗机构管理1.定点资格认定：按照规定的条件和程序，确定定点医疗机构，并与其签订服务协议。2.服务协议管理：明确双方的权利和义务，加强对定点医疗机构服务行为的监督管理。3.考核评价：定期对定点医疗机构的服务质量、医疗费用控制等情况进行考核评价，考核结果与支付费用挂钩。（二）医疗服务行为监管1.规范诊疗行为：要求定点医疗机构严格执行诊疗规范和临床路径，合理检查、合理用药；2.医疗费用控制：建立健全医疗费用控制机制，严格控制医疗费用不合理增长。3.信息公开：定点医疗机构应定期公开医疗服务价格、新农合补偿政策等信息，方便参合农民查询。（三）医疗费用审核1.初审：定点医疗机构对参合农民的医疗费用进行初审，确保费用的真实性和合理性。2.复审：新农合管理部门对定点医疗机构报送的医疗费用进行复审，对审核发现的问题及时进行处理。六、信息管理（一）信息系统建设建立完善的新农合信息系统，实现参合农民信息、基金管理、医疗服务监管等业务的信息化管理。（二）信息采集与录入1.信息采集：及时准确地采集参合农民的基本信息、缴费信息、就医信息等。2.信息录入：将采集到的信息及时录入新农合信息系统，确保信息的完整性和准确性。（三）信息查询与统计1.信息查询：为参合农民、定点医疗机构和相关部门提供信息查询服务。2.信息统计：定期对新农合工作的相关数据进行统计分析，为决策提供依据。（四）信息安全管理加强新农合信息系统的安全管理，采取必要的数据备份、加密、防病毒等措施，确保信息安全。七、监督与考核（一）内部监督1.建立健全内部监督制度：加强对新农合工作各个环节的监督检查，确保工作规范有序进行。2.定期开展内部审计：对新农合基金的收支、管理等情况进行审计，发现问题及时整改。（二）社会监督1.设立举报电话和信箱：接受社会各界对新农合工作的举报和投诉。2.定期公开工作信息：通过政府网站、新闻媒体等渠道，定期公开新农合政策、基金收支、医疗服务等信息，接受社会监督。（三）考核评价1.制定考核评价方案：明确考核评价的内容、标准和方法。2.定期进行考核评价：对新农合管理部门、定点医疗机构等进行考核评价，考核结果与奖惩挂钩。八、违规处理（一）参合农民违规处理对参合农民虚报、冒领等违规行为，按照规定追回违规补偿费用，并视情节轻重给予相应的处罚。（二）定点医疗机构违规处理对定点医疗机构违反新农合政策规定、医疗服务规范等行为，视情节轻重给予警告、暂停定点资格、取消定点资格等处罚，并追回违规费用，情节