护士双签字制度规范

PAGE护士双签字制度规范一、总则（一）目的为加强医疗护理安全管理，规范护理行为，确保护理工作质量，保障患者医疗安全，特制定本护士双签字制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、护理单元及全体护理人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保制度的合法性和合规性。2.安全第一原则：把保障患者安全放在首位，通过双签字制度强化护理风险防控。3.责任明确原则：明确护理人员在各项护理操作及工作环节中的签字责任，避免推诿扯皮。4.持续改进原则：根据临床实践和反馈，不断完善双签字制度，提高护理质量和安全水平。二、双签字的定义及范围（一）定义护士双签字是指在护理工作中，对关键护理操作、护理文书记录、护理物品交接等重要环节，由两名护士分别进行签字确认的制度。（二）范围1.护理操作类特殊治疗与护理操作：如深静脉穿刺置管、动脉穿刺采血、高危药品注射、输血、化疗药物输注等。侵入性操作：如各类导管置入与拔出、手术患者的护理交接等。高风险护理操作：如特级护理患者的护理措施执行、压疮高危患者的翻身护理等。2.护理文书记录类护理记录单：包括患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等记录。医嘱执行单：对医嘱的执行时间、执行内容、执行护士等进行签字确认。护理交班报告：对患者的出入院、转科、病情变化等重要信息进行交接签字。3.护理物品交接类抢救物品交接：如抢救车、除颤仪、简易呼吸器等设备及药品的交接。贵重仪器设备交接：如监护仪、呼吸机、输液泵等的使用与交接。在班护理用品交接：如注射器、输液器、无菌敷料等物品的数量、质量及有效期确认。三、双签字流程及要求（一）护理操作类双签字流程及要求1.操作前主班护士与责任护士共同核对患者信息，包括姓名、床号、住院号等，确保操作对象准确无误。评估患者病情、意识状态、合作程度等，判断操作风险，并做好相应准备。检查操作所需的物品、设备及药品，确保其性能良好、数量齐全、质量合格且在有效期内。主班护士和责任护士在护理操作执行单上签字，注明准备时间。2.操作中严格按照操作规程进行操作，操作过程中密切观察患者反应，如有异常及时处理并记录。责任护士在操作过程中，如需他人协助或使用特殊设备，应向协助人员或设备操作人员进行清晰的告知和沟通。操作完成后，主班护士和责任护士再次核对操作结果，如穿刺部位有无渗血、输液是否通畅、治疗效果是否达到预期等。3.操作后整理用物，妥善安置患者，做好患者的心理护理和健康教育。主班护士和责任护士在护理操作执行单上签字，注明操作完成时间，并对操作效果进行简要评价。对操作过程中出现的问题及处理情况进行详细记录，如患者不良反应、特殊处理措施等，以备后续查阅和分析。（二）护理文书记录类双签字流程及要求1.护理记录单责任护士按照护理级别和患者病情变化，及时、准确、客观地记录患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等信息。记录应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。记录完成后，责任护士自查记录内容，确保准确无误。然后由主班护士进行审核，审核重点包括记录的完整性、准确性、逻辑性以及与医嘱的一致性等。主班护士审核无误后，在护理记录单上签字确认，注明审核时间。如发现记录存在问题，应及时与责任护士沟通并修改，修改后再次审核签字。2.医嘱执行单责任护士在接到医嘱后，应认真核对医嘱内容，包括医嘱的准确性、合理性、时效性等。对有疑问的医嘱，及时与医生沟通确认。根据医嘱要求，准确执行各项护理操作，并在医嘱执行单上记录执行时间、执行内容、执行护士签名等信息。执行时间应精确到分钟。执行完成后，责任护士自查医嘱执行情况，确保无遗漏、无差错。然后由主班护士进行审核，审核内容包括医嘱执行的准确性、及时性、签字完整性等。主班护士审核无误后，在医嘱执行单上签字确认，注明审核时间。如发现医嘱执行存在问题，应及时与责任护士共同查找原因并进行整改，整改后再次审核签字。3.护理交班报告交班护士在交班前，应全面评估患者病情，整理好护理记录，总结本班工作重点、患者病情变化、特殊护理措施及下一班需要注意的事项等。交班报告应书写规范、内容完整、重点突出，语言简洁明了。交班护士在交班报告上签字，注明交班时间。接班护士在接班时，应认真听取交班内容，仔细查看患者情况，核对交班报告与护理记录的一致性。接班护士确认无误后，在交班报告上签字，注明接班时间。（三）护理物品交接类双签字流程及要求1.抢救物品交接交班护士在交班前，应检查抢救车、除颤仪、简易呼吸器等抢救物品的数量、质量及有效期，确保其处于备用状态。填写抢救物品交接记录单（包括物品名称、数量、完好情况、有效期等），并签字确认。接班护士在接班时，按照交接记录单逐一核对抢救物品，检查其性能和完整性。如发现问题，应及时与交班护士共同查找原因并记录。接班护士核对无误后，在抢救物品交接记录单上签字确认，注明接班时间。2.贵重仪器设备交接交班护士在使用贵重仪器设备（如监护仪、呼吸机、输液泵等）后，应清理设备表面，检查设备运行情况，确保设备正常关机并处于安全状态。填写贵重仪器设备使用记录（包括设备名称、使用时间、使用参数、运行情况等），并签字确认。接班护士在接班时，再次检查设备运行情况，核对使用记录与设备实际状态是否相符。如发现设备存在故障或异常，应及时报告并记录。接班护士核对无误后，在贵重仪器设备使用记录上签字确认，注明接班时间。3.在班护理用品交接交班护士在交班前，应整理好本班使用的护理用品，如注射器、输液器、无菌敷料等，核对其数量、质量及有效期。填写护理用品交接记录单（包括用品名称、规格、数量、有效期等），并签字确认。接班护士在接班时，按照交接记录单逐一核对护理用品，检查其质量和完整性。如发现问题，应及时与交班护士沟通并记录。接班护士核对无误后，在护理用品交接记录单上签字确认，注明接班时间。四、监督与考核（一）监督机制1.护理质量管理委员会定期对护士双签字制度的执行情况进行检查，通过查阅护理记录、现场查看操作流程、访谈护理人员及患者等方式，全面了解制度执行的真实性和有效性。2.科室护士长负责日常监督，对本科室护理人员的双签字情况进行实时检查和指导，及时发现并纠正存在的问题。3.设立护理质量投诉举报渠道，鼓励患者及家属对护士双签字制度执行过程中的违规行为进行监督和举报，医院对投诉举报内容进行认真调查核实，依法依规处理。（二）考核标准1.双签字完整性：检查护理操作执行单、护理记录单、医嘱执行单、护理交班报告及各类物品交接记录单等是否有双签字，签字是否清晰、准确、完整，有无漏签、代签等情况。2.签字及时性：考核护理人员是否按照规定时间进行双签字，如护理操作完成后、护理文书记录完成后、物品交接时等，有无拖延签字时间的现象。3.签字准确性：审查签字内容与实际护理工作情况是否相符，包括患者信息、操作内容、执行时间、物品数量及状态等，有无虚假签字或错误记录。4.执行规范性：查看护理人员在双签字过程中是否严格遵循操作流程和制度要求，如操作前评估、操作中观察、操作后评价等环节是否落实到位，护理文书记录是否符合规范标准。（三）考核结果应用1.将护士双签字制度执行情况纳入护理人员绩效考核体系，与绩效奖金、评优评先、职称晋升等挂钩。对双签字制度执行良好的护理人员给予表彰和奖励，对执行不力的护理人员进行批评教育、绩效扣分直至取消当年评优资格。2..对因双签字制度执行不到位导致护理差错或事故的，按照医院相关规定追究责任，严肃处理。同时，针对存在的问题进行分析总结，制定针对性的整改措施，防止类似问题再次发生。五、培训与教育（一）培训计划制定护理部根据护士双签字制度规范及临床护理工作实际需求，制定年度培训计划。培训计划应涵盖制度解读、流程培训、案例分析、模拟演练等内容，确保培训的系统性和针对性。（二）培训内容1.制度解读：详细讲解护士双签字制度的目的、意义、适用范围、基本原则等，使护理人员深刻理解制度的内涵和要求。2.流程培训：对各类双签字流程进行逐一培训，包括操作前准备、操作过程要点、操作后处理及签字要求等，通过现场演示、视频播放、操作示范等方式，让护理人员熟练掌握双签字流程。3.案例分析：选取典型的护理差错案例，分析因双签字制度执行不到位导致的原因及后果，组织护理人员进行讨论，从中吸取教训，提高风险防范意识。4.模拟演练：定期开展模拟演练活动，设置各种护理场景，让护理人员在模拟环境中进行双签字操作，锻炼其实际操作能力和应急处理能力，及时发现并纠正演练过程中存在的问题。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院护理人员进行集中培训，邀请护理专家、管理干部等进行授课，系统讲解护士双签字制度规范及相关知识。2.科室培训：各科室护士长根据本科室实际情况，组织开展科室内部培训，针对本科室常见的护理操作和问题进行重点培训和指导，确保本科室护理人员熟练掌握双签字制度。3.网络培训：利用医院内部网络平台，上传护士双签字制度规范的培训资料、视频课件等，供护理人员随时在线学习，方便护理人员自主安排学习时间，提高学习效率。（四）教育效果评估1.定期对护理人员进行理论知识考核，了解其对护士双签字制度规范的掌握程度，考核内容包括制度条款、流