成医大外科手术学讲义

教材第一章概述医学生毕业后,无论是从事临床各个专业的诊疗工作，还是从事基础各个学科的实验研究都会或多或少涉及到手术的基本操作。手术学是教授外科手术基本操作的—门课程。外科手术更是治疗疾病的一种方法，尽管临床上手术的种类繁多，手术的范围、大小以及复杂的程度也有很大差别，但是手术的基本操作相同。切开、分离、止血、打结、缝合等都是手术的基本操作，也是作好手术的必要条件，故必须认真学好手术学这门功课，建立无菌观念和初步掌握手术的基本操作技术，为以后的临床学习、工作或实验研究打好基础。一、学习内容1、手术学基础：包括无菌观念的建立，无菌原则的实施，手术器械的正确使用，手术基本操作法如组织切开分离法、止血法、缝合法和结扎法等的规范化实施及其原理。2、动物小手术的实习：通过动物体内一些小手术的实施模拟临床人体手术，强化手术学基础的训练，使学生们达到初步掌握手术的基本技能。二、学习方法l、预习实习内容，了解实习操作方法及步骤。2、实习程序：课前布置手术实习室环境，领取和安置实习用物如动物或离体组织器官、手术器械包、药品等。活体手术先行麻醉诱导和手术区域备皮。继之，观摩相关操作录像和带教老师的示教性操作，然后，以小组为单位完成规定的操作实习任务。术中遇有疑难问题应及时请教辅导老师。课后总结经验和教训并完成手术记录或麻醉单的书写，交老师评阅。3、实习分组：实习同学应分为若干小组，每个手术小组以4人为宜。小组各成员轮流担任主刀、助手、器械师或麻醉师等。三、学习须知1、穿工作服、戴口罩和帽子后方可进。入实习室，严格遵守无菌原则。2、必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫。3、应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床手术。4、要分工明确，相互合作。5、经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且还要及时清除动物的粪便。6、厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处：，避免损害，切勿遗失。7、手术完毕后，将用过的器械洗净擦干，放在规定处并做好室内卫生。8、课后完成实习报告或手术记录。总之，学生进入模拟—手术室学习动物手术应当同进入医院手术室作手术—样认真，不能认为作动物手术就可以马马虎虎而不顾手术效果。在整个手术实习过程中都必须在老师的指导下树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，防止细菌进入伤口而引起感染。四、手术实习时的人员分工手术人员为统—整体。必须明确分工，除各自完成任务外，还必须做到术中密切配合，发挥整体的力量，共同完成手术任务。外科手术实习小组中，除手术者(主刀)和第一助手外，另有一人兼任第二助手和器械师；一人兼任麻醉师和巡回士。参加手术人员的基本分工如下：1．手术者(主刀)对所进行的手术全面负责，术前必须掌握病情、术前准备情况，决定手术方案。一般站在病人的右侧(腹部手术)或操作方便的位置，负责切开、分离、止血、结扎、缝合等项操作。手术完毕后书写手术记录。在手术过程中如遇到疑问或困难时，应征询带教老师和其余参加手术人员的意见，共同解决问题。2．第—助手术前查对病人，摆好手术体位，应先于主刀洗手，负责手术区域皮肤的消毒与铺巾。手术时站在手术者的对面，负责显露手术野、止血、擦血、打结等，全力协助手术者完成手术。手术完毕后负责包扎伤口，如有特殊情况，手术者因故离去，应负责完成手术。3．第二助手根据手术的需要，可以站在手术者或第一助手的左侧。负责传递器械、剪线、拉钩和保持手术野清洁整齐等工作。4．器械师最先洗手后站在手术者右侧，在手术开始之前，清点和安排好手术器械。在手术过程中负责供给和清理所有的器械和敷料，手术者缝合时，将针穿好线并正确地夹持在持针钳上递给手术者。器械师尚须了解手术方式，随时关注手术进展，默契适时地传递手术器械。此外，在手术结束前，认真详细地核对器械和敷料的数目。5．麻醉师负责取、送动物，实施麻醉并观察和管理手术过程牛动物的生命活动，如呼吸或循环的改变。如有变化应立即通知手术者并设法急救。6．巡回士负责准备和供应工作。摆动物体位并绑缚动物，打开手术包，准备手套，协助手术人员穿好手术衣，随时供应手术中需要添加的物品。清点、记录和核对手术器械、缝针和纱布等。以上尽管列出了参加手术人员明确具体的分工，但是在临床上给病人实施的手术实际上是一个以病人为中心，以顺利完成高质量手术为目的的手术小组的集体活动。参加手术人员切不可死抱分工的教条，而应该相互尊重、相互帮助、精诚合作、默契配合。第二章外科无菌术目的和要求：1．学习外科无菌术，复习无菌术、消毒、灭菌概念及方法。2．了解常用的消毒灭菌技术。3．熟悉手术室的管理规则。4．掌握无菌操作原则。外科无菌术是指专门用于防止微生物污染手术区域所采用的一系列预防措施，它包括无菌设施、消毒及灭菌技术、无菌操作规则及管理制度。自19世纪中期提出无菌术概念以来，该技术从简单的洗手换衣发展到今天，已形成了—整套先进、系统和行之有效的措施，使手术感染的发生率大大减少。实施外科无菌术已成为一所医院、一个外科工作人员最基本的条件之一。第一节手术室的管理规则手术室是无菌设施的重要组成部分，它应包括几个重要部分：①卫生通道用房(换鞋处、更衣室、淋浴间、风淋室等)，②手术用房，③手术辅助用房(洗手间、麻醉间等)，④消毒供应用房(消毒间、器械存放间等)，⑤办公用房(医生办公室、工作人员休息室等)。根据需要还需配备教学用房及实验诊断用房。一、手术室的分区根据洁净程度，手术室可分为有菌区和无菌区。有菌区包括卫生通道用房、办公用房等，无菌区包括手术用房、手术辅助用房。有菌区和无菌区应严格隔离，并应有醒目的分界标志。无菌区还可划分为“相对无菌区”及“绝对无菌区”，摆放手术器械及敷料一侧可视为“绝对无菌区”，未穿手术衣者应禁止在此区穿行；摆放麻醉器械一侧可视为“相对无菌区”，非手术人员应将活动范围局限于此区。二、手术室的管理规则1．进入手术室．人员，必须更换手术衣、裤、鞋，戴手术帽及口罩。临时出手术室需换外出衣裤和鞋，帽子要盖住全部头发，口罩要求遮住口鼻，参加手术人员应修剪指甲、除去甲缘污垢。2．手术室内应保持安静，禁止吸烟及大声喧哗，禁止使用移动电话。3．手术室应尽量减少参观人员入室，参观者亦应正规穿戴参观衣、裤、鞋，配戴口罩、帽子，且只允许在指定地点参观，不得靠手术台太近或过高，不得触碰手术人员，参观感染手术后，不得再到其他手术间参观。4．平诊手术需提前一天送手术通知单，并注明所需特殊体位及备用特殊手术器械，急诊手术可临时送手术通知单。5．无菌手术间和有菌手术间应相对固定，如连台手术，应先做无菌手术，后做污染或感染手术，严禁在同一个手术间内同时进行无菌及污染手术。每次手术完毕后，应彻底洗刷地面、清除污液、敷料及杂物。6．手术完毕后应及时清洁或消毒处理用过的器械及物品，对具有传染性病人的手术器械及废物应作特殊处理，手术间亦需按要求特殊消毒。7．手术室内应定期进行空气消毒，每周应彻底大扫除—次。8．患有手臂化脓性感染的患者或呼吸道炎症的人员不能进入手术室。9．手术室外的推车及布单原则上禁止进入手术室，手术病人应在隔离区换乘手术室推床。第二节消毒及灭菌技术手术器械和物品的灭菌和消毒是外科无菌术最重要的环节。凡用物理方法及化学灭菌剂彻底消灭与伤口或手术区接触的物品上所附着的细菌，以防止手术感染的方法，称灭菌法。灭菌法能杀灭—切活的微生物(包括细菌芽胞等)。用化学消毒剂消灭微生物的方法，包括器械消毒、手术室消毒、手术人员的手臂消毒及病人的皮肤消毒，称为消毒法，消毒法只能杀灭病原菌与其他有害微生物，但，不能杀死细菌芽胞。一、灭菌法灭菌法分为物理方法和化学灭菌剂法，以物理方法为主。常用的物理灭菌法有高温、紫外线、电离辐射等，其中以高温灭菌法最为普遍，主要用于杀灭手术器械、布单、敷料和容器等物品上的细菌。高温灭菌法包括高压蒸气灭菌法、煮沸灭菌法以及火烧灭菌法，后者易使器械损坏，且效果不太可靠，除紧急情况下，不宜采用。紫外线灭菌法主要用于手术室、换药室内的空气灭菌，但紫外线对眼睛和皮肤有一定的刺激，应注意防护，以免引起结膜炎和皮炎。电离辐射主要用于药物、塑料注射器和缝线等的灭菌，但对纺织物品无效。二、消毒法消毒法一般包括清洗和消毒两方面，清洗是用肥皂水或化学溶液，洗掉物品和皮肤上的污垢和附着的细菌，以利消毒剂和细菌的接触，能提高杀菌效果。消毒是用化学消毒剂浸泡或涂擦来杀死细菌，常用的化学消毒剂有碘酊、酒精、碘复、戊二醛等，此外，甲醛薰蒸法可消毒缝线、内窥镜及塑料导管等。消毒注意事项：1．消毒物品应全部浸泡在消毒液中，有管腔的物品应将管腔中空气排除。2．挥发性较大的消毒液应严封加盖，应定期测其浓度并及时更换，浸泡物品应清洗干净，擦干，轴节要打开。3．中途若加入物品，先前浸泡的消毒器械需重新计算浸泡时间。4．消毒过的物品使用前应用生理盐水冲洗，以除去消毒液，避免刺激组织。第三节手术进行中的无菌原则虽然无菌设施以及各项消毒灭菌技术为手术提供了一个无菌操作的环境，但是，如果没有—定的规章来保持这种无菌环境，则已经消毒灭菌的物品和手术区仍有可能受到污染，引起伤口感染，因此，在整个手术过程中，应严格遵循以下无菌操作原则：1.手术人员一经“洗手”，手和前臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触，手术台以下的床单也不能接触。2.不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员不要伸手自取，应由器械护士传递，坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3．手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应背靠背进行交换，出汗较多或颜面被血液污染，应将头偏向一侧，由他人代为擦拭，以免落入手术区内。4.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套，前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌布单已被湿透，其无菌隔离作用不再可靠，应加盖干的无菌单。5．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束后，检查胸、腹等体腔，认真核对器械、敷料(尤其是纱布块)无误后，方能关闭切口，以免异物遗留体内，产生严重后果。6．切口边缘应用大纱布块或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。切皮肤用的刀、镊等器械不能再用于体腔内，应重新更换。作皮肤切口以及缝合皮肤之前，应用消毒液再次涂擦消毒皮肤一次。7．切开空腔器官之前，要先用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。8．手术如需额外添加器械，应由巡回护士用无菌钳夹送，并记录增加物品种类及数目，以便术后核对，手术人员严禁自行取物。9．参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，尽量减少在手术室内走动，有条件的医院可设专门的隔离看台，或现场录像转播。10．施行连台手术，若手套未破，可由巡回护士将手术衣背部向前反折脱去，手套的腕部随之翻转于手上，脱手套时注意手套外面不能接触皮肤，此时术者勿需重新刷手，仅需用消毒剂重新消毒即可，但前一手术为污染手术，则需重新刷手。第三章外科实习动物应用解剖与麻醉医科院校的学生在进入临床实习之前都要经历一个动物手术学训练的教学课程。主要目的是使学生通过动物手术模拟人体手术的实习树立无菌观念，掌握正确的手术基本操作方法，为日后从事临床工作或医学实验研究打下基础。因此，动物尤其是体形适中，结构合理，价格便宜，易于驯服的动物就成为学生实习的主要对象。了解实习常用动物的生理解剖和术前的麻醉对于学生们顺利完成实习内容将有很大的帮助。鉴于目前最常使用的动物有狗、家兔和猪，而实习的难点和重点在动物的清创、剖腹和胃肠手术上，所以仅对这三种动物腹壁及胃肠解剖重点描述。一、动物的应用解剖(一)狗(dog)腹壁结构。与人体基本相似，尤其适合于练习剖腹术。腹壁剃毛后可显示皮肤及脐部，切开表层为皮下组织。深层为腹膜。表层和深层之间为腹部肌肉，由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌组成。前三种肌肉形成腹腔的外侧壁，其腱膜分别会合于腹部正中的腹白线并形成腹直肌鞘的内鞘和外鞘，将腹直肌包被起来。腹外斜肌起自最后8或9根肋骨的外面和腰背筋膜，止于腹白线，其纤维向下后斜行。腹内斜肌起自髋结节和腰背筋膜，向前下呈扇形分布止于后部的肋骨上。腹横肌的肌纤维呈横行分布也止于腹白线。腹直肌位于腹壁的腹侧，胸，骨和耻骨之间，沿腹白线两侧呈纵行排列，其肌束上有5条横腱划。狗胃与人体胃的解剖相似，由贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门组成。狗胃的容积较大，中等体型的狗胃容积可达2升。左侧的贲门、胃底和胃体占去胃的大部分体积，呈圆形，右侧的幽门及胃窦较小，呈圆筒状。胃空虚时胃窦可收缩变细。胃大弯的长度约为胃小弯的4倍。故此，进行胃穿孔修补或胃肠吻合时宜在胃大弯侧操作。狗的肠管比其它动物的肠管短，约为体长的3～4倍。小肠分为十二指肠、空肠和回肠，呈袢状盘曲，位于肝和胃的后方，肠壁厚度与人体肠管相似，适合于模拟人体肠道切开或吻合手术。大肠管径与小肠相似，但肠壁上缺乏纵带或结肠袋。盲肠是回肠与升结肠交接部的标志，长约6～8cm，其尖端一般指向回肠末端的右后方，内径较粗，粘膜内含有许多孤立淋巴结。模拟人体阑尾切除术就是切除此段盲肠。结肠分为升结肠、横结肠和降结肠。(二)家兔(rabbit)体形较小，腹壁较薄，剖腹术时不宜用力过猛，以免切伤内脏。兔的腹壁肌肉主要由三层腹肌构成，在腹壁正中线有来自两侧腹肌的腱膜彼此融合形成的腹白线。腹外斜肌位于腹壁的最外层，腹横肌位于腹壁的最深层，腹直肌是一对带状沿腹白线两侧纵行排列的肌肉，在其肌束上有6～8个横腱划，起自胸骨外侧，止于耻骨的前缘。家兔的胃为单室胃，胃底特别大，形状犹如一个大的马蹄形囊袋，横卧于腹腔的前部。胃的入口处向左方扩大并向前方稍稍突起，形成一个相当大的圆顶即胃穹，而胃的出口处则相当狭长。胃的贲门入口处和幽门出口处彼此靠近，使胃小弯弧径短，而胃大弯的弧径长。在胃小弯处的贲门与幽门之间有一垂向胃腔的镰刀状皱褶，由粗大的肌层组成，为胃底部和幽门部分界的标志。兔胃内壁有发达的胃粘膜，而外表附着的大网膜并不发达。胃壁可以练习切开及两层吻合法。家兔的肠管较长，可达体长的11倍之多。—十二指肠为肠管的起始部，长约60cra，管腔粗大，呈鲜艳的粉红色。空肠是，肠管中最长的一段，可达2～3米。回肠较短也没有盘曲。家兔的盲肠非常发达，长约60cm，且粗大呈袋状，占整个腹腔的l／3以上，管腔内面分布着螺旋状突起的皱襞，将盲肠腔分成许多囊袋。从外表看采，盲肠被分成了许多节段乙在盲肠末端移行有长约10cm，管径变细而无分节的弯曲蚓突即类似于人体的阑尾，管壁较厚，部分切除时可以作荷包缝合。回肠与盲肠相连处膨大形成一厚壁的圆囊为家兔所独有。家兔的结肠形态特殊，管径逐渐缩小，在结肠的起始部的管壁上还可见到三条肌索带，沿结肠纵向移行，到了远端结肠仅可见一条肌索带。(三)猪(shoat)由于猪为杂食性动物，其消化系统与人类极为相似，所以常常用适龄(6月龄左右)小型猪作动物实验研究。一般来说，家养牲猪比较肥胖，皮下脂肪多，真皮层较厚，不宜用于实习时练习剖腹术，但是猪的某些离体器官可用于练习手术基本操作如猪肠管适合于练习切开、缝合、吻合等操作。二、动物麻醉一般来说，在实习动物手术时每张手术台都应有一名同学在老师的指导下担任动物的麻醉工作。其工作的主要任务是了解实验要求、选择适当的麻醉方法、实施麻醉以及术中动物的管理等，使动物手术得以顺利完成。(一)动物麻醉方法的选择进行动物手术时必须选择适当的麻醉。在选择麻醉方法时应根据实验要求、动物的种属特性及客观条件选择安全、有效、简便、经济又，便于管理的方法。由于动物不易配合手术，所以实际操作中常常选择动物全身麻醉，包括静脉麻醉、腹腔或肌肉注射麻醉、吸。入麻醉等。偶有手术选择局部麻醉、复合麻醉或气管插管全麻。(二)常用的动物麻醉药物1．注射用麻醉药：经静脉、腹腔或肌肉注射而产生全身麻醉的药物，这类药品种类繁多、使用方便、经济安全，应用最为广泛。(1)巴比妥类：包括戊巴比妥钠、硫贲妥钠、苯巴比妥钠等。这类药物既可以单独静脉或腹腔注射，也可以与其他麻醉药物复合使用，以减轻各种药物在单独使用时的副作用。(2)“846”合剂：又名速眠新，由几种镇静剂和麻醉剂混合而成，含有保定宁、氟哌啶醇等成分，是—种安全范围较宽的麻醉复合制剂。具有中枢性镇痛、镇静和肌肉松弛作用。单独进行肌肉、腹腔或静脉注射可取得满意的麻醉效果。(3)水合氯醛：属镇静催眠药，可用于静脉注射麻醉，但其具有较大的抑制呼吸和心肌收缩等副作用。与硫酸镁、戊巴比妥钠和酒精复合使用则可以明显减少副作用，提高安全保障。(4)化学纯酒精：静脉注射可以产生全身麻醉，但麻醉的效果较弱，达到使动物昏睡所需剂量大、时间长，而且从昏睡期进入全身麻痹期则所需时间短且不易控制，所以单独使用不甚安全，一般与其它麻醉药物合用。临床上极少使用。2．吸入麻醉药：经气道吸入而产生全身麻醉的药物，包括乙醚、氟烷、氨氟醚、异氟醚、氧化亚氮等。以乙醚最为常用，这是由于乙醚具有麻醉性能强、安全范围广、肌松效果好、使用方便、价格便宜等优点。所要注意的是乙醚对动物呼吸和循环的抑制与麻醉深度有关，故此，在使用过程中一定要严密观察。(三)麻醉方法的具体操作l.麻醉前的准备：包括实验前动物禁食12—24小时，禁饮4—6小时。如果用狗作为手术对象，手术前还要将犬嘴捆绑。根据手术要求选择相应的麻醉方法和准备手术器械、药品等。2.麻醉用药：包括麻醉前用药和麻醉实施用药。麻醉前用药是指在手术前30分钟以内适当使用抗胆碱类药物（如阿托品）、安定及镇静镇痛药物（如安定、鲁米那、度冷丁等），可以减少呼吸道的分泌物和防止呕吐，使动物安静以保证麻醉诱导的平稳和减少麻醉药物的用量。麻醉实施用药应根据具体选定的麻醉方法来决定。(1)吸入麻醉：指由于麻醉剂经呼吸道进入机体后导致的可逆性全身痛觉和意识消失的状态。—般采用开放式吸入法，系用一端蒙上4—6层医用纱布的圆筒或锥型铁丝网动物口罩作为麻醉面罩，套在动物的口鼻上，将乙醚缓慢地滴在纱布上进行麻醉，待动物不再挣扎，呼吸平稳即可开始手术。手术过程中可以间断滴加乙醚，以维持麻醉深度。但是也必须避免麻醉过深而导致呼吸停止。(2)静脉麻醉：通过犬后肢大隐静脉或家兔的耳缘静脉注入单一或复合静脉麻醉药物。具有协协同作用的静脉麻醉药物的复合使用可以减少各自麻药的用量，减轻副作用，提高安全性和麻醉效果。可选择以下方案：1.5~2.5％戊巴比妥钠溶液25～30mg／kg体重；2～2.5％硫贲妥钠25mg/kg体重。第四章外科常用器械及使用方法目的和要求：1．认识常用的手术器械。2．掌握常用手术器械的正确使用方法。3．掌握外科常用器械的结构特点和基本性能。器材：刀、剪、血管钳、手术镊、持针钳、拉钩、缝针和缝线等。手木器械是外科手术操作的必备物品。正确掌握各种手术器械的结构特点和基本性能并能熟练运用是执行外科手术的基本要求。根据杠杆作用原理，一般手术器械可分为两类，一类是带轴节的器械，在尾部用力，轴节作交点，尖端至轴节形成重臂，柄环至轴节形成力臂，活动时形成夹力。如血管钳、持针钳和剪刀等；另一类是用力点在器械中间，支点在尾端，工作点在前端，如刀、镊等。一、手术刀(Scalpcl，SurugcalBlade)手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀柄一般与刀片分开存放和消毒。刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片(图4—1)。装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。使用后，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提取刀片向前推即可卸下。其它的刀类有截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓氏取皮刀等。此外还有各种刀、R刀、激光刀等，它们主要是利用高频电流，R射线、激光等，通过特定的装置来达到切割组织同时止血的目的。手术刀主要用于切开和分离组织。可以根据不同的手术要求，选用不用的刀具。正确的执刀方式有以下四种(图4—2)：1.执弓式：是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。2．执笔式：用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要的在手指。用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。3．握持式：全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割范围广，组织坚厚，用力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。4．反挑式：是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于脓肿切开，刺破血管或胆总管等空腔脏器，切断钳夹的组织，扩大皮肤切口等。刀的传递：传递手术刀时，传投者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至手术者的手里。不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤(图4—3)。二、手术剪(Scissors)手术剪(图4—4)—一般分为两大类：组织剪和线剪。组织剪用以分离、解剖、剪开组织，锐利而精细。通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作用弯组织剪。线剪多为直剪，用以剪断缝线、敷料、引流物等。此外，拆线剪主要用来拆除缝线。其结构特点是一页钝凹，一页直而尖。正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和导向作用(图4—5)。三、血管钳(Hemostat)血管钳是主要用于止血的器械，故也称止血钳。另外，还可用以分离、解剖组织、夹持组织；也可用于牵引缝线，拔出缝针，或代镊使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣锁钳的齿槽。临床上常用者有以下几种1．蚊式血管钳(MosquitoClamp)有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。2．直血管钳(StraightClamp)用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。3．弯血管钳(KellyClamp)用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。4．有齿血管钳(Kocher’sClamp)用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用作一般的止血。血管钳的使用基本同手术剪。关闭血管钳时，两手动作相同，但在开放血管钳时，两手操作则不一致。开放时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶—个，即可开放。四、手术镊(Forceps)手术摄用以夹持或提取组织，便于分离，剪开和缝合，也可用来夹持缝针及敷料等。其种类较多，有长和短、有齿和无齿之分(图4—8)，还有为专科设计的特殊手术镊。1.有齿镊(Teeth，Forceps)又名组织镊，其前端有齿，用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织。夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。2．无齿镊(SmoothForceps)前端平，其尖端无钩齿，用于夹持组织，脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于肠壁，血管，神经及粘膜等的夹持。正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部。稳而适度地夹住组织(图4一9)。五、持针钳(NeedleH01der)持针钳也叫持针器，主要用于夹持缝针缝合组织，有时也用于器械打结。其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，缝合时不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后l／3交界处，且将缝线重迭部分也放于针嘴内，若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。常用的执持针钳方法有以下几种(图4一10)：1.把抓式：也叫掌握法。即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣。2．指扣式：为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围。3．单扣式：也叫掌指法，拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。持针钳的传递：传递者握住持针钳中部，将柄端递给操作者。六、其它常用钳类(C1amp)器械1．布巾钳：前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。2．组织钳：又叫鼠齿钳和Allis钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好。用以夹持纱巾垫与切口边缘的皮下组织，也用于夹持组织或皮瓣作为牵引。3.海绵钳：也叫持物钳。钳的前部呈环状，分为有齿和．无齿两种。前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针及引流管等，也用于夹持敷料作手术皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助暴露止血，后者主要用于夹提肠管等脏器组织。4.肠钳：有直、弯两种。钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一，定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管和内容物流动。5．直角钳：用于游离和绕过重要血管、胆道、输尿管等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管、输尿管等。6．胃钳和十二指肠钳：常于术中切断胃或切断十二指肠时使用。7．肾蒂钳、脾蒂钳和肺蒂钳等分别为术中夹持肾蒂、脾蒂或肺蒂而设计。七、缝针(Needle)与手术用线(Suture)1．缝针：缝针是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三个基本部分组成。针尖形状有圆头，三角头及铲头三种；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种。一般针体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧。针尾的针眼是供引线所用的孔，有普通孔和弹机孔之分。目前发达国家多采用针线一体的无损伤缝针，其针尾嵌有与针体粗细相似的线，这种针线对组织所造成的损伤较小，并可防止在缝合时缝线脱针。临床上根据针尖与针尾两点间有无弧度将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖横断面的形状分为角针和圆针。直针适合于宽畅或浅‘部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜层的缝合，有时也用于肝脏的缝合。弯针临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。无损伤缝针主要用于小血管、神经等的吻合。三角针针尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面皮肤缝合。圆针针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、膜腹和神经等。2．缝线：用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。缝线可分为吸收线和不吸收线两大类。(1)可吸收缝线主要为肠线和合成纤维类。①肠线是由绵羊的小肠粘膜下层制成，因属于异种蛋白，在人体内可引起较明显的组织反应。因此使用过多、过粗的肠线时，—创口炎性反应较重。肠线有普通和铬制两种。普通肠线约经——周左右开始吸收，多用于结扎及缝合皮肤。铬制肠线约于2—3周后开始吸收，用于缝合深部组织。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。肠线的编号可反应线的粗细，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4／0—2号肠线，直径为0.02~0.6mm，相邻的号间直径多相差0.08mmo肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石，也用于感染的深部创口的缝合。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用1—0至4—0的铬制肠线。较粗的(0～2)号铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。使用肠线时应注意：a、肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，持变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀易折，影响质量。b、不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭断，以致扯裂易断。c、肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三重结。剪线时留的线头应长一些，否则线结易脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反应较严重。d、胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰腺消化吸收，从而引起继发出血或吻合口破裂。e、尽量选用细肠线。f、肠线价格比丝线价贵。②合成纤维线．随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分子化台物，其优点有：组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富有弹性，而要求打结时以四重或更多重的打结法作结。常用的有Dexon(PGA，聚羟基乙酸)，外观呈绿白相间，多股紧密编织而成的针线一体线；粗细从6—0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，60～90天完全吸收，3-0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等；l号线适合于缝合腹膜，腱鞘等。Vicryl(Polyglactin910)有保护薇乔和快薇乔两种。保护薇乔具有较好的临床可预知性和可提供强有力的伤口支持。其特点是可通过水解能在56—70天内完全吸收；尽可能精细的规格，很少的材质植入，使缝线周围组织反应极小，无异物残留；很高的体内张力强度可支持伤口28~35天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。快薇乔能为伤口提供短期支持，是吸收最快的人工合成缝线。其特点是术后第14天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。此外，还有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧杂环已酮)等缝线也有其各自的优点。(2)不吸收缝线有桑蚕丝线、棉线，、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线号为12个“0”。以3—0.0，4和7号较常用。1号线用于缝合皮肤，皮下组织，筋膜；粗丝线用于结扎大血管，减张缝合，腹膜、韧带及肌腱的缝合。临床上最常用的是丝线，其优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道。胆道、泌尿道缝合可致结石形成。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同。金属线有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌简易，刺激较小，抗张力大等优点，但．不易打结。常用于缝合骨、肌腱、筋膜，减张缝合或口腔内牙齿固定。尼龙丝组织反应少，且可以制成很细的线，多用于小血管缝合及整形手术。用于小血管缝合时，常制成奉损伤缝合线，其缺点是线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。随着科学技术和医学的进步，目前临床上已应用于多种切口粘合材料来代替缝针和缝线。其优点有：使用方便、快捷，伤口愈合后瘢痕很小。主要有外科拉链、医用粘合剂、金属钉直接钉合等。八、常用牵引物(Retractors)牵引钩习称拉钩，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作。可分为手持拉钩和自动拉钩两类。根据手术需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同而分别命名。常用的拉钩有以下几种l．甲状腺拉钩也叫直角拉钩，为平钩状术，可牵开皮肤，皮下组织，肌肉和筋膜等：常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手2．阑尾拉钩亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，亦可用于腹壁的牵拉。3．腹腔平头拉钩也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。4．皮肤拉钩也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。5．S状拉钩也叫弯钩，是一种“S”状腹腔深部拉钩。用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。正确掌握S拉钩的使用方法，对手术持久显露不无好处。6．自动拉钩为自行固定牵开器，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。九、吸引器用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头，橡皮管，玻璃接头，吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种。吸引头结构和外型有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管。双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上。多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。十、敷料一般有纱布和布类制品。1．纱布块：用于消毒皮肤，拭擦术中渗血，脓液及分泌物，术后覆盖缝合切口，进入腹腔应用温湿纱布，以垂直角度在积液处轻压，蘸除积液，不可揩擦、横擦，否则易损伤组织。2．小纱布分离球：将纱布卷紧成直径0.5～1cm的圆球，用组织钳或长血管钳夹持作钝性分离组织用。3．大纱布垫：用于遮盖皮肤、腹膜，湿盐水纱布可作腹腔脏器的保护用，也可用来擦血，为防止遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。十一、显微手术器械显微外科是20世纪60年代发展起来的新兴学科，它是借助光学放大工具(手术放大镜和显微镜)和使用显微手术器械，熟练运用显微外科技巧进行精细手术的一门学科，常用显微手术器械如下：1．微型组织镊：用作夹持，提取，分离组织及缝合线打结等。一般有直形及尖端30弯镊。手术过程中需有3把(一弯二直，术者一把，助手二把)o镊子尖端直径为0.15mm，光洁，有的尖端有精细的钩槽，夹持组织方便，不致损伤血管。由于其尖端极为精细，容易损坏，故不能用其夹持粗大组织及普通缝合针线，更不能相互碰撞。2．微型持针器：用于持针、缝合、打结，也有是直弯两种，弯度为30，较直型更为适用。另外尚有带齿锁闭式及新型剪刀持针器。只能用其夹7／0—11／0的针线，缝合打结，手柄及连接簧片不能用力持捏，用毕松开。3．微型剪刀：用于修剪、分离小血管外膜，剪断lmm以下的细微神经、血管及9／0一ll／0缝线。也分直弯两种。剪刀及持针器均为尾部弹簧启闭式，以减少长日引司手术对手部的疲劳。4.显微外科血管夹：夹闭0．5～3mm细小血管，压强2.l一3g／mm2，夹持l—1.5小时血管壁不出现压迹。有单独及带离合臂双夹并联式两种。以后者较常用。5.冲洗器：在血管吻合前，要把管腔内血迹冲洗干净，在吻合过程中，要保护手术野湿润，因此冲洗针头及针筒必不可少。常用种头为5／2平头或斜面无创针头，冲洗时直接与针筒套接，或通过一条硅胶管套接，也可与悬挂的冲洗瓶套接.6．显微缝合针线：常用7／0—11／0尼龙无创针线缝针直径200～70p．mo缝线直径50～18um，拉力50～l0g，以黑色及深蓝色较常用。7．其它显微外科器械显微卡尺：用于测量小血管外径，最小可测量0.05mm。反压器：小血管吻合时，尤其小静脉管壁很簿。用反压器推压血管腔，既利于缝合，又可避免缝至对侧管壁。背景材料：有利用血管吻合时的背景衬托，有纺绸及塑料簿片，以淡黄、绿、乳白、奶黄色为常用。双极电凝器，低压吸引器及多普勒超声血流测试器。第五章手臂消毒法、手术区域的消毒与铺巾目的和要求：1．熟悉肥皂刷手酒精消毒法。2．掌握穿脱无菌手术衣和戴无菌手套的正确方法。3．掌握手术区域皮肤消毒、铺巾的正确方法。器材：洗手刷、肥皂或肥皂水、酒精泡手桶、小毛巾、手套、手术衣、消毒常用：器械、切皮巾、中单、剖腹单等。操作方法一、手术人员的准备手术人员的准备工作包括常规准备，手、手臂皮肤的准备，以及穿无菌手术衣和戴无菌手套等。(—)手术人员常规准备手术人员进手术室前，在更衣室里更换清洁洗手衣、裤和拖鞋，取下手上的饰物，剪短指甲，去除甲沟污垢。戴好口罩、帽子。戴眼睛者可用肥皂液涂擦镜片后，再擦干，以防止呼出热气上升使镜片模糊。双袖卷至肘上12cmo注意患上呼吸道感染、手臂皮肤破损或有化脓感染者，不宜参加手术。(二)手、手臂皮肤的准备手和手臂皮肤的准备习惯称为洗手法，其目的是清除手和手臂皮肤表面的暂居细菌。方法有多种，手术人员可根据情况选择。1．肥皂洗刷并酒精浸泡法(1)先用肥皂将手、前臂、肘部和上臂清洗—遍（图5—1）。(2)取第一把无菌洗手刷蘸灭菌肥皂液刷洗手和手臂，从指尖到肘上10cm处，共分三段，双手交替对称刷洗。刷洗顺序为：第一段从指尖一拇指桡侧一背侧一尺侧一掌侧一指间(虎口)到食指二中指、无名指、小指（每个手指和指间均按拇指同样顺序刷洗）、手掌、手背、腕部掌、桡、背、尺侧面。第二段：从前臂掌面、桡侧面到背、尺侧面。第三段：从肘部至肘上l0cm。(3)用清水冲净手和手臂上的肥皂。冲洗时手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。(4)再取第二把无菌刷刷洗，方法同上。如此连续刷洗三遍共约10分钟。(5)取一条无菌小毛巾，擦干双手后将小毛巾对折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手部。另一手抓住下垂两角，拉紧毛巾旋转，逐渐向上移动至肘上。再将小毛巾翻面对折，用同样的方法擦干另一手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移动，握巾的手不能接触小毛巾已使用过的部分。(6)将手和手臂浸泡在盛有70％酒精的桶内5分钟，注意浸泡范围应达肘上6cm。浸泡时各手指分开，用桶内小毛巾轻擦双手及前臂。浸泡完毕，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶内。双手保持拱手姿势，手臂不应下垂，手也不可触及桶边和未消毒的物品，否则，应重新洗手。2．新洁尔灭洗手法：对酒精过敏的手术人员适宜本法。新洁尔灭溶液是一种能抑制细菌呼吸酶的消毒液。其刷手的方法与肥皂刷手酒精浸泡法相同，刷手时间可缩短为5分钟。洗手后将手臂浸泡在l％新洁尔灭溶液内5分钟。在浸泡前彻底冲净皮肤上的肥皂。因为新洁尔灭在水中溶解成阳离子活性剂，肥皂在水中溶解成阴离子活性剂，由手臂带入的肥皂残液将明显降低新洁尔灭的杀菌效力。浸泡完毕后，应拱手自干，不可用毛巾擦干，否则影响新洁尔灭在皮肤表面形成的药膜。每桶新洁尔灭消毒液应在使用40人次后更换。3．活力碘洗手法：活力碘为聚吡咯酮与碘的络合物。其作用广泛，将它涂擦在皮肤上，络合物慢慢释放的新生态碘使微生物组织的氨基酸或核苷酸上的某些基团碘化，从而达到抑制或杀灭微生物的作用。活力碘具有较强和较长时间的杀菌作用。(1)先用肥皂清洗双手及双臂至肘_klOcm。(2)用浸润10％活力碘(含有效碘l％)的纱布或海绵块涂擦双手及前臂至肘上10cm共3分钟，清水冲净。(3)取无菌小毛巾擦干手及前臂。(4)取活力碘纱布(或海绵)两手交替依次涂擦手指、指蹼、掌、前臂至肘上6cm，不脱碘即可穿手术衣，戴手套。4．碘复洗手法：碘复为聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它的作用机理与活力碘相似，其操作方法与活力碘洗手法相同。5．灭菌王洗手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。首先用清水冲洗双手及手臂，用无菌毛刷蘸灭菌王液3—5ml刷手和前臂至肘上10cm，时间为3分钟，清水冲洗后，无菌小毛巾擦拭干。然后，再用浸润灭菌王的纱布(或海绵块)涂擦手和前臂至上肘6cm处，待干后穿手术衣和戴手套。注意本晶禁与肥皂、甲醛、红汞、硝酸银合用。6．连续手术洗手法：如手术者要参加多台手术，在第一台手术后由助手解开手术衣腰带，将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随衣袖口翻转于手上，再将右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套内面将右手手套推下。然后在70％酒精或1％。新洁尔灭内浸泡5分钟，稍凉干再穿手术衣、戴无菌手套再次上台手术。注意在脱手套过程中手部不能接触手套外面以免污染。如双手已被污染或前一次手术为污染手术，则在连台手术前必须按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。7．急诊手术洗手法：当病人生命危急，需紧急手术时，不容许按常规程序洗手，此时只需用肥皂进，行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一双无菌手套，然后穿无菌手术衣使手套在手术衣袖口里面，最后再戴一双无菌手套。也可用3％碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脱碘后，即戴手套和穿手术衣。另外，灭菌王洗手法、—活力碘或碘复洗手法，都可作为急诊洗手法。注意事项：刷手时应由手指到手臂，双手交替对称逐渐上行，用力适当，不能漏刷，尤其应该注意甲缘、甲沟、指蹼、前臂尺侧和肘部的刷洗；冲洗时两手向上屈肘，使水从指尖流向肘部，而肘部的水不可流向手部；用新洁尔灭洗手法，手、手臂浸泡完毕让其自干，不可用毛巾擦干以免影响皮肤表面形成的药膜而降低药效；擦手的毛巾尖端朝手部，擦手顺序为手腕、肘、上臂，不可倒擦，抓巾的手指不可接触小毛巾用过的部份。(三)穿无菌衣和戴无菌手套的方法手和手臂消毒仅能清除皮肤表面的细菌，而在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等存在的细菌不易完全消灭．手术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表层，所以在手和手臂消毒后还必须穿无菌衣和戴无菌手套，以防细菌污染手术野造成感染。L．穿无菌手术衣：双手消毒后，呈拱手姿势，用背部开门．入手术间，开始穿手术衣。穿手术衣方法如下：(1)取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。(2)认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手术衣的衣襟(开口)对前方，袖筒口对自己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。(3)将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。(4)请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。(5)稍弯腰使腰带悬空(避免手接触手术衣正面)，两手交叉提起腰带中段向后传递(腰带不交叉，手不能超过腋中线)，请巡回护士将腰带系好（图5—3）。2．穿包背式无菌手术衣：在手术中，手术人员的背部，往往会触及手术器械台以及手术人员相互接触而造成无菌区的污染。包背式手术衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾，穿妥后可将术者背部包裹，减少了手术中污染的机会。(1)、(2)、(3)、(4)同上法。(5)戴好无菌手套。(6)解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人员或已穿戴好手术衣和手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并：于胸前系好。注意事项：取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。未戴手套的手不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣袋里。传递腰带时，不能与协助穿衣人员手相接触。3．戴干无菌手套穿好无菌衣后，取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地涂擦双手，使之干燥光滑。若为一次性手套则无需预先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部从手套袋内取出，分清手套左右，将右手插入右手手套内，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，帮助左手指飞，掌插入手套内。双手分别折叠腕部衣袖，将手套翻折部拉上盖住手术衣袖口。用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉，减少对组织的刺激。注意事项：戴干手套时，先穿手术衣，后戴于套；来戴手套的手只可接触手套的内面，而不应接触手套的外面，相反：已戴上手套的手，只可接触手套的外面，而不应接触手套内面；等待手术时，双手应拱手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。切不可下垂或双手交叉置于腋下。二、手术区域的准备(一)手术前的一般准备为防止皮肤表面的细菌进入切口内：病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。头颅手术应剃除一部份或全部头发。皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。骨科的无菌手术除常规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70％酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。（二）手术区皮肤消毒目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。一般由第一助手在洗手后完成。1．常用消毒剂2有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘(含有效碘为1％)、碘复原液、或1%新洁尔灭等。使用碘酊消毒时必须用70％酒精脱碘。对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用，5％活力碘、1%新洁尔灭酊。2．消毒方法2一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术)，接过器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。3．消毒方式2从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。4．消毒原则2由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心(切口区)开始向四周（由内向外)，切忌返回中心。会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦(由外向内)。5．消毒范围：至少包括手术切口周围，15cm的区域。注意事项：用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1／3～1/4的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用棉球擦拭脐窝。（三）手术区无菌巾的放置除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。以腹部手术为例。1．铺巾原则：中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有4—6层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。2．铺巾范围：头侧要铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足部，两侧部位应下垂过手术床边30cm以下。3．铺巾方法：手术区域消毒后，一般先铺手术巾(皮肤巾)再铺中单，最后铺剖腹单。铺皮肤巾顺序为：由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。先铺相对不洁区(如会阴部、下腹部)然后铺上方，再铺对侧，最后铺靠近操作者的一侧。还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一侧，再按顺序依次铺巾。铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。在上、下方各加盖一条中单。取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端(一般上端短，下端较长)遮住麻醉架。再展开下端，遮住患者足端。注意事项：1．铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。2．铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。3．铺切口周围小手术巾时，应将其折叠1／4，使近切口部位有二层布。4．铺中、大单时，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。第六章外科打结法、剪线和拆线目的和要求：1．学会外科手术中的三种打结法。2．掌握正确的外科打结法的一些技巧。3．了解打结时的注意事项。4．掌握手术中的剪线方法。器材：示教细绳（长约50cm，预先染成两种颜色，各占一半长，便于在打结时观察线头的穿行为方向和打结后检查结扣是否正确）、丝线卷、线剪、换药碗一套。操作方法一、打结递线术中打结递线一般有两种方法即手递线法(图6一1)和器械递线法(图6—2)。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者握持线棒的一只手将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手。一般来说，右利手者以左手握持线棒；左利手以右手握持线棒。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳预先夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手再打结的方法。二、结扣的分类临床上按作结的方法不同一般将结扣分为如下几种（图6-3）：1．单结：是外科结扣的基本组成部分，仅绕一圈，易松脱，结扎时不宜单独使用。2．方结：因其结扎后极为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。3．三重结；就是在完成方结之后再重复第一个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较大的动脉、张力较大组织的结扎或用于肠线和尼龙线打结。4．外科结：是在作第一个结时结扎线绕两次以增加线间的接触面和摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时，故仅适用于结扎大血管。5．假结：由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不宜采用。6．滑结：尽管其结扣的构成类似于方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中定要避免。三、打结法分类临床上最基本的打结法有3种：1．单手打结法：单手打结法简便迅速，又可分为右手打结法(图6—4)和左手打结法(图6—5)。2．双手打结法(图6—6)对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠。3．器械打结法(图6—7)使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于深部结扎或线头太短徒手打结有困难时的结扎。四、打结注意事项手术中的止血和缝合均需要进行结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术最常用的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、整个手术的效果以及病人的生命预后都会产生重要的影响。结扣打得不够正确就有可能松动滑脱以致于出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚或危及患者的生命。因此，熟练地掌握正确的打结法是做一个好的外科医生的必备条件。在练习打结的过程中应注意的事项有：l无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作成假结而松动。2．打结时两手用力点和结扎点三点应成一条直线，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。而且两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。3．根据作结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，作结前用盐水浸湿可增加线的韧性和摩擦力，既易拉紧又不易折断。4．深部打结时，因空间狭小而使两手．难于同时靠近结扎处，此时可以在作结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的食指在近结扣处反向推移，徐徐收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。五、术中剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾同时并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，将剪刀近尖端JI匝着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断(图6—8)。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜450左右剪线，遗留的线头是较为适中的(1～2mm)。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些(2～3mm)。线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。六、外科拆线只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时(如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等)拆除缝线的操作过程。拆线时，原则上是不得使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。一般来说，头、面、颈部切口在术后4—5日拆线；下腹部、会阴部6—7日；胸、上腹、背、臀部7—9日；四肢10一12日(近关节处还可适当延长一些)；减张缝合14日。有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域，左手持镊子将线结轻轻提取，右手将微微张开的线剪叉入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断，然后，快速轻巧的将缝线朝剪断侧顺缝针时的弧形方向拉出，这样就可以避免拉开切口、病人不适和皮下污染。最后，盖以无菌纱布并胶布固定。第七章手术基本操作（切开、分离、止血、结扎、缝合）目的和要求：1．学习实验动物的准备、动物的麻醉方法和手术-区域的准备。2．在动物身上学习切开、止血、分离、结扎和缝合等手术基本操作。3．练习常用器械的正确使用方法。器材：注射器、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。操作方法切开(dissection)正确选择切口是作好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。一、切口选择原则切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。二、皮肤切开方法切皮时术者右手执刀，左手拇指和食指分开紧紧固，定切口上端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。现在许多医院备有电刀，在切皮时只需用手术刀切开真皮层，皮下组织及筋膜用电刀切开，遇出血点立即电凝止血，操作方便且缩短了手术时间。注意电刀不能触及皮肤以免导致皮肤灼伤。分离(decollement)在手术中欲将病变组织与正常组织分开，常采用分离的方法。常用的方法有锐性分离和钝性分离两种。此外还有用电刀激光分离等。一、锐性分离(sharpdecollement)锐性分离常用器械有刀、剪主要用于对致密组织如鞘膜、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起采，先将剪刀闭合伸入欲分离组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织剪开。二、钝性分离(bluntdecollement)常用器械为刀柄，血管钳，分离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作应轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。三、电刀、激光分离此法优点是分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。缺点是电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。止血(hemostasia)在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。一、压迫止血毛细血管渗血时可用纱布直接按压渗血部位以达到止血目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收性明胶海棉、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。二、止血带止血用于四肢手术侧，减少术中出血