气管切开术专题知识讲座专家讲座

气

管

切

开

术

海军医院创伤中心-03-04第1页适应证

1.各种原因喉梗阻和颈段气管阻塞2.各种原因下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。4.各种原因造成呼吸功效减退第2页

解剖

上－环状软骨

下－胸骨上窝

颈段气管前－皮肤、筋膜、甲状腺峡（2－

4环），无名动脉（7－8环）

后－食管

侧－颈部A、V、N。第3页第4页气切套管规格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0第5页经皮气切完整包装扩张钳。穿刺针，套管，空针。导丝和推送架。带有孔内芯气管套管。刀片。皮肤扩张器。弹力固定带。第6页操作步骤第7页第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第8页第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（假如必要话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以防止损伤气管插管。能够在局部行局麻。提议选取2-3软骨环之间为穿刺点。第9页第三步：在选择穿刺点切一个1.5-2.0厘米横切口。第10页第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。第11页第五步：送入导丝。第12页第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。第13页尤其注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，防止导丝波折，扩张到不应该扩张组织。第14页第七步：将内侧开槽专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方软组织扩张，在扩张钳打开状态下移去扩张钳。第15页第八步：按上一步方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端深入进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开情况下移去扩张钳。第16页第九步：沿导丝放入带内芯气切套管，拔出内芯和导丝。第17页气管切开术并发症早期窒息或呼吸骤停出血手术损伤邻近食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿环状软骨损伤中期气管、支气管炎血管腐蚀和大出血高碳酸血症肺不张气管套管脱出气管套管阻塞皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿后期顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管软化拔管困难气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩第18页（一）皮下气肿最为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。应注意是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，依据病情予适当治疗。皮下气肿普通不需特殊治疗。轻度皮下气肿普通可在一周左右自行吸收。第19页（二）气胸右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引发气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可马上死亡。气胸症状比较显著，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检验可明确诊疗。轻度气胸可亲密观察。张力性气胸应马上用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。第20页小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿轻重有很大不一样。轻者症状不显著，普通都有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检验显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间组织内有条状空气阴影。轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。（三）纵隔气肿第21页（四）出血可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引发。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张轻易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药品治疗者，术中可引发弥漫性渗血。少许出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要预防血液流入呼吸道引发窒息。应用抗凝药品者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后6～10日，亦有发生于术后一月至数月者。少许出血多因为创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少许出血也可能是致命性大出血先兆。致命性大出血多数是因为气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。第22页气管切开位置不应过低，不可低于5～6环；尽可能少分离气管前软组织，防止损伤前壁血液供给；选择适当气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管位置，或换一较短套管，若发觉套管引发刺激性咳嗽或有少许鲜血咯出，亦应马上换管；使用带气囊气管套管者，应间断放松气囊，预防气管局部缺血感染坏死；争取早日拔管。预防致命性大出血应注意：第23页（五）窒息或呼吸骤停儿童多见。小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引发窒息。在长久阻塞性呼吸困难患者，呼吸中枢靠高浓度二氧化碳刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然降低。呼吸中枢没有足够二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。第24页（六）急性肺水肿多发生于呼吸困难较久病人。气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重呼吸困难，两侧肺底有水泡音。治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气阻力即增加肺泡内呼气压力。吸气时则经过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内水量逐步降低，二月内使呼气阻力完全解除。第25页（七）肺感染及肺不张经气管套管非生理性呼吸可引发支气管炎、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引发肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极主要。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。第26页（八）气管食管瘘较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况：⑴手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。⑵气管套管位置不适当，套管压迫及摩擦气管后壁，引发局部溃疡及感染。气管食管瘘主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引发吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸分泌物内有食物残渣，应该高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检验确诊。治疗：轻者更换短气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处刺激降低得以休息，同时加强营养，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉修补术。第27页（九）拔管困难拔管困难原因包含：⑴引发喉梗阻原因还未完全解除；⑵气管切开位置过