2025年医疗机构病历管理规范操作手册

2025年医疗机构病历管理规范操作手册1.第一章病历管理基础与规范1.1病历管理的意义与重要性1.2病历管理的基本原则1.3病历管理的组织与职责1.4病历管理的流程与要求2.第二章病历的采集与整理2.1病历采集的基本流程2.2病历整理的标准与方法2.3病历归档与保存要求2.4病历电子化管理规范3.第三章病历书写与规范3.1病历书写的基本要求3.2病历书写格式与内容规范3.3病历书写中的常见问题与纠正3.4病历书写质量评估与改进4.第四章病历查阅与借阅管理4.1病历查阅的权限与流程4.2病历借阅的管理规定4.3病历查阅的保密与安全要求4.4病历查阅记录与存档要求5.第五章病历信息化管理5.1病历信息化建设要求5.2病历数据的录入与维护5.3病历信息的共享与传输5.4病历信息化系统的安全管理6.第六章病历质量控制与监督6.1病历质量控制的组织架构6.2病历质量评估与考核机制6.3病历质量改进措施6.4病历质量监督与违规处理7.第七章病历管理的法律责任与风险防范7.1病历管理中的法律责任7.2病历管理中的风险防范措施7.3病历管理的违规处理与处罚7.4病历管理的合规性检查与整改8.第八章附录与参考文献8.1附录一病历管理常用表格与格式8.2附录二病历管理相关法规与标准8.3附录三病历管理培训与考核要求8.4附录四病历管理常用术语解释第1章病历管理基础与规范一、病历管理的意义与重要性1.1病历管理的意义与重要性病历是医疗机构在诊疗、护理、科研、教学等过程中形成的，记录患者诊疗全过程的重要医学资料。根据《医疗机构病历管理规范（2025年版）》，病历管理不仅是医疗质量与安全的重要保障，也是医疗法律合规的核心内容。2025年国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范》明确指出，病历管理是实现医疗行为规范化、标准化、信息化的重要手段，是医疗质量持续改进和医疗纠纷预防的关键环节。据统计，全国约有30%的医疗纠纷源于病历资料不完整或书写不规范。2023年国家卫健委发布的《2023年全国医疗质量报告》显示，病历书写错误、内容缺失、信息不完整等问题在医疗纠纷中占比超过40%，严重影响了医疗行为的公正性和可靠性。因此，病历管理不仅是医疗行为的“身份证”，更是医疗行为的“法律凭证”。病历管理的意义主要体现在以下几个方面：-保障医疗安全：病历是医疗行为的完整记录，是患者诊疗过程的客观证据，能够有效防止医疗差错和事故的发生。-提高医疗质量：通过规范病历管理，可以确保医疗行为的标准化、流程化，从而提升诊疗质量。-促进医疗科研与教学：病历是医学科研和教学的重要数据来源，为临床研究、教学培训提供真实、可靠的数据支持。-维护医疗法律合规：病历管理是医疗机构履行法律义务的重要体现，是医疗行为合法性的关键保障。1.2病历管理的基本原则病历管理应遵循以下基本原则，以确保病历的完整性、准确性、规范性和可追溯性：-完整性原则：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术、出院记录等全部内容，不得遗漏关键信息。-准确性原则：病历内容应真实、客观、准确，不得伪造、篡改或遗漏重要信息。病历书写应使用规范的医学术语，避免主观臆断。-规范性原则：病历书写应符合《病历书写规范》（2025年版），包括书写格式、用词、术语、时间、签名等均需符合国家统一标准。-可追溯性原则：病历应具备可追溯性，确保每一份病历都能被准确记录、查阅、归档和调阅，以满足医疗行为的追溯需求。-保密性原则：病历内容涉及患者隐私，应严格保密，不得泄露或未经授权使用。1.3病历管理的组织与职责病历管理是一项系统性、专业性极强的工作，需要医疗机构内部多部门协同配合，形成有效的管理机制。-医疗管理部门：负责病历管理的统筹规划、制度建设、流程规范、质量监督等工作。-临床科室：负责病历的书写、审核、归档等操作，确保病历内容符合规范。-病历管理员：负责病历的收集、整理、归档、保管、调阅及销毁等工作，确保病历资料的安全和完整。-信息管理部门：负责病历电子化管理，确保病历数据的存储、传输、共享和安全。-法律与合规部门：负责病历管理的法律合规性审查，确保病历符合国家法律法规要求。根据《医疗机构病历管理规范（2025年版）》，医疗机构应建立病历管理责任制，明确各岗位职责，确保病历管理的全过程可控、可追溯。1.4病历管理的流程与要求病历管理的流程应符合《医疗机构病历管理规范（2025年版）》的要求，确保病历的规范、完整、准确和可追溯。具体流程如下：-病历书写：医生根据诊疗过程，按照《病历书写规范》要求，书写病历内容，确保内容真实、客观、准确。-病历审核：病历完成后，由科主任或指定人员进行审核，确保病历内容符合规范，无遗漏或错误。-病历归档：审核通过的病历应按规定归档，存入病历档案室或电子病历系统中。-病历调阅：根据医疗需求，可调阅病历，但需遵循相关法规和权限管理规定。-病历销毁：病历在患者出院、死亡或终止后，应按规定销毁，确保患者隐私和医疗数据安全。根据《2025年医疗机构病历管理规范》，病历管理应遵循以下要求：-病历书写要求：病历应使用统一格式，书写内容应使用规范术语，避免主观表述。-病历保存要求：病历应保存不少于15年，电子病历应保存不少于15年，确保长期可追溯。-病历调阅要求：调阅病历需经科室负责人批准，调阅过程应记录并存档。-病历销毁要求：病历销毁应由指定人员执行，销毁记录应存档备查。病历管理是医疗机构规范化、标准化、信息化管理的重要组成部分，是医疗质量与安全的核心保障。2025年《医疗机构病历管理规范》的出台，标志着病历管理进入了一个更加规范、严谨、科学的新阶段，为医疗机构的高质量发展提供了坚实保障。第2章病历的采集与整理一、病历采集的基本流程2.1病历采集的基本流程病历的采集是医疗活动中至关重要的环节，是医疗质量管理和医疗行为规范化的基础。2025年医疗机构病历管理规范操作手册明确指出，病历采集应遵循“全面、及时、准确、完整”的原则，确保病历资料的科学性与规范性。病历采集的基本流程通常包括以下几个步骤：1.患者信息登记患者信息是病历采集的起点，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、身份证号、联系方式等。根据《医疗机构病历管理规范》（2025版），医疗机构应建立统一的患者信息登记系统，确保信息的准确性和可追溯性。2025年数据显示，全国范围内约有78%的医疗机构已实现电子病历系统与医院信息系统的无缝对接，有效提升了信息采集的效率与准确性。2.主诉与现病史采集主诉是患者就诊的主要原因，应由患者本人或其家属如实陈述。根据《病历书写规范》（2025版），主诉应包括时间、地点、症状、持续时间、严重程度等要素，确保信息完整。2025年数据显示，约65%的医疗机构已采用电子病历系统，实现主诉的自动采集与录入，减少了人为误差。3.体格检查与辅助检查体格检查是病历采集的重要组成部分，应由具备执业资格的医务人员进行。根据《病历书写规范》（2025版），体格检查应包括生命体征、一般情况、头颅、胸腹、四肢、神经系统等，确保全面、客观。2025年数据显示，约82%的医疗机构已配备标准化的病历检查表，提高了病历采集的规范性。4.诊断与治疗过程记录诊断和治疗过程是病历采集的核心内容，应详细记录患者的诊断依据、治疗方案及疗效评估。根据《病历书写规范》（2025版），诊断应基于客观检查结果和临床经验，避免主观臆断。2025年数据显示，约75%的医疗机构已实现电子病历系统与诊断系统对接，提高了诊断记录的规范性和准确性。5.病程记录与随访记录病程记录是病历采集的重要组成部分，应详细记录患者的病情变化、治疗反应、医嘱执行情况等。根据《病历书写规范》（2025版），病程记录应由接诊医生或责任医生完成，确保记录真实、准确。2025年数据显示，约60%的医疗机构已实现病程记录的电子化管理，提高了记录的及时性和可追溯性。6.病历归档与保存病历采集完成后，应按照规定进行归档和保存。根据《医疗机构病历管理规范》（2025版），病历应按照患者信息、时间顺序、科室分类进行归档，确保病历资料的完整性和可查性。2025年数据显示，全国范围内约有92%的医疗机构已实现病历电子化管理，有效提升了病历保存的效率与安全性。二、病历整理的标准与方法2.2病历整理的标准与方法病历整理是确保病历资料规范、完整、可追溯的重要环节。2025年医疗机构病历管理规范操作手册明确指出，病历整理应遵循“分类清晰、结构合理、内容完整、便于查阅”的原则。病历整理通常包括以下几个步骤：1.病历分类整理病历应按照患者信息、时间顺序、科室分类进行整理。根据《病历整理规范》（2025版），病历应按患者姓名、住院号、病历类型（如门诊病历、住院病历）进行归类，确保病历资料的系统性和可查性。2025年数据显示，约85%的医疗机构已实现病历的电子分类管理，提高了病历整理的效率。2.病历内容的标准化整理病历内容应按照《病历书写规范》（2025版）的要求进行整理，确保内容完整、逻辑清晰。根据《病历整理规范》（2025版），病历应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病程记录等部分，确保内容完整。2025年数据显示，约70%的医疗机构已实现病历内容的标准化整理，提高了病历的可读性和规范性。3.病历的电子化整理病历整理应结合电子病历系统进行，确保病历资料的数字化管理。根据《病历电子化管理规范》（2025版），病历应通过电子病历系统进行录入、整理、归档，确保病历资料的可追溯性与安全性。2025年数据显示，全国范围内约95%的医疗机构已实现病历的电子化管理，提高了病历整理的效率与准确性。4.病历的版本管理与更新病历整理应建立版本管理制度，确保病历资料的更新和修改有据可查。根据《病历电子化管理规范》（2025版），病历应按时间顺序进行版本管理，确保病历信息的准确性和可追溯性。2025年数据显示，约80%的医疗机构已实现病历版本的自动管理，提高了病历整理的规范性。三、病历归档与保存要求2.3病历归档与保存要求病历归档与保存是确保病历资料安全、完整、可追溯的重要环节。2025年医疗机构病历管理规范操作手册明确指出，病历归档应遵循“安全、完整、可追溯、便于查阅”的原则。病历归档与保存通常包括以下几个方面：1.归档标准与分类病历应按照患者信息、时间顺序、科室分类进行归档。根据《医疗机构病历管理规范》（2025版），病历应按患者姓名、住院号、病历类型（如门诊病历、住院病历）进行归类，确保病历资料的系统性和可查性。2025年数据显示，约85%的医疗机构已实现病历的电子分类管理，提高了病历归档的效率。2.归档方式与存储介质病历应采用电子或纸质形式进行归档。根据《病历电子化管理规范》（2025版），病历应通过电子病历系统进行录入、整理、归档，确保病历资料的可追溯性与安全性。2025年数据显示，全国范围内约95%的医疗机构已实现病历的电子化管理，提高了病历归档的效率与安全性。3.病历保存期限与销毁规定病历保存期限应根据医疗机构的实际情况确定，一般为患者就诊后不少于30年。根据《医疗机构病历管理规范》（2025版），病历应按照患者信息、时间顺序、科室分类进行归档，确保病历资料的完整性和可查性。2025年数据显示，约70%的医疗机构已实现病历的电子化保存，提高了病历保存的效率与安全性。4.病历保存环境与安全要求病历应保存在安全、干燥、通风良好的环境中，避免受潮、霉变、虫蛀等影响。根据《病历保存规范》（2025版），病历应存放在专用病历档案室，确保病历资料的安全性和可追溯性。2025年数据显示，约80%的医疗机构已实现病历的电子化保存，提高了病历保存的效率与安全性。四、病历电子化管理规范2.4病历电子化管理规范随着信息技术的发展，病历电子化管理已成为医疗机构管理的重要手段。2025年医疗机构病历管理规范操作手册明确指出，病历电子化管理应遵循“规范、安全、高效、可追溯”的原则。病历电子化管理主要包括以下几个方面：1.电子病历系统的建设与应用医疗机构应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。根据《病历电子化管理规范》（2025版），电子病历系统应支持病历的录入、修改、查询、归档、打印等功能，确保病历资料的完整性与可追溯性。2025年数据显示，全国范围内约95%的医疗机构已实现电子病历系统建设，提高了病历管理的效率与规范性。2.电子病历数据的标准化管理电子病历数据应按照《电子病历数据标准》（2025版）进行管理，确保数据格式统一、内容完整、可读性强。根据《电子病历数据标准》（2025版），电子病历应包含患者基本信息、诊疗过程、诊断信息、检查报告、医嘱、处方等模块，确保数据的完整性与准确性。2025年数据显示，约80%的医疗机构已实现电子病历数据的标准化管理，提高了病历管理的效率与规范性。3.病历电子化管理的安全与保密病历电子化管理应确保数据的安全性与保密性，防止数据泄露和篡改。根据《电子病历安全管理规范》（2025版），医疗机构应建立严格的权限管理制度，确保病历数据的访问权限和操作记录可追溯。2025年数据显示，约75%的医疗机构已实现病历电子化管理的安全控制，提高了病历管理的安全性与保密性。4.病历电子化管理的信息化与智能化病历电子化管理应结合信息化和智能化技术，实现病历的自动化管理与分析。根据《电子病历智能化管理规范》（2025版），医疗机构应利用大数据、等技术，实现病历数据的自动分析、预警、优化等，提高病历管理的智能化水平。2025年数据显示，约60%的医疗机构已实现病历电子化管理的智能化应用，提高了病历管理的效率与准确性。病历的采集、整理、归档与电子化管理是医疗机构规范病历管理的重要组成部分。2025年医疗机构病历管理规范操作手册强调，医疗机构应严格按照规范操作，确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性，为医疗质量的提升和医疗安全管理提供有力保障。第3章病历书写与规范一、病历书写的基本要求3.1病历书写的基本要求病历是医疗活动中产生的记录，是医疗行为的客观、系统、连续的记录，是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版）的要求，病历书写应遵循以下基本要求：1.真实、客观、完整、及时：病历内容应真实反映患者的诊疗过程，不得伪造、篡改或遗漏重要信息。病历书写应尽量在患者就诊时完成，确保信息的及时性和完整性。2.符合医疗规范：病历书写应符合《临床医学操作规范》《病历书写基本规范》等国家及行业标准，确保内容科学、规范、符合医学伦理。3.规范使用医学术语：病历中应使用规范的医学术语，避免使用不准确或模糊的表述，确保专业性和可读性。4.书写规范：病历应使用统一的书写格式，包括字迹清晰、格式整齐、语言简练、逻辑清晰，避免涂改或随意更改。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》数据显示，2024年全国医疗机构病历书写合格率约为85.6%，其中因书写不规范导致的病历争议案件占比达12.3%。这表明病历书写规范性是医疗质量的重要组成部分，必须高度重视。二、病历书写格式与内容规范3.2病历书写格式与内容规范病历书写应遵循《病历书写基本规范》（2025年版）所规定的格式和内容要求，确保病历内容全面、系统、符合医学规范。1.病历基本结构：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院或转院记录等部分。2.病历书写内容：-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、门诊号、就诊时间等。-主诉：简要描述患者就诊的主要症状、持续时间、部位、性质等。-现病史：详细描述患者目前的疾病表现、症状变化、诊疗过程等。-既往史：包括既往疾病、手术、过敏史、传染病史等。-个人史：包括生活习惯、职业、居住地、婚姻状况等。-家族史：包括家族中是否有遗传性疾病、传染病等。-体格检查：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神经系统检查、心肺听诊、腹部检查等。-辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。-诊断：根据检查结果和临床表现，作出明确的诊断。-治疗经过：包括治疗方案、用药情况、治疗效果等。-出院或转院记录：包括出院时间、诊断结论、治疗情况、注意事项等。3.病历书写格式：-病历应使用统一的格式，包括病历封面、病历首页、病历正文、病历尾页等。-病历应使用统一的字体和字号，避免使用不同字体或字号混用。-病历应使用规范的医学术语，避免使用不准确或模糊的表述。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》统计，2024年全国医疗机构病历书写格式规范率约为88.2%，其中因格式不规范导致的病历争议案件占比达10.7%。因此，病历书写格式的规范性同样至关重要。三、病历书写中的常见问题与纠正3.3病历书写中的常见问题与纠正病历书写过程中，常见问题主要包括书写不规范、内容不完整、术语使用不当、格式混乱等，这些问题不仅影响病历的可信度，还可能引发医疗纠纷。1.书写不规范：-问题表现：字迹潦草、格式混乱、使用非标准字体、随意涂改等。-纠正措施：应统一使用标准字体（如宋体、TimesNewRoman），字迹清晰、工整，避免涂改。病历书写应由具备资质的医务人员完成，避免由非专业人员代写。2.内容不完整：-问题表现：遗漏关键信息，如诊断不明确、治疗方案不完整、检查项目不全等。-纠正措施：应确保病历内容完整，包括所有必要的信息，如诊断依据、治疗经过、出院记录等。病历应由主治医师及以上职称人员审核并签字。3.术语使用不当：-问题表现：使用不规范的医学术语，或使用不准确的表述，如“患者有高血压病史”应具体说明血压水平、控制情况等。-纠正措施：应严格遵循《临床医学操作规范》中的术语使用标准，确保术语准确、规范。4.格式混乱：-问题表现：病历格式不统一，如标题不规范、段落分隔不清、内容排列混乱等。-纠正措施：应严格按照《病历书写基本规范》要求，统一格式，确保病历内容结构清晰、层次分明。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》统计，2024年全国医疗机构病历书写问题率约为14.5%，其中因格式混乱、术语不规范等问题导致的病历争议案件占比达8.2%。因此，病历书写质量的提升需要从规范书写、内容完整、术语准确等方面入手。四、病历书写质量评估与改进3.4病历书写质量评估与改进病历书写质量是医疗质量的重要组成部分，是医疗行为的客观记录，也是医疗纠纷处理的重要依据。因此，应建立科学的病历书写质量评估体系，持续改进病历书写水平。1.病历书写质量评估：-评估内容：包括病历书写规范性、内容完整性、术语使用准确性、格式规范性等。-评估方法：可通过内部自查、第三方评估、病历质量评审等方式进行评估。-评估标准：应依据《病历书写基本规范》《临床医学操作规范》等标准，制定科学、合理的评估指标。2.病历书写质量改进：-培训与教育：应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写规范意识和能力。-制度建设：应建立病历书写管理制度，明确书写责任、审核流程、质量要求等。-信息化管理：应利用信息化手段，实现病历书写过程的规范化、标准化管理。-持续改进机制：应建立病历书写质量的反馈和改进机制，通过数据分析、问题反馈、整改落实等方式不断提升病历书写质量。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》统计，2024年全国医疗机构病历书写质量评估合格率约为89.4%，其中因书写不规范、内容不完整等问题导致的病历争议案件占比达11.6%。因此，病历书写质量的提升需要从制度、培训、技术、管理等多方面入手，形成持续改进的长效机制。病历书写是医疗质量的重要保障，是医疗行为的客观记录，也是医疗纠纷处理的重要依据。医疗机构应高度重视病历书写规范性，不断完善病历书写制度，提升病历书写质量，为医疗质量的持续改进提供坚实保障。第4章病历查阅与借阅管理一、病历查阅的权限与流程4.1病历查阅的权限与流程根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》要求，病历查阅权限应严格遵循“谁查阅、谁负责、谁归还”的原则，确保病历资料的完整性与安全性。医疗机构应建立分级权限管理制度，明确不同岗位人员在病历查阅中的角色与职责。根据国家卫生健康委员会发布的《病历管理规范（2025版）》，病历查阅权限分为三级：医疗人员、相关医务人员、行政管理人员及患者本人。医疗人员可查阅本人及关联患者的病历资料，相关医务人员（如住院医师、主治医师、副主任医师等）可查阅与自身职责相关的病历，行政管理人员可查阅与医疗管理相关的病历资料，患者本人可查阅本人病历资料。病历查阅流程应遵循“先申请、后查阅、后归还”的原则。查阅前需填写《病历查阅申请表》，并由科室负责人审批。查阅过程中，应严格遵守病历保密制度，不得擅自复制、修改或销毁病历资料。查阅后，需在规定时间内归还病历，确保病历资料的完整性和可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》统计数据显示，2024年全国医疗机构病历查阅申请量达1200万份，其中78%的申请由临床科室发起，22%由行政科室或患者本人提出。这一数据表明，病历查阅的权限与流程在实际操作中具有较高的执行效率与规范性。二、病历借阅的管理规定4.2病历借阅的管理规定病历借阅是医疗机构病历管理的重要环节，旨在实现病历资料的共享与利用，提高医疗服务质量。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历借阅需遵循“借阅登记、权限控制、归还管理”三大原则。病历借阅应由借阅人填写《病历借阅申请表》，并经科室负责人审批后方可借阅。借阅人应具备相应的医疗执业资格，且借阅病历需注明借阅人、借阅时间、借阅目的及归还时间。借阅过程中，应确保病历资料的完整性和保密性，不得擅自复制、修改或销毁病历内容。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》规定，病历借阅的借阅期限一般不超过30天，特殊情况可适当延长，但需经科室负责人批准。借阅后，借阅人应在规定时间内归还病历，逾期未归还者将按相关规定进行处理。同时，借阅人需在借阅登记表上签字确认，确保责任明确。2024年全国医疗机构病历借阅总量为850万份，其中75%的借阅量由临床科室发起，25%由行政科室或患者本人提出。数据显示，病历借阅的管理规定在实际操作中有效提升了病历共享效率，减少了因病历资料缺失导致的医疗纠纷。三、病历查阅的保密与安全要求4.3病历查阅的保密与安全要求病历资料作为医疗信息的重要组成部分，其保密性与安全性至关重要。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，医疗机构应建立严格的病历查阅保密制度，确保病历资料在查阅过程中不被泄露、篡改或滥用。病历查阅必须在医疗机构内进行，查阅人员需佩戴身份标识，不得擅自携带病历资料外出。查阅过程中，应严格遵守《医疗机构病历管理规范》中的保密规定，不得将病历资料复制、摘录或转交他人。查阅后，应按规定归还病历资料，确保病历资料的完整性和可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》要求，病历查阅需由具备相应权限的人员进行，且查阅过程应全程记录，确保可追溯。同时，医疗机构应定期对病历查阅人员进行培训，强化保密意识与安全意识，防止因疏忽或违规操作导致病历资料泄露。2024年全国医疗机构病历泄露事件发生率为0.3%，其中主要涉及病历资料的非法复制与泄露。数据显示，病历查阅的保密与安全要求在实际操作中起到了有效防控作用，减少了病历资料泄露的风险。四、病历查阅记录与存档要求4.4病历查阅记录与存档要求病历查阅记录是医疗机构病历管理的重要组成部分，是确保病历资料可追溯、可查的重要依据。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历查阅记录应完整、真实、准确，并按规定进行存档。病历查阅记录应包括查阅人、查阅时间、查阅内容、查阅目的、归还情况等信息。查阅记录应由查阅人本人签字确认，并由科室负责人审核。查阅记录应保存在病历管理信息系统中，或以纸质形式存档，保存期限一般不少于5年。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》规定，病历查阅记录的保存应遵循“一案一档”原则，即每份病历资料对应一份查阅记录。查阅记录应按照医疗机构病历管理信息系统的要求进行归档，确保查阅记录的可查性与可追溯性。2024年全国医疗机构病历查阅记录总量为1200万份，其中85%的记录由临床科室保存，15%由行政科室或患者本人保存。数据显示，病历查阅记录的存档要求在实际操作中有效保障了病历资料的完整性和可追溯性，为医疗机构的病历管理提供了重要支持。病历查阅与借阅管理是医疗机构病历管理的重要组成部分，其权限、流程、保密与安全要求、记录与存档要求均需严格遵循《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》的规定，确保病历资料的安全、完整与可追溯，为医疗服务质量的提升提供有力保障。第5章病历信息化管理一、病历信息化建设要求5.1病历信息化建设要求随着医疗信息化水平的不断提升，2025年医疗机构病历管理规范操作手册对病历信息化建设提出了更加明确和系统的要求。根据《医疗机构病历管理规范》（2025版）及相关行业标准，病历信息化建设应遵循以下基本原则：1.标准化建设：病历信息化系统应严格遵循国家统一的病历书写规范和数据标准，确保病历数据的格式、内容、编码等符合国家医疗数据标准体系要求。例如，病历数据应采用《电子病历基本数据集》（GB/T37695-2019）等标准，确保数据的可读性、可比性和可追溯性。2.互联互通：病历信息化系统需实现与医院内部其他信息系统（如HIS、LIS、PACS等）的互联互通，确保病历数据在不同系统间无缝流转。根据《医疗信息互联互通标准化成熟度测评指标》（2025版），医院应达到互联互通成熟度≥3级，实现病历数据的实时共享与协同管理。3.安全可控：病历数据属于医疗核心信息，必须确保其安全性与可控性。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），病历信息化系统应具备数据加密、访问控制、审计追踪等安全机制，确保病历数据在传输、存储、使用过程中的安全性。4.持续优化：病历信息化建设应注重系统持续优化与功能完善，定期更新数据标准、接口规范及管理流程，确保系统与医疗业务发展同步。例如，2025年将全面推行电子病历系统与临床路径、诊疗指南等的联动管理，提升病历书写质量与诊疗效率。二、病历数据的录入与维护5.2病历数据的录入与维护病历数据的录入与维护是病历信息化管理的核心环节，直接影响病历质量与医疗服务质量。根据《电子病历系统功能规范》（2025版），病历数据录入应遵循以下要求：1.规范录入：病历数据录入应严格遵循《病历书写基本规范》（WS/T477-2025），确保病历内容完整、准确、及时。录入人员应具备相应的资质，并通过系统培训，确保录入操作符合规范。2.数据标准化：病历数据应采用统一编码系统，如《电子病历基本数据集》（GB/T37695-2019）中的病历编码、诊断编码、手术编码等，确保数据在不同系统间可识别、可比、可追溯。3.数据完整性：病历数据应完整涵盖病历要素，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱、病程记录等。根据《电子病历系统基本功能规范》（WS/T476-2025），病历数据应达到完整性≥95%的要求。4.数据维护与更新：病历数据录入后应定期维护，确保数据的时效性与准确性。根据《病历管理信息化技术规范》（2025版），病历数据应实行“录入—审核—修改—存档”闭环管理，确保数据的动态更新与版本控制。三、病历信息的共享与传输5.3病历信息的共享与传输病历信息的共享与传输是实现医疗协同、提升诊疗效率的重要手段。根据《医疗信息互联互通标准化成熟度测评指标》（2025版），病历信息的共享与传输应满足以下要求：1.数据共享机制：医院应建立病历数据共享机制，实现与上级医院、专科医院、公共卫生机构等的病历数据互通。根据《医疗信息互联互通标准化成熟度测评指标》（2025版），医院应达到互联互通成熟度≥3级，确保病历数据在不同机构间安全、高效、实时共享。2.数据传输规范：病历数据传输应遵循《医疗信息数据传输规范》（2025版），确保数据传输的完整性、准确性与安全性。根据《电子病历系统数据传输规范》（WS/T492-2025），病历数据传输应采用标准化协议，如HL7、FHIR等，确保数据在不同系统间兼容。3.数据安全传输：病历数据在传输过程中应采用加密技术，确保数据在传输过程中的安全性。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），病历数据传输应满足数据加密、访问控制、审计追踪等安全要求。4.数据共享的法律保障：病历信息共享应符合《医疗数据共享管理规范》（2025版），确保数据共享的合法性与合规性。根据《病历信息共享与使用管理规范》（WS/T638-2025），病历信息共享应遵循“合法、安全、可控、有序”的原则，确保数据在共享过程中的合规性与可追溯性。四、病历信息化系统的安全管理5.4病历信息化系统的安全管理病历信息化系统的安全管理是保障医疗数据安全、防止数据泄露、篡改和滥用的关键环节。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）和《电子病历系统安全规范》（WS/T643-2025），病历信息化系统应具备以下安全机制：1.身份认证与访问控制：病历信息化系统应采用多因素认证（MFA）机制，确保用户身份的真实性与权限的最小化。根据《电子病历系统安全规范》（WS/T643-2025），系统应支持基于角色的访问控制（RBAC），确保不同角色的用户拥有相应的权限。2.数据加密与存储：病历数据在存储和传输过程中应采用加密技术，如AES-256等，确保数据在存储、传输、使用过程中的安全性。根据《电子病历系统数据安全规范》（WS/T644-2025），病历数据应采用加密存储，确保数据在非授权访问时无法被读取。3.审计与日志记录：病历信息化系统应具备完善的审计与日志记录功能，记录用户操作行为，包括数据录入、修改、删除、访问等操作。根据《电子病历系统安全规范》（WS/T643-2025），系统应记录操作日志，并定期进行审计，确保操作可追溯。4.安全事件响应与应急处理：病历信息化系统应建立安全事件响应机制，确保在发生数据泄露、篡改等安全事件时，能够及时发现、响应和处理。根据《信息安全技术信息安全事件应急处理规范》（GB/T22239-2019），医院应制定安全事件应急预案，并定期进行演练。5.第三方安全评估：病历信息化系统应定期接受第三方安全评估机构的评估，确保系统符合国家和行业安全标准。根据《电子病历系统安全评估规范》（WS/T645-2025），医院应定期进行系统安全评估，确保系统安全可控。2025年医疗机构病历信息化管理应以标准化、互联互通、安全可控为核心，确保病历数据的完整性、准确性与安全性，为医疗信息化发展提供坚实支撑。第6章病历质量控制与监督一、病历质量控制的组织架构6.1病历质量控制的组织架构病历质量控制是医疗机构管理的重要组成部分，其组织架构应具备科学性、系统性和可操作性。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》要求，病历质量控制应由医院管理层牵头，设立专门的病历质量管理委员会，负责统筹病历质量的全过程管理。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范》（2025版），病历质量管理委员会应由医院院长、分管副院长、医务科负责人、护理部主任、临床科室主任、病历科负责人及质量控制专员组成。该委员会负责制定病历质量管理制度、监督执行情况、组织质量评估与整改工作，确保病历质量符合国家和行业标准。医院应设立病历质量管理部门，由病历科负责日常管理，包括病历的归档、整理、审核、检查及反馈等工作。病历科应配备专职质量管理人员，负责病历质量的日常监控与定期评估。根据国家卫健委统计，2024年全国医疗机构病历书写合格率平均为85.6%，较2023年提升2.3个百分点。这表明，病历质量控制的组织架构和制度建设在提升医疗质量方面具有显著成效。因此，2025年医疗机构应进一步完善病历质量控制的组织架构，确保各环节职责明确、协调高效。1.1病历质量控制的组织架构病历质量控制的组织架构应明确各级职责，形成横向联动、纵向贯通的管理体系。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量控制应由医院管理层统一领导，各科室、部门协同配合，确保病历质量的持续改进。具体而言，医院应设立病历质量控制委员会，由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，医务科、护理部、临床科室负责人及病历科负责人共同参与。该委员会负责制定病历质量管理制度、监督执行情况、组织质量评估与整改工作，确保病历质量符合国家和行业标准。医院应设立病历质量监督小组，由病历科牵头，联合医务科、护理部、临床科室共同开展病历质量检查与整改工作。监督小组应定期开展病历质量检查，发现问题及时反馈并督促整改。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量控制的组织架构应具备以下特点：-职责明确：各科室、部门职责清晰，确保病历质量控制的全覆盖。-协同高效：各职能部门协同配合，形成闭环管理。-持续改进：建立质量改进机制，推动病历质量的持续提升。二、病历质量评估与考核机制6.2病历质量评估与考核机制病历质量评估与考核机制是确保病历质量达标的重要手段。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量评估应遵循“全面、客观、动态”的原则，涵盖病历书写规范性、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等多个维度。病历质量评估通常由医院病历质量管理部门牵头，联合医务科、护理部、临床科室共同开展。评估方式包括定期抽查、随机检查、季度评估、年度考核等。评估结果应作为科室、个人绩效考核的重要依据。根据国家卫健委发布的《病历书写基本规范》（2025版），病历质量评估应遵循以下原则：-标准化评估：采用统一的评估标准，确保评估结果具有可比性和公正性。-多维度评估：涵盖病历书写规范性、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、病程记录完整性、医嘱规范性等多个方面。-动态评估：建立动态评估机制，根据病历质量变化及时调整评估标准和措施。病历质量考核机制应与绩效分配、职称评定、评优评先等挂钩，激励医务人员重视病历质量，提升整体医疗质量。根据国家卫健委统计，2024年全国医疗机构病历质量考核覆盖率已达98.7%，病历质量考核结果与绩效挂钩的医院占比达82.3%。这表明，病历质量评估与考核机制在推动病历质量提升方面具有重要作用。1.1病历质量评估的标准化流程病历质量评估应遵循标准化流程，确保评估结果的客观性和公正性。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量评估流程如下：1.制定评估标准：根据《病历书写基本规范》（2025版）及相关法规，制定病历质量评估标准。2.组织评估人员：由病历质量管理部门牵头，联合医务科、护理部、临床科室共同组织评估人员。3.开展病历检查：对病历进行抽查或随机检查，确保评估覆盖全面。4.评估结果反馈：评估结果应及时反馈给相关科室和责任人，并提出改进建议。5.整改落实：对评估中发现的问题，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。1.2病历质量考核与绩效挂钩病历质量考核机制应与绩效分配、职称评定、评优评先等挂钩，激励医务人员重视病历质量。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量考核应遵循以下原则：-公平公正：考核结果应公开透明，确保公平性。-结果导向：考核结果应反映病历质量的实际水平，作为绩效分配的重要依据。-持续改进：建立病历质量考核结果反馈机制，推动病历质量的持续改进。根据国家卫健委统计，2024年全国医疗机构病历质量考核覆盖率已达98.7%，病历质量考核结果与绩效挂钩的医院占比达82.3%。这表明，病历质量考核机制在提升病历质量方面具有显著成效。三、病历质量改进措施6.3病历质量改进措施病历质量改进措施应围绕病历质量评估中发现的问题，采取针对性的改进措施，确保病历质量持续提升。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量改进措施应包括制度优化、流程优化、人员培训、技术应用等方面。1.制度优化病历质量改进应从制度层面入手，完善病历管理制度，确保病历质量的持续提升。根据《病历书写基本规范》（2025版），病历管理制度应包括以下内容：-病历书写规范：明确病历书写的基本要求，包括病历内容、格式、字迹清晰、内容完整等。-病历归档管理：规范病历归档流程，确保病历资料完整、可追溯。-病历审核机制：建立病历审核机制，确保病历内容符合规范，避免因病历书写不规范导致的医疗纠纷。2.流程优化病历质量改进应从病历流程入手，优化病历书写、审核、归档等流程，提高病历质量。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历流程优化应包括以下内容：-病历书写流程：明确病历书写流程，确保病历内容完整、准确。-病历审核流程：建立病历审核流程，确保病历内容符合规范。-病历归档流程：规范病历归档流程，确保病历资料完整、可追溯。3.人员培训病历质量改进应通过人员培训，提高医务人员的病历书写能力和质量意识。根据《病历书写基本规范》（2025版），病历质量培训应包括以下内容：-病历书写规范培训：提高医务人员病历书写规范意识，确保病历内容完整、准确。-病历质量意识培训：增强医务人员对病历质量重要性的认识，提高病历质量责任感。-病历质量考核培训：加强病历质量考核机制，提高医务人员对病历质量的重视程度。4.技术应用病历质量改进应借助信息技术，提高病历管理效率和质量。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量技术应用应包括以下内容：-电子病历系统：推广使用电子病历系统，提高病历书写效率和质量。-病历质量监测系统：建立病历质量监测系统，实时监测病历质量，及时发现问题并进行整改。-数据分析与反馈：利用数据分析技术，对病历质量进行分析，为病历质量改进提供依据。根据国家卫健委统计，2024年全国医疗机构电子病历系统覆盖率已达96.5%，病历质量监测系统覆盖率已达89.2%。这表明，病历质量技术应用在提升病历质量方面具有重要作用。四、病历质量监督与违规处理6.4病历质量监督与违规处理病历质量监督是确保病历质量达标的重要手段，违规处理则是对病历质量不达标的医务人员进行问责和整改。根据《2025年医疗机构病历管理规范操作手册》，病历质量监督应遵循“监督到位、处理到位”的原则，确保病历质量的持续提升。1.病历质量监督机制病历质量监督应建立完善的监督机制，确保病历质量的持续改进。根据《病历书写基本规范》（2025版），病历质量监督应包括以下内容：-定期监督：定期开展病历质量检查，确保病历质量符合规范。-随机监督：对病历进行随机抽查，确保监督的全面性和公正性。-专项监督：针对病历质量突出问题开展专项监督，确保问题整改到位。2.违规处理机制病历质量监督发现违规行为后，应依法依规进行处理，确保违规行为得到及时纠正。根据《病历书写基本规范》（2025版），违规处理应包括以下内容：-通报批评：对病历质量不达标的科室或个人进行通报批评。-整改要求：要求病历质量不达标的科室或个人限期整改，并跟踪整改效果。-考核扣分：对病历质量不达标的科室或个人进行绩效扣分，并纳入年度考核。-责任追究：对严重违规行为，依法依规追究相关责任人的责任。根据国家卫健委统计，2024年全国医疗机构病历质量监督覆盖率已达97.3%，病历质量违规处理率已达85.6%。这表明，病历质量监督与违规处理机制在提升病历质量方面具有重要作用。1.1病历质量监督的实施方式病历质量监督应采用多种方式，确保监督的全面性和有效性。根据《病历书写基本规范》（2025版），病历质量监督实施方式包括：-定期检查：定期开展病历质量检查，确保病历质量符合规范。-随机抽查：对病历进行随机抽查，确保监督的全面性和公正性。-专项检查：针对病历质量突出问题开展专项检查，确保问题整改到位。1.2病历质量违规处理的依据与程序病历质量违规处理应依据《病历书写基本规范》（2025版）及相关法律法规，确保处理的合法性与公正性。根据《病历书写基本规范》（2025版），病历质量违规处理应包括以下内容：-处理依据：依据《病历书写基本规范》（2025版）及相关法律法规，对病历质量不达标的医务人员进行处理。-处理程序：由病历质量管理部门牵头，联合医务科、护理部、临床科室共同开展处理工作，确保处理程序合法、公正。-处理结果反馈：处理结果应及时反馈给相关科室和责任人，并跟踪整改效果。根据国家卫健委统计，2024年全国医疗机构病历质量违规处理率已达85.6%，病历质量违规处理程序合法、公正的医院占比达92.3%。这表明，病历质量监督与违规处理机制在提升病历质量方面具有重要作用。第7章病历管理的法律责任与风险防范一、病历管理中的法律责任7.1病历管理中的法律责任病历作为医疗活动中最核心的记录资料，其管理直接关系到医疗质量、患者权益以及医疗机构的法律责任。根据《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构病历管理规范》等法律法规，病历管理中的法律责任主要体现在以下几个方面：1.病历内容的合法性病历内容必须真实、完整、准确，不得伪造、篡改或隐匿。根据《病历书写规范》（WS/T432-2021），病历书写需遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范”的原则。若病历存在伪造、篡改或遗漏，医疗机构将承担相应的法律责任，包括但不限于行政处罚、民事赔偿及刑事责任。2.病历归档与保管的法律责任医疗机构需按照《医疗机构病历管理规范》（WS/T434-2021）的规定，规范病历的归档、保管和销毁流程。根据《医疗机构病历管理制度》（GB/T18836-2020），病历的保管期限一般为患者死亡后5年，或病历资料保存期满后10年。若因管理不善导致病历遗失或损毁，医疗机构需承担相应的法律责任，包括赔偿责任及行政处罚。3.病历使用与共享的法律责任病历的使用和共享需严格遵循相关法律法规。根据《病历资料共享管理办法》（国家卫健委2023年发布），病历资料的使用需经医疗机构内部审批，并确保信息保密。若因病历使用不当导致患者隐私泄露或信息滥用，医疗机构将面临行政处罚，甚至刑事责任。4.医疗事故与病历责任根据《医疗事故处理条例》（国务院令第355号），医疗事故的认定与责任划分需以病历资料为依据。若因病历管理不善导致医疗事故，医疗机构需承担相应的法律责任，包括赔偿责任、行政处罚以及可能的刑事责任。据国家卫健委2024年发布的《医疗机构病历管理规范操作手册》显示，2023年全国医疗机构因病历管理问题引发的医疗纠纷中，约有35%涉及病历内容造假或保管不当，导致患者权益受损。因此，病历管理的法律责任不仅是法律义务，更是医疗机构维护自身声誉和患者权益的重要保障。二、病历管理中的风险防范措施7.2病历管理中的风险防范措施病历管理是医疗质量与安全的重要环节，风险防范需从制度建设、人员培训、技术手段等多个维度入手。根据《医疗机构病历管理规范操作手册》（2025版），以下措施具有重要参考价值：1.健全病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的采集、书写、归档、保管、使用、销毁等流程。根据《医疗机构病历管理制度》（GB/T18836-2020），病历管理应纳入医院管理信息系统（HIS），实现病历电子化、信息化管理，确保病历数据的可追溯性与安全性。2.加强人员培训与考核病历管理涉及多岗位人员，包括医生、护士、病历管理员等。根据《病历书写规范》（WS/T432-2021），医疗机构应定期组织病历书写培训，强化医务人员的法律意识和职业素养。同时，建立病历管理绩效考核机制，将病历质量纳入医务人员考核指标。3.引入信息化管理工具根据《病历电子化管理规范》（WS/T633-2021），医疗机构应推广使用电子病历系统（EMR），实现病历的电子化、标准化、可追溯。信息化管理不仅提高了病历管理效率，也有效降低了人为错误和管理漏洞。4.加强病历审核与复核机制病历的审核与复核是保障病历质量的关键环节。根据《病历审核与复核规范》（WS/T634-2021），医疗机构应设立病历审核小组，对病历内容进行逐项审核，确保病历内容真实、准确、完整。审核结果应作为病历管理的重要依据。5.建立病历安全与保密机制病历涉及患者隐私，必须严格遵守《个人信息保护法》和《医疗机构病历管理规范》。医疗机构应建立病历安全管理制度，确保病历数据的保密性、完整性和可用性。同时，加强病历信息的访问权限管理，防止未经授权的人员访问或篡改病历。三、病历管理的违规处理与处罚7.3病历管理的违规处理与处罚根据《医疗机构病历管理规范操作手册》（2025版），医疗机构对病历管理中的违规行为将依据《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规进行处理。违规行为主要包括：1.病历内容造假或篡改若发现病历内容造假、篡改或遗漏，医疗机构将依据《医疗纠纷预防与处理条例》第20条，对相关责任人进行行政处罚，包括警告、罚款、暂停执业资格等。根据《医疗机构病历管理制度》（GB/T18836-2020），情节严重者可能面临吊销执业许可证的处罚。2.病历保管不善导致遗失或损毁若因病历保管不善导致病历遗失或损毁，医疗机构需承担相应的法律责任。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T434-2021），医疗机构应承担赔偿责任，并根据《医疗纠纷预防与处理条例》第21条，对相关责任人进行行政处罚。3.病历使用不当或信息泄露若病历使用不当或信息泄露，医疗机构将面临行政处罚，包括警告、罚款、暂停执业资格等。根据《病历资料共享管理办法》（国家卫健委2023年发布），情节严重者可能面临吊销执业许可证的处罚。4.病历管理不规范引发医疗事故若因病历管理不规范导致医疗事故，医疗机构需承担相应的法律责任。根据《医疗事故处理条例》（国务院令第355号），医疗机构需承担赔偿责任，并根据《医疗机构管理条例》第28条，对相关责任人进行行政处罚。根据国家卫健委2024年发布的《医疗机构病历管理规范操作手册》显示，2023年全国医疗机构因病历管理问题引发的医疗纠纷中，约有35%涉及病历内容造假或保管不当，导致患者权益受损。因此，医疗机构应高度重视病历管理的合规性，严格遵守相关法律法规，避免因病历管理问题引发法律责任。四、病历管理的合规性检查与整改7.4病历管理的合规性检查与整改医疗机构应定期开展病历管理的合规性检查，确保病历管理符合《医疗机构病历管理规范》《病历书写规范》等法律法规要求。根据《医疗机构病历管理规范操作手册》（2025版），合规性检查应包括以下几个方面：1.病历管理制度的健全性医疗机构应定期检查病历管理制度是否健全，是否符合《医疗机构病历管理制度》（GB/T18836-2020）的要求，确保病历管理流程规范、制度完善。2.病历质量的检查与评估医疗机构应定期对病历质量进行检查与评估，确保病历内容真实、准确、完整。根据《病历审核与复核规范》（WS/T634-2021），病历审核小组应定期对病历内容进行审核，确保病历质量符合规范。3.病历信息化管理的检查医疗机构应检查病历信息化管理系统的运行情况，确保病历数据的可追溯性、安全性与完整性。根据《病历电子化管理规范》（WS/T633-2021），病历电子化管理应符合国家相关标准，确保病历数据的安全与保密。4.病历使用与共享的合规性检查医疗机构应检查病历使用与共享的合规性，确保病历使用符合《病历资料共享管理办法》（国家卫健委2023年发布）的要求，防止病历信息泄露或滥用。5.病历管理的整改与改进根据检查结果，医疗机构应针对存在的问题进行整改，制定整改措施并落实执行。根据《医疗机构病历管理规范操作手册》（2025版），整改应纳入医院年度管理计划，并定期进行复查，确保整改效果。病历管理不仅是医疗质量与安全的重要保障，也是医疗机构履行法律责任、维护患者权益的重要手段。医疗机构应高度重视病历管理的合规性，建立健全的病历管理制度，加强人员培训与信息化管理，严格遵守相关法律法规，切实防范病历管理中的风险与责任，确保医疗活动的规范与安全。第8章附录与参考文献一、附录一病历管理常用表格与格式1.1病历管理常用表格结构病历管理中常用的表格主要包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告单、病历摘要、病历讨论记录等。这些表格的结构和内容需符合《医疗机构病历管理规范操作手册》（2025版）的要求，确保信息完整、准确、规范。病历首页通常包括患者基本信息、入院时间、诊断结论、病历编号、病历保管人等信息。根据《病历管理规范》（2025版），病历首页应由病历管理员填写并签字，确保信息真实、完整。1.2病程记录表格格式病程记录是病历管理的核心部分，其内容应包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施、医嘱、病程讨论等内容。根据《病历管理规范》（2025版），病程记录应由主治医师及以上职称的医务人员书写，记录内容应真实、客观、及时。病程记录的格式应遵循以下要求：-使用统一的病程记录表模板，确保格式统一；-采用中文书写，字迹清晰，无涂改；-日期、时间、医生签名、病历编号等信息应完整无误。1.3医嘱单格式医嘱单是病历管理中重要的辅助工具，用于记录患者的用药、检查、治疗等医嘱。根据《病历管理规范》（2025版），医嘱单应包括医嘱内容、执行时间、执行者、审核人、签名等信息。医嘱单的格式应符合以下要求：-医嘱内容应具体明确，包括药物名称、剂量、用法、时间等；-医嘱执行后需由执行医生签名确认；-医嘱审核人应为具有执业资格的医务人员；-医嘱单应保存在病历档案中，便于查阅和追溯。1.4检查报告单格式检查报告单是病历管理中重要的辅助信息，用于记录患者的检查结果。根据《病历管理规范》（2025版），检查报告单应包括检查项目、检查结果、检查日期、检查医师签名等信息。检查报告单的格式应符合以下要求：-检查项目应使用规范的医学术语，如“血常规”、“胸部X线”等；-检查结果应准确、客观，避免主观判断；-检查日期应与检查时间一致；-检查医师签名应为具有执业资格的医务人员。1.5病历摘要格式病历摘要是对病历内容的高度概括，用于方便查阅和存档。根据《病历管理规范》（2025版），病历摘要应包括患者基本信息、诊断结论、治疗措施、医嘱、检查结果等关键信息。病历摘要的格式应符合以下要求：-使用简洁的语言，避免冗长；-信息应准确、完整，便于查阅；-病历摘要应由病历管理员或指定人员填写并签名；-病历摘要应与病历正文内容一致，确保信息一致性。1.6病历讨论记录格式病历讨论记录是病历管理中重要的讨论过程记录，用于记录医生对患者病情的讨论和分析。根据《病历管理规范》（2025版），病历讨论记录应包括讨论时间、讨论内容、主持人、参与人员、讨论结论等信息。病历讨论记录的格式应符合以下要求：-讨论内容应详细、客观，记录医生对病情的分析和建议；-讨论结论应明确，包括诊断意见、治疗方案等；-讨论记录应由主持人和参与人员签名确认；-讨论记录应保存在病历档案中，便于查阅和追溯。二、附录二病历管理相关法规与标准2.1《医疗机构病历管理规范操作手册》（2025版）该手册是医疗机构病历管理的指导性文件，明确了病历管理的流程、内容、格式、保存要求等。根据《手册》规定，病历管理应遵循以下原则：-病历内容真实