注意缺陷多动障碍行为管理个案护理

注意缺陷多动障碍行为管理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，8岁，小学二年级学生，因“注意力不集中、多动冲动2年，影响学习及人际关系1月”于2025年3月10日就诊于我院儿童发育行为科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息抢救史。母亲孕期无感染、服药史，否认家族遗传病史。患儿3岁时能独立行走、说话，生长发育指标均在正常范围。父母均为公司职员，文化程度本科，家庭关系和睦，经济条件良好。（二）主诉与现病史患儿家长主诉患儿自6岁入学以来，始终存在注意力不集中表现，如上课不能专注听讲，经常东张西望、玩文具，老师提问时往往不知问题内容；做作业时拖拉磨蹭，20分钟的作业需1-2小时完成，且易出现漏题、错字；日常生活中经常丢三落四，如忘记带课本、文具，丢失个人物品。近1月来，患儿多动冲动症状加重，课堂上频繁离座走动、与同学讲话，课间追逐打闹时推倒同学致其擦伤，被学校老师多次约谈，家长遂带其就诊。患儿发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。无发热、头痛、呕吐等症状，无抽搐发作史。（三）既往史、个人史与家族史既往史：患儿平素体健，无哮喘、癫痫、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：婴幼儿期生长发育正常，1岁6个月会走，2岁会说完整句子。3岁入幼儿园，期间表现为坐不住、不听老师指令，与同伴玩耍时易发生冲突。6岁入小学，学习成绩中等偏下，尤其语文、数学作业完成质量差。家族史：父母双方无精神疾病史，无注意缺陷多动障碍（ADHD）家族史。母亲有轻微焦虑情绪，未接受治疗。（四）临床评估1.临床症状评估通过与患儿家长、学校老师访谈及对患儿的直接观察，患儿符合ADHD（混合型）的临床表现：注意力缺陷方面，存在持续注意困难，做事有始无终，易受外界刺激分心；多动冲动方面，表现为坐立不安、手脚小动作多，难以安静玩耍，说话过多，经常打断别人讲话，冲动行事不计后果。2.量化评估量表结果（1）注意缺陷多动障碍评定量表（SNAP-IV）：家长版评分：注意缺陷维度28分（≥18分提示异常），多动冲动维度26分（≥18分提示异常）；教师版评分：注意缺陷维度25分，多动冲动维度24分，均符合ADHD诊断标准。（2）韦氏儿童智力量表第四版（WISC-IV）：总智商（FIQ）105分（处于平均水平，90-109分），言语理解指数110分，知觉推理指数108分，工作记忆指数85分（低于平均水平，80-89分），加工速度指数88分（低于平均水平）。（3）儿童抑郁量表（CDI）：得分8分（＜13分，无抑郁症状）。（4）儿童焦虑量表（RCADS）：得分10分（＜15分，无明显焦虑症状）。3.辅助检查（1）脑电图：正常范围，无异常放电。（2）头颅MRI：脑结构未见明显异常，海马体体积正常。（3）血液检查：血常规、血生化、甲状腺功能均正常，排除贫血、甲状腺功能异常等器质性疾病。二、护理问题与诊断（一）注意力缺陷：与神经发育异常导致的执行功能障碍有关依据：患儿上课不能专注听讲，做作业拖拉、漏题，SNAP-IV注意缺陷维度评分28分，WISC-IV工作记忆指数85分低于平均水平。（二）多动冲动：与大脑前额叶皮质功能不成熟有关依据：患儿课堂频繁离座、与同学讲话，课间追逐打闹推倒同学，SNAP-IV多动冲动维度评分26分，日常活动中难以安静玩耍。（三）社交功能障碍：与多动冲动行为导致同伴关系紧张有关依据：患儿在学校与同学玩耍时易发生冲突，近1月推倒同学致其擦伤，老师反映其难以融入集体活动。（四）家庭应对无效：与家长对疾病认知不足、缺乏行为管理技巧有关依据：家长诉对患儿的行为感到焦虑、无助，既往采用打骂、批评等方式管理，效果不佳，希望获得专业的护理指导。（五）知识缺乏（家长）：与对ADHD的病因、治疗及护理知识不了解有关依据：家长询问“孩子是不是故意不听话”“能不能根治”等问题，对药物治疗的副作用及行为干预的重要性认识不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（1-2周）1.患儿能在家长或护士的指导下，专注完成简单任务（如拼图、画画）15分钟以上，每日2次。2.患儿在课堂上离座次数较前减少50%，无明显冲动伤人行为。3.家长掌握2-3种正性强化行为管理技巧，并能应用于日常护理中。4.家长了解ADHD的基本病因、临床表现及治疗原则，能说出药物治疗的常见注意事项。（二）中期目标（1-3个月）1.患儿能独立完成家庭作业，时间控制在40分钟以内（二年级作业量），漏题、错字率较前降低30%。2.患儿在学校能遵守课堂纪律，离座次数每周不超过3次，与同学发生冲突的次数减少60%。3.家长能熟练运用行为干预技巧，家庭氛围明显改善，家长焦虑情绪减轻（RCADS评分降至8分以下）。4.患儿能主动参与1-2项集体活动（如小组游戏），并与1-2名同学建立良好的同伴关系。（三）长期目标（3-6个月）1.患儿注意力维持时间显著提高，能专注完成课堂学习及家庭作业，学习成绩较前提升（语文、数学测验成绩达到班级中等水平）。2.患儿多动冲动行为明显改善，能自觉遵守学校及社会规则，无冲动伤人行为。3.患儿社交功能恢复正常，能与同学友好相处，积极参与集体活动，获得同伴及老师的认可。4.家庭形成良好的互动模式，家长能长期坚持行为干预，并定期复诊，根据患儿情况调整护理方案。四、护理过程与干预措施（一）行为干预护理1.正性强化法与患儿及家长共同制定奖励清单，明确具体的目标行为及对应的奖励。例如，患儿若能专注完成15分钟拼图，奖励1颗小星星；集满10颗小星星可兑换一次玩具或户外活动机会。在实施过程中，护士指导家长及时、具体地表扬患儿的良好行为，如“你刚才安静地拼了15分钟拼图，做得非常好，这是你的小星星”，避免笼统的表扬“你今天表现不错”。同时，奖励需及时兑现，以增强强化效果。经过1周的干预，患儿专注完成任务的时间从最初的5分钟延长至12分钟，家长反馈患儿为了获得奖励，主动尝试控制自己的行为。2.消退法针对患儿通过哭闹、发脾气等方式获取关注的行为，护士指导家长采用消退法。当患儿出现无理哭闹时，家长保持冷静，不给予过多关注，待患儿情绪稳定后，再与其沟通说明哭闹是不可取的。例如，患儿因想要玩具而哭闹时，家长不打骂、不妥协，默默陪伴在旁，直至患儿停止哭闹，然后告诉患儿“想要玩具可以好好跟爸爸妈妈说，哭闹是解决不了问题的”。实施初期，患儿哭闹时间可能会延长，但坚持1-2周后，患儿通过哭闹获取关注的行为明显减少。3.代币制管理设计代币制记录表，将患儿的日常行为（如按时起床、整理书包、上课不随意离座、完成作业等）分为不同等级，对应不同数量的代币。患儿每日获得的代币可在周末兑换相应的特权，如看电视30分钟、去公园玩耍等。同时，明确违规行为的扣代币规则，如上课离座一次扣1个代币、与同学发生冲突扣2个代币。护士每周与家长、患儿一起回顾代币获取情况，分析存在的问题，调整目标行为及代币兑换规则。经过2个月的干预，患儿的日常行为规范性明显提高，按时完成作业的比例从30%提升至70%。4.时间管理训练根据患儿的注意力特点，将学习任务分解为多个小任务，每个任务设定明确的时间限制。例如，将数学作业分为计算、应用题两个部分，每部分设定20分钟完成时间，中间休息5分钟。使用定时器帮助患儿感知时间，当定时器响起时，检查任务完成情况。若患儿提前完成且质量良好，给予额外的代币奖励；若未完成，分析原因，调整任务难度或时间设定。同时，指导患儿制定每日作息时间表，合理安排学习、玩耍、休息时间，培养规律的生活习惯。经过1个半月的训练，患儿完成家庭作业的时间从1-2小时缩短至40-50分钟，漏题率从40%降至20%。（二）环境干预护理1.家庭环境调整指导家长为患儿创造简洁、安静的学习环境，学习桌上只放置当前需要使用的文具和书籍，移除玩具、零食等干扰物品。调整房间布局，避免患儿学习时能看到电视、电脑等电子设备。设立固定的学习区域，让患儿形成“在该区域就要学习”的条件反射。同时，保持家庭环境的稳定，避免频繁更换居住环境或家庭成员间的激烈争吵，为患儿提供安全、舒适的生活氛围。2.学校环境沟通与学校老师建立密切的沟通机制，每周通过电话或微信沟通患儿在校表现。建议老师将患儿的座位安排在教室前排，靠近老师，以便老师及时关注和提醒。课堂上，老师采用提问、让患儿回答问题等方式增加其参与度，提高注意力。课间安排患儿参与安静的活动，如阅读、下棋等，避免其追逐打闹。同时，鼓励老师对患儿的进步及时给予表扬和肯定，增强患儿的自信心。经过1个月的沟通协作，老师反馈患儿课堂离座次数从每天5-6次减少至1-2次，与同学的冲突也明显减少。（三）药物护理患儿经医生评估后，给予盐酸哌甲酯缓释片（专注达）治疗，剂量为18mg/日，每日早晨餐后服用。护士向家长详细说明药物的作用机制、用法用量、常见副作用及注意事项：1.用药指导：告知家长严格按照医嘱给药，不可自行增减剂量或停药。若患儿漏服药物，当天不可补服，次日按原剂量服用。药物应妥善保管，避免患儿误服。2.副作用观察：常见的副作用包括食欲减退、失眠、头痛、腹痛等。指导家长观察患儿用药后的反应，记录副作用的发生时间、程度及持续时间。若出现轻微食欲减退，可在服药前适当进食，或在两餐之间给予加餐；若失眠明显，可将服药时间适当提前，避免晚间服药。如副作用严重，及时联系医生调整用药方案。3.疗效监测：用药2周后，复查SNAP-IV量表，评估药物疗效。患儿用药2周后，家长版SNAP-IV注意缺陷维度评分降至18分，多动冲动维度评分降至16分，提示药物治疗有效。用药期间，每月监测患儿的身高、体重，避免药物对生长发育的影响，患儿连续3个月身高、体重均在正常生长曲线范围内。（四）心理护理1.患儿心理支持护士与患儿建立良好的护患关系，用亲切、温和的语言与患儿沟通，了解其内心感受。当患儿出现不良情绪时，及时给予安慰和疏导，帮助其认识到自己的优点和进步，增强自信心。例如，患儿因作业做错被家长批评而情绪低落时，护士鼓励患儿“你这次虽然做错了几道题，但比上次少错了很多，说明你进步了，只要再认真一点，一定能做得更好”。同时，通过角色扮演、绘画等方式，帮助患儿学会表达自己的情绪和需求，提高情绪管理能力。2.家长心理疏导定期组织家长座谈会，邀请心理医生为家长进行心理疏导，缓解其焦虑、无助情绪。鼓励家长之间相互交流经验，分享护理心得，形成支持小组。护士与家长单独沟通时，肯定家长的付出和努力，帮助其树立信心。例如，家长反映患儿行为改善不明显而感到沮丧时，护士向家长展示患儿代币制记录表上的进步，如代币数量从每周5个增加到15个，让家长看到护理干预的效果，增强坚持下去的动力。经过2个月的心理护理，家长RCADS评分从12分降至7分，焦虑情绪明显减轻。（五）家庭护理指导1.亲子沟通技巧培训指导家长采用积极的沟通方式，多倾听患儿的想法，避免打断、批评或否定患儿。与患儿沟通时，使用具体、明确的语言，避免模糊不清的指令。例如，不说“你要乖一点”，而是说“你上课要坐在座位上，认真听老师讲课”。同时，鼓励家长与患儿共同参与亲子活动，如一起打球、看电影、做家务等，增进亲子感情，提高患儿的合作意识。2.情绪管理指导教给家长简单的情绪管理方法，如深呼吸放松法、积极的自我暗示等，帮助家长在面对患儿不良行为时保持冷静。同时，指导家长教会患儿识别自己的情绪，如高兴、生气、难过等，并学会用恰当的方式表达，如“我很生气，因为你抢了我的玩具”，而不是通过哭闹、打人来表达。（六）学校协作护理与学校合作开展ADHD知识讲座，提高老师和同学对ADHD的认识和理解，减少对患儿的歧视和误解。鼓励同学关心、帮助患儿，营造包容、友好的班级氛围。同时，协助老师制定个性化的教育计划，根据患儿的学习能力和注意力特点，调整教学方法和作业量，确保患儿在学校能获得适当的教育和支持。例如，老师为患儿布置作业时，适当减少题量，增加趣味性，提高患儿的学习积极性。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过6个月的综合护理干预，患儿的各项指标均得到明显改善：注意力方面，专注完成任务的时间从最初的5分钟延长至30分钟以上，WISC-IV工作记忆指数提升至92分；多动冲动方面，SNAP-IV家长版和教师版评分分别降至12分和10分，课堂离座次数每周不超过1次，无冲动伤人行为；社交功能方面，患儿能主动参与班级小组活动，与3-4名同学建立了良好的同伴关系，老师和同学对其评价明显提高；学习成绩方面，语文、数学测验成绩从班级下游提升至中等水平；家庭方面，家长能熟练运用行为干预技巧，家庭氛围和谐，家长焦虑情绪基本缓解。（二）护理过程中的不足1.行为干预的持续性有待加强：在护理干预初期，家长因工作繁忙，偶尔出现代币制记录不及时、奖励兑现延迟的情况，影响了干预效果。虽然经过提醒后有所改善，但仍需进一步加强对家长执行情况的监督和指导。2.学校协作的深度不够：虽然与学校老师建立了沟通机制，但由于老师教学任务繁重，对患儿的个性化关注仍有不足，部分课堂活动中患儿的参与度不高，需要进一步加强与学校的深度合作，争取更多的教育支持。3.对患儿个体差异的关注不足：在制定护理计划时，主要依据ADHD的共性表现进行干预，对患儿独特的兴趣爱好和性格特点结合不够紧密，导致部分干预措施的吸引力不足，患儿的配合度有待进一步提高