主动脉腔内修复术个案护理

主动脉腔内修复术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“突发胸背部撕裂样疼痛6小时”于202X年X月X日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制不佳（日常波动于150-170/90-100mmHg）；有吸烟史30年，每日20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前6小时无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛，疼痛始于胸骨上窝，迅速向腰背部放射，伴大汗淋漓、烦躁不安，无恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍。家属急呼120送至我院急诊，急诊测血压165/105mmHg，心率92次/分，行胸腹部增强CT血管造影（CTA）提示“主动脉夹层DeBakeyⅢ型，破口位于左锁骨下动脉开口远端2cm，假腔累及胸主动脉下段及腹主动脉上段，真腔受压变窄，双侧肾动脉、肠系膜上动脉均由真腔供血”。急诊给予静脉泵入硝普钠控制血压、吗啡镇痛后，以“主动脉夹层（DeBakeyⅢ型）”收入血管外科病房，拟行主动脉腔内修复术。（三）入院身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压158/102mmHg（右上肢）、155/100mmHg（左上肢），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。一般状况：神志清楚，急性痛苦面容，强迫体位（弯腰屈膝位），大汗，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科评估：胸背部无压痛、叩击痛，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双侧股动脉、足背动脉搏动对称，强度均为+++，双侧下肢皮温正常，无肿胀、麻木。辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查：肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（均在正常范围，排除心肌损伤）。影像学检查：胸腹部增强CTA（急诊）：主动脉根部直径3.2cm，升主动脉直径3.5cm，主动脉弓直径3.8cm，胸主动脉下段至腹主动脉上段可见真假双腔，破口位于左锁骨下动脉开口远端2cm，假腔最大径4.5cm，真腔受压变窄，双侧肾动脉、肠系膜上动脉开口于真腔，未见明显狭窄或闭塞，双侧髂动脉未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图（排除急性心肌梗死）。（四）心理与社会评估患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，表现为烦躁、焦虑，反复询问“手术风险大不大”“会不会有后遗症”；家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保，医疗费用无明显压力，家属支持度高，具备术后康复的家庭支持条件。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合主动脉夹层及主动脉腔内修复术的疾病特点，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：胸背部撕裂样疼痛与主动脉夹层内膜撕裂、假腔形成导致血管壁牵拉有关患者入院时主诉胸背部撕裂样疼痛，NRS疼痛评分8分，强迫体位，伴大汗淋漓，疼痛持续存在，需药物干预缓解，符合该护理诊断。（二）有出血的风险与手术操作（血管穿刺、支架植入）、术后抗凝治疗、血压波动有关主动脉腔内修复术需经股动脉穿刺置入支架，穿刺部位存在出血风险；术后为预防支架内血栓形成需给予抗凝治疗（如低分子肝素）；若血压控制不佳，血管壁压力增高，可能导致穿刺点出血或夹层破口扩大，故存在出血风险。（三）有外周组织灌注不足的风险与主动脉夹层真腔受压变窄、支架移位或内漏导致血流动力学改变有关患者CTA提示真腔受压变窄，若术后出现支架移位、内漏（如Ⅰ型内漏导致假腔持续供血），可能进一步加重真腔狭窄，影响下肢、肾、肠系膜等外周组织供血，存在灌注不足风险（如下肢缺血导致皮温降低、足背动脉搏动减弱，肾灌注不足导致肾功能异常）。（四）焦虑与突发剧烈疼痛、对手术预后不确定、疾病认知不足有关患者因突发疼痛产生恐惧，对“主动脉夹层”“腔内修复术”等医学术语不了解，担心手术失败或术后遗留后遗症，反复向医护人员询问病情，家属亦表现出紧张情绪，符合焦虑的护理诊断。（五）知识缺乏：缺乏主动脉夹层疾病知识、手术配合要点及术后康复知识与患者及家属首次接触该疾病、未接受系统健康宣教有关患者及家属入院前未接触过主动脉夹层相关知识，对术前需控制血压的重要性、术后穿刺点护理方法、活动与饮食注意事项等均不了解，需通过健康宣教补充相关知识。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者术后需卧床休息、局部皮肤长期受压有关主动脉腔内修复术后患者需卧床24-48小时（穿刺侧下肢制动12-24小时），若翻身不及时或局部皮肤受压时间过长，可能导致压疮（尤其骶尾部、足跟部），故存在皮肤完整性受损风险。（七）潜在并发症：内漏、支架移位、急性肾功能衰竭、肺部感染与手术操作、血流动力学改变、术后卧床有关内漏是主动脉腔内修复术最常见的并发症（发生率约5%-15%），主要与支架型号不匹配、密封不良有关；支架移位多因血管直径测量不准确或支架固定不牢固；若术后肾灌注不足或造影剂使用导致肾损伤，可能引发急性肾功能衰竭；术后卧床活动减少，呼吸道分泌物排出不畅，易诱发肺部感染。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及手术安排（入院后第2天手术），制定分阶段护理计划（术前、术中、术后、出院前），明确护理目标如下：（一）术前护理计划与目标疼痛管理目标：术前将患者NRS疼痛评分控制在3分以下，缓解疼痛相关不适（如大汗、烦躁）。血压控制目标：术前将收缩压控制在120-140mmHg，舒张压控制在80-90mmHg，心率控制在60-80次/分，避免血压波动导致夹层扩展。心理护理目标：术前患者焦虑情绪缓解，能配合完成术前准备（如备皮、禁食禁水），家属掌握疾病基本认知。术前准备目标：术前完成各项检查（如血常规、凝血功能、心电图复查）、手术区域备皮（双侧腹股沟至会阴部）、禁食禁水（术前8小时禁食、4小时禁水），确保患者无手术禁忌证。（二）术中护理计划与目标生命体征监测目标：术中实时监测血压、心率、血氧饱和度，维持收缩压在110-130mmHg，避免血压骤升骤降。配合护理目标：协助医生完成股动脉穿刺、支架植入操作，确保手术器械传递准确、及时，术中无器械相关失误。并发症预防目标：术中密切观察患者意识、下肢活动及动脉搏动情况，及时发现并协助处理术中并发症（如血管损伤、血压骤降）。（三）术后护理计划与目标出血预防目标：术后24小时内穿刺点无活动性出血、血肿形成，凝血功能指标维持在正常范围。灌注评估目标：术后双侧下肢皮温正常（36.0-37.0℃），足背动脉搏动对称（强度+++），无下肢麻木、疼痛，肾功能指标（肌酐、尿素氮）维持正常。并发症防控目标：术后72小时内无内漏、支架移位、急性肾功能衰竭、肺部感染等并发症发生。皮肤护理目标：术后卧床期间患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损。康复指导目标：术后第3天患者能在床上自主翻身，第5天能下床缓慢活动，掌握术后饮食、用药、复查要点。（四）出院前护理计划与目标知识掌握目标：患者及家属能准确复述主动脉夹层术后注意事项（如血压监测频率、药物服用方法），知晓异常症状（如胸背部疼痛、下肢发凉）的处理措施。康复目标：患者出院时生命体征平稳（血压130-140/80-90mmHg），无明显不适，能独立完成日常活动（如行走、洗漱）。随访计划目标：患者及家属掌握随访时间（术后1个月、3个月、6个月复查胸腹部CTA）及随访地点，确保按时复查。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛管理：遵医嘱给予吗啡注射液3mg静脉推注（q4hprn），用药后30分钟评估NRS疼痛评分，记录疼痛缓解情况；首次用药后患者疼痛评分由8分降至4分，1小时后再次评估降至2分，后续根据疼痛评分调整用药剂量（如评分＞3分时追加吗啡2mg）。为患者创造安静、舒适的病房环境，拉上窗帘减少光线刺激，嘱家属减少探视，避免患者情绪激动；指导患者采用深呼吸、缓慢放松训练（如“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”），辅助缓解疼痛相关焦虑。血压与心率控制：给予持续心电监护，每15分钟测量一次血压、心率，记录于护理单；若血压超过140/90mmHg，及时通知医生调整降压方案。遵医嘱静脉泵入硝普钠（初始剂量10μg/min），根据血压变化调整泵速（每次调整5μg/min），将收缩压控制在120-140mmHg；同时口服β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片23.75mg，每日1次），控制心率在60-80次/分。用药期间密切观察患者有无头晕、乏力等低血压症状，避免血压过低导致脑灌注不足。心理护理：主动与患者沟通，使用通俗语言解释主动脉夹层的病因（如长期高血压未控制）、治疗方法（主动脉腔内修复术是微创治疗，创伤小、恢复快），展示同类手术成功案例的图片及视频，缓解患者对手术的恐惧。倾听患者的担忧，耐心解答其疑问（如“手术时间约1.5-2小时，全麻下进行，不会有明显痛苦”“术后1周左右即可出院”）；鼓励家属参与护理过程，如协助患者翻身、传递物品，增强患者的安全感。术前准备：协助完成术前检查：护送患者至放射科复查心电图（排除术前心肌缺血），至检验科抽血复查血常规、凝血功能（结果提示白细胞计数9.8×10⁹/L，凝血酶原时间12.3秒，均正常）；告知患者检查目的，缓解其紧张情绪。手术区域备皮：用剃毛刀剃除双侧腹股沟至会阴部的毛发，动作轻柔，避免刮伤皮肤；备皮后用温水清洁皮肤，更换干净病号服。饮食与肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食（如米汤、藕粉），术前8小时（晚10点后）禁食、4小时（凌晨2点后）禁水；术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000mL温水中，指导患者在2小时内分次服完，促进肠道排空（患者服药后排便3次，最后一次为清水样便，达到肠道准备要求）。其他准备：术前为患者留置尿管（避免术中排尿影响手术操作），告知患者留置尿管的目的及配合方法，操作时严格无菌，动作轻柔，减少患者不适；术前30分钟遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注（预防感染），苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）。（二）术中护理干预生命体征监测：患者入室后，协助麻醉医生进行全麻诱导（静脉推注丙泊酚、芬太尼），气管插管后连接呼吸机；建立有创动脉血压监测（右侧桡动脉穿刺），实时监测收缩压、舒张压及平均动脉压，每5分钟记录一次；同时监测心率、血氧饱和度、心电图，若血压骤升（＞150/100mmHg），及时通知医生给予乌拉地尔5mg静脉推注，若血压骤降（＜100/60mmHg），协助快速补液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500mL）。手术过程中（约1小时20分钟），患者血压维持在115-130/75-85mmHg，心率65-75次/分，血氧饱和度99%-100%，生命体征平稳。手术配合：协助医生摆放手术体位（平卧位，双侧下肢外展30°），暴露腹股沟穿刺部位；常规消毒手术区域（碘伏消毒，范围自剑突下至双侧膝关节），铺无菌手术巾，确保无菌区域无污染。根据手术步骤传递器械：如股动脉穿刺时传递穿刺针、导丝、动脉鞘（型号18F），支架植入时传递主动脉覆膜支架（型号根据术前CTA测量结果选择，为34mm×150mm）、球囊扩张导管；传递器械前核对器械名称、型号，确保准确无误。术中密切观察手术进展，如支架释放后协助医生行造影检查（注射碘普罗胺注射液30mL），观察支架位置及有无内漏，若发现Ⅰ型内漏（支架近端与主动脉壁间有造影剂反流），协助医生用球囊扩张导管进行扩张，直至内漏消失。并发症观察与处理：术中密切观察患者下肢活动情况（如脚趾屈伸）及足背动脉搏动（每30分钟触摸一次），避免血管损伤导致下肢缺血；手术过程中患者双侧足背动脉搏动对称，脚趾活动正常，无异常表现。观察穿刺部位有无渗血，若发现股动脉穿刺处少量渗血，及时用无菌纱布压迫止血，避免出血量增加；术中患者穿刺部位无明显渗血，手术顺利完成。（三）术后护理干预生命体征与病情监测：术后将患者送至ICU监护24小时，持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，24小时后改为每1小时测量一次；术后血压维持在130-140/80-90mmHg，心率70-80次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%（鼻导管吸氧2L/min），生命体征平稳。观察患者意识状态（术后6小时患者清醒，能准确回答问题）、胸背部疼痛情况（术后NRS疼痛评分0分，无疼痛复发）；观察有无内漏相关症状（如胸背部胀痛、血压升高），术后6小时、24小时分别复查床旁超声（提示支架位置正常，无明显内漏），术后第3天复查胸腹部CTA（提示支架位置良好，假腔无造影剂充盈，真腔血流通畅）。穿刺点护理：术后穿刺侧下肢制动12小时（用约束带固定膝关节，避免弯曲），24小时内卧床休息，禁止下床活动；穿刺点用无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎（压力以能触摸到足背动脉搏动为宜），每2小时观察穿刺点有无渗血、血肿，测量穿刺点周围皮肤温度（与对侧一致，无红肿）。术后6小时发现右侧穿刺点有少量渗血（约5mL），立即通知医生，协助用手指压迫穿刺点15分钟（压迫力度适中，避免影响下肢供血），压迫后渗血停止，更换无菌纱布并重新加压包扎；术后24小时拆除弹力绷带，穿刺点无渗血、血肿，皮肤完整。外周灌注评估：每小时观察双侧下肢皮温（维持在36.2-36.8℃）、颜色（红润），触摸足背动脉搏动（强度+++，对称）；询问患者有无下肢麻木、疼痛、发凉等不适，患者术后无下肢异常感觉，排除外周灌注不足。术后每日复查肾功能（肌酐82-85μmol/L，尿素氮5.2-5.5mmol/L）、尿常规（尿蛋白阴性，尿比重正常），提示肾灌注良好，无急性肾功能衰竭风险。抗凝治疗护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（q12h），预防支架内血栓形成；注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点（每次注射间距＞2cm），注射后按压穿刺点5分钟，避免出血；用药期间复查凝血功能（活化部分凝血活酶时间38-42秒，在正常参考范围1.5-2倍内），无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）。指导患者术后第3天开始口服阿司匹林肠溶片100mg（每日1次）、氯吡格雷片75mg（每日1次），告知患者药物作用（预防血栓）及常见不良反应（如胃肠道不适），若出现黑便、呕血需及时告知医护人员。饮食与活动护理：饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐，可给予流质饮食（如米汤、温开水），逐渐过渡至半流质饮食（如粥、面条）、软食（如鸡蛋、鱼肉）；饮食以低盐（每日＜5g）、低脂、高蛋白、高纤维为主，避免辛辣刺激食物；鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL），促进造影剂排出，减少肾损伤。活动护理：术后12小时协助患者在床上进行踝关节屈伸运动（每小时10-15次），预防下肢深静脉血栓；术后24小时拆除穿刺点包扎后，协助患者翻身（每2小时一次，翻身时避免穿刺侧下肢用力）；术后第3天协助患者坐起（床边坐30分钟，无头晕、乏力），逐渐过渡至床边站立、缓慢行走（每次10-15分钟，每日3次）；术后第5天患者能独立行走50米，无明显不适。皮肤与管道护理：皮肤护理：术后卧床期间，保持床单位整洁、干燥，协助患者每2小时翻身一次，翻身时按摩骶尾部、足跟部皮肤（用手掌大鱼际肌轻柔按摩，每次5分钟）；使用气垫床减轻局部压力，预防压疮；术后患者皮肤完整，无压疮发生。尿管护理：术后24小时若患者膀胱充盈、能自主排尿，遵医嘱拔除尿管；拔管前夹闭尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能；拔管后患者能自主排尿（每次200-300mL），无尿潴留、尿路感染（尿常规提示白细胞阴性）。并发症预防与护理：肺部感染预防：术后指导患者进行有效咳嗽、咳痰（深呼吸后屏气3秒，用力咳嗽将痰液咳出），每2小时协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内轻拍背部）；每日开窗通风2次（每次30分钟），保持室内空气清新；患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊无异常，排除肺部感染。下肢深静脉血栓预防：除指导患者进行踝关节屈伸运动外，术后遵医嘱给予气压治疗（每日2次，每次30分钟），促进下肢血液循环；术后复查下肢血管超声（提示双侧下肢静脉血流通畅，无血栓形成）。（四）出院前护理干预健康宣教：疾病与用药指导：向患者及家属讲解主动脉夹层的诱因（如高血压、吸烟），强调术后控制血压的重要性（目标血压130/80mmHg以下）；告知患者需长期服用降压药（如硝苯地平缓释片20mg，每日2次；美托洛尔缓释片23.75mg，每日1次）、抗血小板药物（阿司匹林100mg，每日1次，服用6个月），不可自行停药或调整剂量；讲解药物不良反应（如硝苯地平可能引起面部潮红、下肢水肿，阿司匹林可能引起胃肠道不适），出现异常及时就医。饮食与生活指导：指导患者坚持低盐、低脂、高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如苹果、香蕉），保持大便通畅（避免用力排便导致血压升高）；戒烟（提供戒烟指导，如使用尼古丁贴片），避免饮酒、熬夜、情绪激动；术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行轻度活动（如散步、太极拳），逐渐增加活动量。异常症状识别：告知患者术后需警惕的异常症状，如胸背部撕裂样疼痛（可能提示夹层复发或内漏）、下肢发凉、麻木、疼痛（可能提示下肢缺血）、头晕、头痛（可能提示血压异常）、咯血、呕血（可能提示出血），出现上述症状需立即就医。随访计划制定：为患者制定详细随访计划：术后1个月、3个月、6个月、1年到血管外科门诊复查，复查项目包括胸腹部CTA（评估支架位置、有无内漏）、血压、心率、凝血功能、肾功能；告知患者随访地点（我院血管外科门诊）、预约方式（电话预约或微信公众号预约），并将随访时间、项目记录在随访卡上，交给患者及家属保管。心理支持：出院前与患者及家属沟通，评估患者心理状态（患者焦虑情绪明显缓解，对术后康复有信心）；鼓励患者保持积极心态，家属继续给予支持，若出现心理压力可通过电话咨询医护人员或寻求心理医生帮助。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者在院期间（共9天），通过系统的护理干预，各项护理目标均达成：术前疼痛得到有效控制（NRS评分降至2分以下），血压维持在目标范围；术中生命体征平稳，无术中并发症；术后穿刺点无活动性出血，无内漏、支架移位、急性肾功能衰竭、肺部感染等并发症；患者及家属掌握术后康复知识，能准确复述用药、饮食、随访要点；出院时患者生命体征平稳，能独立完成日常活动，焦虑情绪缓解。（二）护理亮点疼痛与血压管理精细化：术前采用“药物干预+非药物干预”联合方案，根据NRS评分动态调整镇痛药物剂量，同时通过持续心电监护、静脉泵入硝普钠精准控制血压，避免血压波动导致夹层扩展，为手术安全奠定基础。并发症预防针对性强：针对主动脉腔内修复术常见并发症（如内漏、出血、下肢深静脉血栓），制定个性化预防措施（如术后床旁超声监测、穿刺点加压包扎、气压治疗），术后无并发症发生，提升护理质量。健康宣教具体化：采用“口头讲解+随访卡记录+视频演示”的方式，将抽象的疾病知识转化为具体的操作要点（如用药时间、饮食种类、异常症状），患者及家属接受度高，知识掌握情况良好。（三）护理不足与改进措施术前肠道准备存在不足：患者术前服用复方聚