主动脉瓣置换术后个案护理

主动脉瓣置换术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。因“活动后胸闷、气促6个月，加重1个月”于202X年X月X日入院，入院诊断为“主动脉瓣重度狭窄、心功能不全（NYHAⅢ级）、高血压病2级（很高危）”，拟行“体外循环下主动脉瓣置换术”。患者既往无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史；长期居住于本地，家庭支持良好，经济状况稳定，对疾病预后存在轻度焦虑。（二）现病史患者于入院前6个月无明显诱因出现活动后胸闷、气促，初始表现为行走500米后出现胸部憋闷感，伴呼吸急促，休息5-10分钟后症状可缓解，未予重视及就医；入院前1个月症状明显加重，日常行走200米即出现胸闷，夜间平卧时出现阵发性呼吸困难，需高枕卧位（枕高约15cm）方可缓解，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血、胸痛、晕厥等症状。为进一步治疗，于当地医院就诊，行心脏超声检查提示“主动脉瓣重度狭窄”，转诊至我院心内科，完善相关检查后转入心外科，拟行手术治疗。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量不佳（夜间易醒，平均睡眠时间约5小时），二便正常，近1个月体重下降约3kg。（三）既往病史患者有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认慢性支气管炎、胃溃疡、甲状腺疾病等病史；预防接种史随当地计划执行，近期无感冒、发热、感染史；无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史。（四）入院身体评估生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度（SpO₂）96%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无皮下瘀斑；全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部评估：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，无干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，搏动范围约2.0cm×2.0cm；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，余瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢评估：双下肢无水肿，四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出；足背动脉搏动对称有力。（五）辅助检查心脏超声（入院前1周，外院）：主动脉瓣三叶式，瓣叶增厚、钙化，活动受限，瓣口面积0.8cm²（正常参考值3.0-4.0cm²），跨瓣压差52mmHg（正常参考值＜20mmHg），提示主动脉瓣重度狭窄；左心室舒张末期内径58mm（正常参考值男性＜55mm），左心室收缩末期内径40mm，左心室射血分数（LVEF）48%（正常参考值55%-65%）；左心房扩大（前后径45mm，正常参考值＜38mm）；肺动脉收缩压45mmHg（正常参考值＜30mmHg），提示轻度肺动脉高压；二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平），提示左心室肥厚伴心肌缺血。胸部X线片（入院当日）：心影增大（心胸比0.56，正常参考值＜0.50），呈“主动脉型心”；双肺肺门影增浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血；肋膈角清晰，无胸腔积液。实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化指标：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶62U/L（正常参考值8-40U/L），血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；心功能指标：B型脑钠肽（BNP）800pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围；感染指标：降钙素原（PCT）0.15ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml），C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值＜10mg/L）。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与主动脉瓣置换术后心肌收缩力减弱、心脏负荷增加有关诊断依据：患者术前LVEF48%，心界向左下扩大，BNP800pg/ml；术后易出现血压波动、心率异常，若心输出量持续减少，可表现为皮肤苍白湿冷、尿量减少、CVP异常（＜5cmH₂O或＞15cmH₂O）。（二）气体交换受损与术后肺淤血、肺不张、呼吸肌功能减弱有关诊断依据：患者术前双肺底闻及湿性啰音，胸部X线片提示肺淤血；术后因麻醉、手术创伤，易出现呼吸频率加快（＞22次/分）、SpO₂下降（＜95%）、咳嗽咳痰无力，严重时可出现呼吸困难、发绀。（三）有感染的风险与手术创伤、留置管道（气管插管、引流管、导尿管）、机体抵抗力下降有关诊断依据：患者入院时白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，术后切口存在污染风险，留置管道为病原体入侵提供途径；若发生感染，可表现为体温升高（＞38.0℃）、切口红肿渗液、血常规白细胞及CRP升高。（四）急性疼痛与手术切口创伤、引流管刺激、术后肌肉紧张有关诊断依据：患者术后主诉切口处疼痛，疼痛评分（NRS）可达4-6分；疼痛可导致患者烦躁不安、呼吸浅快、活动受限，影响睡眠及早期康复。（五）焦虑与对手术效果不确定、术后恢复过程担忧、环境陌生有关诊断依据：患者术前对手术风险存在顾虑，术后因疼痛、不适及对康复时间的担忧，表现为情绪紧张、反复询问病情、睡眠质量下降。（六）知识缺乏与对主动脉瓣置换术后护理知识（活动、饮食、抗凝治疗）不了解有关诊断依据：患者及家属询问“术后多久能下床”“吃什么食物好”“华法林怎么吃”，对术后复查时间、抗凝药物不良反应识别等知识掌握不足。（七）有出血的风险与术后抗凝治疗（华法林）、凝血功能异常有关诊断依据：患者术后需长期服用华法林维持INR2.0-3.0，若INR过高或凝血功能异常，可出现牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血（黑便）、泌尿道出血（肉眼血尿）等症状。（八）活动无耐力与心功能不全、术后疼痛、机体消耗增加有关诊断依据：患者术前活动后胸闷气促，术后早期下床活动时易出现头晕、乏力、胸闷，需休息后缓解，活动持续时间短（＜5分钟）。三、护理计划与目标（一）心输出量减少的护理目标术后72小时内，患者生命体征平稳（心率60-100次/分，血压100-130/60-80mmHg），CVP维持在8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/（kg・h），无皮肤苍白湿冷等外周灌注不足表现；术后1周，LVEF提升至50%以上。（二）气体交换受损的护理目标术后48小时内，患者呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧浓度≤40%），双肺湿性啰音减少或消失；术后72小时内，可有效咳嗽咳痰，胸部X线片提示肺淤血减轻，无肺不张。（三）感染风险的护理目标术后住院期间，患者体温维持在36.0-37.5℃，切口无红肿、渗液、化脓，血常规白细胞及CRP恢复正常，留置管道拔除前无管道相关感染（如呼吸机相关性肺炎、尿路感染）。（四）急性疼痛的护理目标术后24小时内，患者疼痛评分（NRS）降至3分以下；术后48小时内，可主动配合翻身、咳嗽等操作，睡眠质量改善（连续睡眠时间≥4小时）。（五）焦虑的护理目标术后3天内，患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通病情，了解术后恢复进程，睡眠质量提升，无明显烦躁、担忧表现。（六）知识缺乏的护理目标出院前，患者及家属能准确复述术后活动计划（如“术后第3天可床边站立”）、饮食要求（如“低盐低脂，避免大量食用菠菜、动物肝脏”）、抗凝药物服用方法及不良反应（如“华法林每日固定时间吃，牙龈出血要及时告知医生”），掌握术后复查时间（出院后1周、1个月、3个月）。（七）出血风险的护理目标术后抗凝治疗期间，患者INR维持在2.0-3.0，无牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、肉眼血尿等出血表现；出院前，患者及家属能识别出血迹象并知晓应对措施。（八）活动无耐力的护理目标术后1周内，患者可完成阶梯式活动计划：术后第1天床上翻身、四肢活动；术后第3天床边站立（每次5分钟）；术后第5天床边行走（每次10米）；术后1周可在病房内行走（每次20米），活动后无胸闷、气促。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预生命体征监测：术后返回ICU即刻起，每15分钟监测心率、心律、血压、SpO₂1次，连续2小时；生命体征平稳后改为每30分钟1次，持续6小时；术后24小时内改为每1小时1次，24小时后改为每2小时1次。记录患者心率维持在70-90次/分，血压100-120/60-80mmHg，若心率＜60次/分（提示心动过缓）或＞100次/分（提示心动过速）、收缩压＜90mmHg（提示低血压），立即报告医生。术后第1天8：00，患者心率55次/分，血压95/60mmHg，遵医嘱暂停β受体阻滞剂（美托洛尔），30分钟后复查心率62次/分，血压105/65mmHg，恢复稳定。循环功能监测：观察患者皮肤颜色、温度、湿度，若出现皮肤苍白、湿冷，提示外周灌注不足；监测中心静脉压（CVP），术后CVP维持在8-12cmH₂O，每小时记录1次，若CVP＜5cmH₂O（提示血容量不足），遵医嘱补液（生理盐水或羟乙基淀粉）；若CVP＞15cmH₂O（提示心功能不全或血容量过多），遵医嘱予利尿剂（呋塞米）。术后第1天14：00，患者CVP16cmH₂O，伴轻微胸闷，遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注，1小时后CVP降至12cmH₂O，胸闷缓解。尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量，维持尿量≥0.5ml/（kg・h）（患者体重65kg，每小时尿量目标≥32.5ml）。若尿量＜32.5ml/h，排查CVP及血压，若CVP＜8cmH₂O，遵医嘱快速补液（250ml生理盐水30分钟内输完）；若CVP正常，警惕肾功能损伤，报告医生复查血肌酐。术后第2天凌晨2：00，患者尿量降至25ml/h，查CVP7cmH₂O，遵医嘱快速补液后30分钟，尿量升至38ml/h。药物护理：遵医嘱予多巴胺（2-5μg/（kg・min））静脉泵入，改善心肌收缩力，每小时检查药物泵入速度（避免速度过快导致血压骤升），观察穿刺部位有无药液外渗（若外渗，立即停止输液，予50%硫酸镁湿敷）；予硝酸甘油（5-10μg/min）静脉泵入，扩张冠状动脉，减轻心脏负荷，每30分钟监测血压1次，避免血压＜90/60mmHg。术后第3天，患者LVEF升至52%，遵医嘱逐渐减少多巴胺剂量（每2小时减少1μg/（kg・min）），直至停用，过程中无血压、心率波动。（二）气体交换受损的护理干预呼吸支持：术后返回ICU后，患者带气管插管接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV），参数设置：潮气量6-8ml/kg（患者约400-500ml），呼吸频率12-14次/分，吸入氧浓度（FiO₂）40%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O。每小时监测SpO₂，维持SpO₂≥95%，若SpO₂＜95%，逐步提高FiO₂（每次提高5%），最高不超过60%；若SpO₂仍低，排查气管插管位置、痰液堵塞情况。术后第1天6：00，患者SpO₂降至92%，吸痰后吸出少量黄色黏痰，SpO₂升至96%。呼吸道管理：每2小时协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出；按需吸痰，吸痰前给予100%FiO₂2分钟，吸痰时间＜15秒，避免过度刺激引起缺氧。术后第1天10：00，患者意识清醒，自主呼吸有力，遵医嘱脱机，改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min），监测SpO₂97%；指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日协助咳嗽训练4次，每次10分钟。肺部症状观察：每4小时听诊双肺呼吸音，观察有无湿性啰音、干性啰音；术后第2天，患者双肺底湿性啰音较前减少，遵医嘱予雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德），每日2次，每次15分钟，稀释痰液、减轻气道痉挛。术后第3天，胸部X线片提示肺淤血减轻，双肺野清晰，停用鼻导管吸氧，SpO₂维持在96%-98%。（三）感染风险的护理干预切口护理：术后切口用无菌敷料覆盖，每2天更换1次敷料（若渗液及时更换），更换时严格无菌操作（戴无菌手套、消毒切口周围皮肤），观察切口有无红肿、渗液、化脓。术后第3天，切口无红肿，有少量淡血性渗液，更换敷料后予无菌纱布加压包扎；术后第5天，切口渗液消失，切口边缘对合良好，无感染迹象。留置管道护理：气管插管：每日更换呼吸机管道，口腔护理每6小时1次（用氯己定溶液擦拭口腔），避免呼吸机相关性肺炎；术后第1天脱机后拔除气管插管。胸腔闭式引流管：保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液颜色（术后早期为鲜红色，逐渐转为淡红色）、量（术后第1天引流量约200ml，第2天约100ml）；每日更换引流瓶，严格无菌操作；术后第3天，引流液＜50ml/24h，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压切口5分钟，观察有无渗血。导尿管：每日用碘伏消毒尿道口2次，更换尿袋1次，保持尿液引流通畅；术后第5天，患者可自主排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔除后观察排尿情况（无尿潴留、尿频尿急）。感染指标监测：术后每4小时监测体温1次，若体温＞38.0℃，及时报告医生；每日复查血常规、CRP，术后第1天，患者白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞80%，CRP20mg/L，遵医嘱予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，预防感染；术后第3天，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，CRP8mg/L，遵医嘱停用抗生素。（四）急性疼痛的护理干预疼痛评估：术后采用NRS评分（0-10分）评估疼痛，每2小时1次；术后第1天，患者主诉切口疼痛，评分5分，表现为烦躁、呼吸浅快，影响休息。药物止痛：遵医嘱予止痛药物，轻度疼痛（NRS1-3分）予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，中度疼痛（NRS4-6分）予哌替啶50mg肌内注射，重度疼痛（NRS7-10分）予吗啡2mg静脉推注。术后第1天，患者疼痛评分5分，遵医嘱予哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复评疼痛评分2分，患者情绪平稳，可配合翻身。非药物止痛：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒），每日3次，每次10分钟；播放患者喜欢的轻音乐，转移注意力；调整舒适体位（半坐卧位，背部垫软枕，减轻切口牵拉），避免压迫切口。术后第2天，患者疼痛评分维持在2-3分，仅需口服布洛芬即可缓解。（五）焦虑的护理干预心理沟通：术后每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，用通俗语言解释手术效果（如“心脏超声提示新瓣膜功能良好”）、术后恢复进程（如“明天可以尝试坐起来”），解答患者疑问（如“术后不会再出现之前的胸闷了”），减轻其对预后的担忧。家庭支持：允许家属每日探视2次（每次30分钟），指导家属给予患者鼓励（如“你恢复得比别人快”）、肢体安慰（如握手、轻拍肩膀），让患者感受到家庭支持；告知家属患者当前病情，避免家属过度焦虑影响患者情绪。环境改善：保持ICU环境安静（白天噪音＜50dB，夜间＜40dB），光线柔和，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%；术后第2天转入普通病房后，协助患者整理个人物品，摆放熟悉的照片，减少环境陌生感。术后第3天，患者情绪稳定，主动告知“现在不担心了，想早点康复回家”。（六）知识缺乏的护理干预活动指导：制定阶梯式活动计划，用图文形式发放给患者及家属：术后第1天：床上翻身（每2小时1次）、四肢主动活动（握拳、屈伸膝关节，每次10分钟，每日4次）；术后第2天：床上坐起（先半坐卧位3分钟，再坐起5分钟，无不适可延长至10分钟）；术后第3天：床边站立（坐于床沿5分钟后站立3分钟，逐步延长至5分钟）；术后第5天：床边行走（先行走5米，逐步增加至10-15米，每日3次）；术后1周：病房内行走（每次20米，每日4次）。活动前评估生命体征，活动中观察有无胸闷、气促，活动后再次监测生命体征，确保安全。饮食指导：指导患者进食低盐低脂饮食（每日盐摄入量＜5g，避免油炸、肥肉），优质蛋白饮食（鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日蛋白摄入量1.2-1.5g/kg），多吃新鲜蔬菜（如白菜、芹菜）、水果（如苹果、香蕉），保持大便通畅（避免用力排便增加心脏负荷）；告知患者避免大量食用高维生素K食物（如菠菜、动物肝脏、西兰花），因维生素K会影响华法林疗效，若需食用需保持摄入量稳定。抗凝治疗指导：术后第2天开始口服华法林2.5mg/d，指导患者每日固定时间服药（如每晚8点），不可漏服、随意增减剂量；告知患者抗凝治疗需长期坚持（通常终身），定期复查INR（术后1周内每日1次，稳定后每周1次，再逐渐延长至每月1次）；教会患者识别出血迹象（牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、血尿），若出现上述症状立即就医。复查指导：告知患者出院后复查时间（出院后1周、1个月、3个月），复查项目（心脏超声、血常规、凝血功能、肝肾功能）；发放复查预约卡，标注医院地址、联系电话，方便患者预约。（七）出血风险的护理干预凝血功能监测：术后第2天开始每日监测INR，术后第3天INR1.5（未达目标），遵医嘱将华法林剂量调整至3.0mg/d；术后第5天INR2.3（达目标范围2.0-3.0），维持该剂量；术后第7天INR2.5，继续维持。出血迹象观察：每日观察患者牙龈有无出血（刷牙后有无血丝）、皮肤有无皮下瘀斑、大便颜色（有无黑便）、尿液颜色（有无肉眼血尿）；询问患者有无头晕、乏力（提示隐性出血）。术后第6天，患者刷牙后牙龈少量出血，查INR2.4，无其他出血迹象，遵医嘱继续维持华法林剂量，指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙。预防出血措施：指导患者避免剧烈活动、碰撞（防止外伤出血）；避免食用过硬食物（如坚果、骨头，防止口腔黏膜损伤）；避免使用阿司匹林、布洛芬等抗血小板药物（如需用药需医生评估）；静脉穿刺后按压5分钟，避免出血。（八）活动无耐力的护理干预活动计划执行：严格按照阶梯式活动计划协助患者活动，术后第1天，协助患者床上翻身、四肢活动，患者无明显不适；术后第3天，协助患者床边站立，患者出现轻微头晕，立即协助平卧，休息10分钟后缓解，调整活动计划为“先坐于床沿10分钟，再站立2分钟”，逐步适应；术后第5天，患者可床边行走10米，无胸闷、气促。活动后评估：每次活动后评估患者生命体征（心率、血压、呼吸）、症状（有无胸闷、头晕、乏力），若心率较活动前增加＞20次/分、血压下降＞20mmHg或出现胸闷，立即停止活动，协助休息。术后第6天，患者行走15米后，心率从75次/分升至90次/分，无其他不适，继续活动。能量支持：保证患者营养摄入，每日给予足够热量（约25-30kcal/kg），避免低血糖（监测血糖，维持在4.4-7.8mmol/L）；若患者活动后出现乏力，遵医嘱予静脉补充葡萄糖（5%葡萄糖注射液250ml），增强体力。术后1周，患者可在病房内行走20米，活动耐力明显改善。五、护理反思与改进（一）护理成功之处循环功能维护有效：通过严密监测生命体征、CVP、尿量，及时调整血管活性药物（多巴胺、硝酸甘油）及补液量，患者术后未出现严重低血压、心力衰竭等并发症，心率、血压、CVP均维持在目标范围，尿量正常（每小时35-50ml），外周灌注良好；术后1周复查心脏超声，LVEF升至55%，心功能恢复至NYHAⅠ级，达到护理目标。感染防控到位：严格执行无菌操作（切口换药、管道护理），及时使用预防性抗生素，术后患者体温维持在36.0-37.5℃，切口无红肿渗液，血常规、CRP逐步恢复正常，未发生手术部位感染、管道相关感染，感染风险得到有效控制。抗凝治疗监测精准：术后每日监测INR，根据结果及时调整华法林剂量，使INR稳定在2.0-3.0，患者仅出现轻微牙龈出血，无严重出血并发症，保证了抗凝治疗的安全性和有效性。患者康复进展顺利：通过阶梯式活动计划、疼痛管理、心理干预，患者术后1周可在病房内行走20米，疼痛评分降至2分以下，情绪稳定，掌握了术后护理知识，为出院做好准备。（二）护理不足与原因分析早期活动指导不够细致：术后第3天协助患者床边站立时，患者出现头晕，虽及时处理，但反映出活动前未充分评估患者体