肘关节脱位合并神经损伤个案护理报告

肘关节脱位合并神经损伤个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，38岁，已婚，某机械厂流水线工人，于2025年X月X日14:30因“外伤后右肘关节疼痛、畸形伴活动受限6小时”急诊入院。主诉：右肘关节疼痛剧烈，无法自主活动，右手麻木、握力下降。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、过敏史，吸烟史10年（每日10支），饮酒史5年（每周2-3次，每次约250ml啤酒）。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²。（二）受伤经过患者当日8:00在工厂操作机床时，因机器传送带突发卡顿，身体向前倾倒，右手掌撑地缓冲，瞬间感右肘关节“咯噔”作响，随即出现剧烈疼痛，肘关节呈明显畸形，无法屈伸，右手小指、无名指及拇指出现麻木感，握物无力。同事立即协助其坐下休息，给予局部冷敷（矿泉水瓶包裹毛巾外敷），症状无缓解。10:00由工厂救护车送至当地社区医院，X线提示“右肘关节后脱位”，予手法复位尝试1次未成功，为进一步治疗转诊至我院，急诊以“右肘关节脱位合并神经损伤？”收入骨科病房。（三）入院查体全身查体：神志清楚，精神紧张，急性病容，步入病房（需左上肢扶持右肘部）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。专科查体（右侧上肢）：肘关节：右肘关节明显肿胀，肘后三角关系失常（肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴连线不成等腰三角形），肘后可触及明显骨性突起（尺骨鹰嘴移位），肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴处压痛（+++），按压时疼痛加剧并放射至前臂。肘关节主动活动受限：屈肘仅能达30°（正常135°-150°），伸肘停留于150°（正常0°），前臂旋前0°（正常80°-90°），旋后10°（正常80°-90°）；被动活动时患者因疼痛抗拒，活动范围较主动活动无明显增加。神经功能：右手尺神经支配区（小指、无名指尺侧半）感觉减退（轻触、针刺觉较左侧减弱50%），Tinel征阳性（叩击肘部尺神经走行区时，小指出现放电样麻木感）；正中神经支配区（拇指、食指、中指及无名指桡侧半）感觉迟钝（针刺觉减弱30%），拇指对掌功能受限（无法主动与小指对合）；桡神经支配区（手背桡侧半、拇指背侧）感觉稍减退（减弱10%），垂腕试验弱阳性（腕关节无法主动背伸至中立位，需被动辅助）。肌力分级：右手握力3级（可握球但无法对抗轻微阻力），拇指屈伸肌力3级，小指屈伸肌力2级，腕关节背伸肌力3级，肘关节屈伸肌力2级。血液循环：右手末梢血运良好，桡动脉搏动可触及（搏动强度与左侧一致，约2+），右手五指皮温正常（36.2℃，与左侧相差0.3℃），毛细血管充盈时间1秒（正常＜2秒），无苍白、发绀。（四）辅助检查影像学检查：2025年X月X日急诊X线（右肘关节正侧位）：右肘关节后脱位，尺骨鹰嘴向后上方移位，肱骨滑车与尺骨滑车切迹对合不良，合并尺骨冠状突撕脱性骨折（骨折块大小约0.8cm×0.5cm），未见肱骨远端骨折；肘关节周围软组织肿胀，未见明显骨化性肌炎征象。神经电生理检查：2025年X月X日肌电图+神经传导速度测定：右侧尺神经肘部传导速度32m/s（正常参考值45-60m/s），波幅0.8mV（正常参考值≥2.0mV）；右侧正中神经肘部传导速度35m/s（正常参考值42-58m/s），波幅0.9mV（正常参考值≥2.5mV）；右侧桡神经前臂段传导速度38m/s（正常参考值40-55m/s），波幅1.0mV（正常参考值≥2.2mV）。提示右侧尺神经、正中神经中度损伤，桡神经轻度损伤，损伤部位均位于肘部（与脱位压迫位置一致）。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒）；生化检查：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能未见异常；C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），血沉15mm/h（正常0-20mm/h），提示无明显急性感染或炎症加重征象。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛与右肘关节脱位、尺骨冠状突骨折导致的软组织损伤、神经压迫有关依据：患者主诉右肘关节疼痛剧烈，NRS疼痛评分7分（入院时）；查体见肘关节肿胀、压痛（+++），被动活动时疼痛加剧；患者因疼痛出现精神紧张、活动抗拒表现。（二）肢体感觉、运动障碍与右肘关节脱位压迫尺神经、正中神经，合并神经中度损伤有关依据：右手尺神经、正中神经支配区感觉减退（分别减弱50%、30%），桡神经支配区感觉稍减退；右手握力3级，拇指对掌功能受限，小指屈伸肌力2级；肌电图提示右侧尺神经、正中神经中度损伤，桡神经轻度损伤。（三）有皮肤完整性受损的风险与右肘关节制动导致局部皮肤受压、肿胀影响血液循环，及患者活动受限无法自主翻身有关依据：患者需长期保持右肘关节功能位制动（屈肘90°），肘部及肩胛部、骶尾部为受压风险部位；右肘关节周围软组织肿胀，可能导致局部皮肤血供相对不足；患者日常活动需左上肢辅助，翻身时易出现皮肤摩擦。（四）焦虑与担心右肘关节功能恢复不佳、神经损伤遗留后遗症，及影响工作与家庭经济收入有关依据：患者入院时精神紧张，反复询问“手会不会一直麻”“以后还能不能干活”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑）；患者主动吸烟频率增加（入院当日吸烟15支，较平日增加5支）。（五）知识缺乏与患者对肘关节脱位合并神经损伤的治疗流程、康复锻炼方法及预后认知不足有关依据：患者询问“复位后要不要一直不动”“什么时候能开始锻炼”；对神经损伤恢复时间无概念，误认为“麻木一周不好就会留后遗症”；入院前未接受规范康复指导，仅自行冷敷，未进行正确的肢体保护。（六）潜在并发症：骨筋膜室综合征、神经再损伤、肘关节僵硬依据：患者肘关节脱位合并骨折，软组织肿胀明显，可能导致前臂骨筋膜室内压力升高，引发骨筋膜室综合征；制动期间若体位不当（如肘关节过度屈曲），可能加重神经压迫，导致神经再损伤；若康复锻炼不及时或方法不当，易出现肘关节周围软组织粘连，引发关节僵硬。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度、治疗方案（急诊手法复位+尺骨冠状突骨折切开复位内固定术，术后予神经营养、镇痛治疗及康复锻炼），制定分阶段护理计划与目标，具体如下：（一）短期目标（入院1-3天，术后急性期）疼痛控制：患者右肘关节疼痛NRS评分降至3分以下，可耐受被动体位调整及基础护理操作。神经功能监测：每日评估右手感觉、运动功能，确保感觉减退范围无扩大，肌力无进一步下降；桡动脉搏动、末梢血运保持正常，无5P征（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）出现。皮肤保护：住院期间右肘部、肩胛部、骶尾部皮肤完整，无红肿、压红、破损。焦虑缓解：患者能主动与护士沟通治疗方案，SAS评分降至55分以下，吸烟频率恢复至平日水平（每日10支）。知识普及：患者能准确复述肘关节脱位合并神经损伤的治疗流程（复位-固定-康复），掌握2-3项急性期自我护理方法（如肢体摆放、末梢血运观察）。（二）中期目标（入院4-14天，术后恢复期）神经功能改善：右手尺神经、正中神经支配区感觉减退范围缩小（分别较入院时减少30%、20%），肌力提升1级（握力4级，小指屈伸肌力3级）；肌电图复查提示神经传导速度较入院时提高5m/s以上。康复锻炼：患者能独立完成急性期康复动作（手指屈伸、腕关节旋转），每次坚持10-15分钟，每日3次；在护士协助下完成肘关节被动屈伸训练，屈肘角度达90°，伸肘角度达170°。并发症预防：前臂骨筋膜室内压力监测正常（每日测量前臂周径，波动范围＜1cm），无骨筋膜室综合征、神经再损伤征象；肘关节肿胀明显消退（肘部周径较入院时减少2cm）。心理状态：患者能主动分享康复进展，SAS评分降至50分以下，无焦虑相关主诉（如“担心恢复”“睡不着”）。知识掌握：患者能准确描述神经损伤恢复周期（3-6个月），掌握康复锻炼的禁忌证（如术后1周内避免肘关节主动负重）。（三）长期目标（出院后1-3个月，康复巩固期）神经功能恢复：右手感觉功能基本恢复正常（感觉减退范围＜5%），肌力恢复至5级（握力正常，可对抗中等阻力）；能完成日常活动（如穿衣、吃饭、写字），无明显麻木、无力感。关节功能：肘关节主动活动范围达正常水平的80%以上（屈肘120°，伸肘0°，前臂旋前60°、旋后60°），无关节僵硬、疼痛。并发症控制：出院后3个月内无骨筋膜室综合征、神经再损伤、肘关节僵硬等并发症发生。自我管理：患者能制定个性化康复计划，定期复查（每月1次肌电图、每2周1次X线），掌握康复锻炼调整方法（如根据疼痛程度增减训练强度）。社会功能：患者能恢复轻体力工作（如工厂轻装配作业），无工作相关不适；家庭支持系统完善，家属能协助监督康复锻炼。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理（贯穿住院全程，重点在术后1-3天）疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、14:00、20:00评估患者疼痛程度，若疼痛评分＞4分，随时评估并记录；同时观察疼痛性质（刺痛、胀痛）、部位、持续时间及诱发因素（如活动、体位变化），为镇痛方案调整提供依据。入院时患者NRS评分7分，予遵医嘱静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg（每12小时1次），口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次），用药后30分钟复评NRS评分降至5分，次日晨降至3分。物理镇痛：术后6小时内予右肘关节冷敷（专用冰袋包裹毛巾，每次20分钟，间隔1小时），减少局部出血与肿胀，缓解疼痛；术后6小时后改为温热敷（40-45℃热水袋，每次15分钟，每日3次），促进局部血液循环，减轻软组织粘连引起的胀痛。同时指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练（从手指到肩部逐部位放松，每次10分钟，每日2次），通过转移注意力降低疼痛感知。体位护理：术后予右肘关节功能位制动（屈肘90°，前臂中立位，腕关节背伸15°），使用肘关节支具固定，支具内衬软毛巾保护皮肤；卧床时在右肘部下方垫软枕（高度5cm），避免肘部悬空或过度受压；坐起时用前臂托将右前臂托起，保持肘关节与心脏同一水平，减少肿胀对疼痛的加重作用。药物管理：严格遵医嘱给药，观察药物不良反应（如塞来昔布可能引起胃肠道不适，氟比洛芬酯可能导致注射部位疼痛）。患者用药期间未出现恶心、胃痛，仅注射部位轻微胀痛，予局部热敷后缓解；告知患者避免自行服用其他镇痛药物（如布洛芬），防止药物过量。（二）神经功能与并发症预防护理神经功能动态监测：每日8:00、16:00采用“针刺法”（5号针头轻刺右手各指端）评估感觉功能，记录感觉减退范围（用笔画出减退区域，对比每日变化）；采用肌力分级法评估握力、手指屈伸肌力，使用握力计测量握力（每日固定时间、固定体位测量，确保数据准确）；同时检查Tinel征、垂腕试验变化，记录神经刺激征强度（如“Tinel征阳性程度较前减弱，放电感仅达掌指关节”）。术后第7天复查肌电图，提示右侧尺神经肘部传导速度37m/s（较入院时提高5m/s），正中神经39m/s（提高4m/s），桡神经42m/s（提高4m/s），神经损伤程度无加重。骨筋膜室综合征预防：每4小时测量前臂周径（测量部位为肘下5cm、10cm，固定两点），记录数值变化（入院时肘下5cm周径28cm，术后3天降至26cm，波动范围＜1cm）；观察右手末梢血运（皮温、毛细血管充盈时间）、桡动脉搏动，若出现皮温降低（＜35℃）、充盈时间＞2秒、搏动减弱，立即通知医生；告知患者避免前臂受压（如侧卧时避免右前臂压于身下），禁止在右上肢测量血压、静脉穿刺，防止加重肿胀。神经再损伤预防：制动期间保持肘关节功能位（屈肘90°），避免过度屈曲（＞120°）或过度伸展（＜60°），防止神经牵拉或压迫；支具固定时检查内衬毛巾厚度（约1cm），避免支具边缘摩擦肘部皮肤及神经走行区；协助患者翻身、穿衣时，动作轻柔，避免牵拉右上肢，若患者出现“麻木加剧”“放电样疼痛”，立即调整体位并评估神经功能。肘关节僵硬预防：术后第3天开始，在护士协助下进行肘关节被动屈伸训练（每次10分钟，每日2次），训练前先予温热敷15分钟，软化软组织；被动屈肘时从30°开始，每次增加5°，以患者耐受为限（术后7天达90°）；被动伸肘时从150°开始，每次增加5°，术后10天达170°；训练后予冷敷10分钟，减轻训练后肿胀。同时指导患者进行“钟摆运动”（身体前倾，右上肢自然下垂，以肩为圆心，轻轻摆动前臂，每次5分钟，每日3次），预防关节粘连。（三）皮肤完整性护理压疮风险评估：入院时采用Braden压疮风险评估量表评分，患者评分为18分（轻度风险），予每2小时协助翻身1次，翻身时采用“轴式翻身法”，避免牵拉右上肢；使用气垫床（压力设定为25mmHg），减轻肩胛部、骶尾部受压；右肘部垫软枕（厚度3cm），避免肘部直接接触床面，减少局部压力。皮肤观察与护理：每日晨间护理时检查右肘部、肩胛部、骶尾部皮肤，记录皮肤颜色、温度、有无压红；若出现局部压红（按压3秒不褪色），立即调整体位，增加翻身频率（每1小时1次），并予局部涂抹赛肤润（每日2次），促进皮肤修复。患者住院期间未出现皮肤压红、破损，皮肤完整性良好。清洁护理：保持右上肢皮肤清洁干燥，出汗较多时用温水擦拭（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；更换衣物时先穿右上肢，后穿左上肢，脱衣时相反，防止牵拉受伤肢体；支具内衬毛巾每日更换1次，若被汗液浸湿，及时更换，保持皮肤干爽。（四）心理护理（焦虑缓解）沟通与倾听：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，倾听其对治疗、康复的担忧（如“担心术后3个月不能上班，影响家庭收入”），给予共情回应（“我理解你担心工作的心情，很多患者术后2个月就能恢复轻体力工作，我们一起制定康复计划，争取早日康复”）；向患者介绍同病房康复效果较好的案例（如“3床患者和你病情相似，术后1个月就能自己吃饭，现在正在练习肘关节活动”），增强其治疗信心。信息支持：用通俗易懂的语言向患者讲解治疗方案（如“明天的手术是把移位的骨头复位，再用钢板固定，术后用营养神经的药物，帮助神经恢复，神经恢复虽然慢，但只要坚持锻炼，大部分人3-6个月就能好转”）；发放图文版康复手册，标注重点内容（如神经恢复时间、康复锻炼步骤），方便患者随时查阅；定期向患者反馈康复进展（如“今天你的握力比昨天提高了1kg，说明恢复得不错”），让患者直观感受治疗效果。家庭支持：邀请患者妻子参与护理计划制定，告知其家庭支持对患者康复的重要性（如“你可以每天提醒他做康复锻炼，陪他聊天，减少他的焦虑”）；指导家属协助患者完成日常活动（如吃饭、穿衣），避免患者因“自己做不了”产生挫败感；鼓励家属多与患者沟通，给予情感支持，缓解其心理压力。患者入院第7天SAS评分降至52分，焦虑症状明显缓解，能主动参与康复锻炼，吸烟频率恢复至每日10支。（五）健康指导（知识普及与康复指导）疾病知识指导：入院当日采用“问答式教学”向患者普及肘关节脱位合并神经损伤的相关知识，重点讲解：①损伤机制（脱位压迫神经，导致感觉、运动障碍）；②治疗流程（急诊复位-术后固定2周-康复锻炼3-6个月）；③神经恢复特点（“神经恢复速度较慢，通常每天恢复1mm，所以需要耐心坚持”）；④自我观察要点（如出现“手指突然变紫、麻木加剧”，立即告知医生）。患者入院第3天能准确复述上述内容，知识掌握良好。康复锻炼指导（分阶段）：急性期（术后1-7天）：指导患者进行手指屈伸训练（五指同时屈伸，每次10下，每日3次）、腕关节旋转训练（顺时针、逆时针各10圈，每日3次），训练时保持肘关节制动，避免过度用力；每日评估训练效果，若患者出现训练后疼痛加剧（NRS评分＞3分），减少训练次数（改为每日2次），延长休息间隔（每次训练后休息30分钟）。恢复期（术后8-14天）：在急性期训练基础上，增加肘关节主动屈伸训练（在护士协助下，主动屈肘至最大耐受角度，停留5秒后缓慢伸直，每次10下，每日2次）、前臂旋转训练（旋前、旋后各10圈，每日2次）；指导患者使用握力球（从1kg开始，逐渐增加至2kg）进行握力训练，每次5分钟，每日3次。患者术后10天能独立完成上述训练，肘关节屈肘达100°，伸肘达175°。出院前指导：告知患者出院后继续坚持康复锻炼，避免肘关节过度负重（术后1个月内避免提重物＞2kg）；定期复查（术后2周复查X线，术后1个月复查肌电图）；若出现肘关节疼痛加剧、麻木范围扩大，及时就诊；教会患者家属协助监督康复锻炼，记录训练日志（每次训练时间、强度、反应），便于医生调整方案。（六）出院指导与随访出院前准备：出院前1天评估患者康复情况（肘关节活动范围、神经功能、肌力），确保患者能独立完成康复锻炼，掌握自我护理方法；为患者制定出院后1个月的康复计划（每日训练内容、次数、强度），并标注注意事项（如“训练前热敷15分钟，训练后冷敷10分钟”）；告知患者出院后用药方法（甲钴胺0.5mg，每日3次，饭后服用，连续服用1个月），强调不可自行停药，若出现胃肠道不适（如恶心），及时与医生沟通。随访计划：建立患者随访档案，记录患者联系方式、复查时间；出院后1周内进行电话随访（评估康复锻炼依从性、有无不适症状），出院后2周、1个月、3个月进行门诊随访，复查X线、肌电图，评估关节复位情况、神经功能恢复情况；根据随访结果调整康复计划（如术后1个月若肘关节活动范围达标，增加训练强度，如握力球增至3kg）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时各项护理目标均达成：①疼痛控制：右肘关节NRS评分稳定在2分，无明显疼痛主诉；②神经功能：右手尺神经支配区感觉减退范围较入院时减少40%，正中神经支配区减少30%，握力4级，小指屈伸肌力3级，肌电图提示神经传导速度较入院时提高6-8m/s；③皮肤完整性：住院期间皮肤无破损，无压疮发生；④心理状态：SAS评分降至48分，无焦虑主诉，能主动规划康复与工作；⑤知识掌握：能准确复述康复锻炼方法、复查时间，掌握自我观察要点；⑥并发症预防：无骨筋膜室综合征、神经再损伤、肘关节僵硬等并发症发生，肘关节活动范围达屈肘110°、伸肘170°，前臂旋前35°、旋后45°，符合中期康复目标。（二）护理亮点神经功能监测精细化：采用“感觉减退范围绘图法”+“肌力分级+握力测量”联合评估，每日记录神经功能变化，及时发现神经损伤有无加重，为医生调整治疗方案提供准确依据；结合肌电图检查结果，动态调整康复锻炼强度，避免因锻炼过度导致神经再损伤。疼痛管理个体化：根据患者NRS评分变化调整镇痛方案（从静脉用药过渡到口服用药），同时结合物理镇痛（冷敷-热敷）与心理干预，实现“药物+非药物”联合镇痛，有效降低疼痛评分，且未出现药物不良反应。康复指导分阶段化：根据术后不同时期（急性期-恢复期-巩固期）制定针对性康复计划，训练强度循序渐进，同时教会患者与家属自我调整方法，提高康复锻炼依从性；出院后随访与门诊复查结合，确保康复过程持续、规范。（三）护理不足与改进措施不足1：初期对患者职业相关需求评估不足。患者为机械厂工人，需恢复手部精细动作（如操作机床按钮），但入院前3天的康复指导仅关注基础肌力训练，未涉及精细动作训练，导致患者后期提出“