肘关节脱位合并畸形个案护理

肘关节脱位合并畸形个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，48岁，农民，于2024年3月10日11:00因“左侧肘关节外伤后疼痛、活动受限伴畸形1小时”急诊入院。患者身高172cm，体重68kg，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。患者长期从事农业劳作，日常活动量较大，家庭经济状况一般，家属对疾病认知程度较低，对患者康复期望较高。（二）主诉左侧肘关节外伤后疼痛、活动受限伴畸形1小时，疼痛视觉模拟评分（VAS）8分。（三）现病史患者于2024年3月10日10:00在农田劳作时，不慎滑倒后以左手掌撑地，当即感左侧肘关节剧烈疼痛，无法自主活动，且肘关节外观出现明显畸形，伴局部肿胀，无皮肤破损、出血，无手指麻木、发凉，无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。家属发现后立即拨打120，由救护车转运至我院急诊。急诊查体后行左肘关节正侧位X线检查，提示“左肘关节后脱位”，为进一步治疗收入骨科病房。患者自发病以来，精神紧张，未进食、饮水，小便未解，大便正常，体重无明显变化。（四）既往史否认慢性疾病史，否认传染病史，否认外伤史、手术史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，平素生活规律，无吸烟、饮酒史，无长期用药史，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（五）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），神志清楚，精神紧张，急性病容，步入病房（需家属搀扶左上肢），查体合作。全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛。专科检查：左侧肘关节呈半屈曲位畸形，肘后三角关系紊乱（正常肘后三角为肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴构成的等腰三角形，脱位后该关系破坏），肘关节周围软组织明显肿胀，以肘后及尺侧为重，肿胀范围约8cm×6cm，局部皮肤温度较对侧高0.5℃（对侧皮肤温度36.3℃，患侧36.8℃），肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴处压痛明显，按压时患者因疼痛出现躲避动作。左侧肘关节主动活动受限：屈肘仅能达30°（对侧正常屈肘135°），伸肘差20°（即伸肘时肘关节仍残留20°屈曲位，无法完全伸直，对侧正常伸肘0°），旋前15°（对侧80°），旋后10°（对侧85°）；被动活动时疼痛加剧，活动范围较主动活动无明显增加。左侧前臂及手部感觉正常，左手五指末梢红润，毛细血管充盈时间1.5秒（正常＜2秒），桡动脉搏动可触及，搏动强度与对侧一致，左手握力减弱（患侧握力15kg，对侧30kg）。右侧肘关节及四肢其余关节活动正常，无压痛、畸形。（六）辅助检查影像学检查：（1）左肘关节正侧位X线片（2024-03-10，编号DR12345）：示左肘关节肱尺关节对合关系失常，尺骨鹰嘴向后上方移位，肱骨滑车与尺骨滑车切迹间隙增宽，宽度约4mm（正常间隙＜2mm），肱骨小头与桡骨小头对合尚可，未见明显骨性结构中断（排除骨折），符合“左肘关节后脱位”表现。（2）左肘关节CT平扫（2024-03-10，编号CT6789）：示左肘关节脱位，关节囊内可见少量液性低密度影（提示关节囊积液），肘关节周围软组织肿胀，肌间隙模糊，肱骨、尺骨、桡骨近端未见骨折、骨质破坏或骨质增生，未见关节内游离体。实验室检查：（1）血常规（2024-03-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示无明显感染及出血倾向。（2）凝血功能（2024-03-10）：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常，为后续手法复位排除凝血障碍风险。（3）生化检查（2024-03-10）：谷丙转氨酶28U/L（正常9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（正常15-40U/L），血肌酐75μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质及血糖均在正常范围，无基础疾病相关异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肘关节脱位导致软组织损伤、关节结构紊乱及局部肿胀有关证据支持：患者主诉左侧肘关节疼痛剧烈，VAS评分8分，表情痛苦，主动及被动活动时疼痛加剧，肘关节周围软组织肿胀、皮肤温度升高，符合急性疼痛的临床表现。（二）躯体活动障碍：与肘关节脱位、疼痛限制活动及关节活动范围减小有关证据支持：左侧肘关节主动活动度显著下降，屈肘30°、伸肘-20°、旋前15°、旋后10°，无法自主完成穿衣、进食等日常活动，需家属协助，左手握力减弱（15kg），对日常生活能力造成明显影响。（三）有皮肤完整性受损的风险：与肘关节肿胀、制动后局部组织受压及汗液刺激有关证据支持：左侧肘关节周围软组织肿胀明显，患者需长期保持患肢悬吊制动体位，肘关节下方及肩胛部易出现局部压迫，且患者因疼痛可能减少体位变换，增加皮肤受压时间；同时患者入院后精神紧张，可能出现出汗增多，汗液刺激皮肤，存在皮肤发红、破损的风险。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及影响后续劳作有关证据支持：患者反复向医护人员询问“肘关节能不能恢复正常”“以后还能不能干农活”，夜间入睡困难（入院当晚入睡时间超过2小时），情绪紧张，表情焦虑，家属对疾病认知不足，进一步加重患者的焦虑情绪。（五）知识缺乏：与缺乏肘关节脱位后治疗、康复护理及自我护理相关知识有关证据支持：患者询问“复位后需要固定多久”“什么时候能开始活动”“回家后要注意什么”，对复位后制动的目的、功能锻炼的方法及时间节点不了解，未掌握患肢保护的正确方法，存在因知识缺乏导致康复延误或再次损伤的风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（入院24小时内）：患者左侧肘关节疼痛VAS评分降至4分以下，能耐受轻微活动，疼痛对休息的影响减轻。（2）长期目标（出院前）：患者疼痛VAS评分维持在2分以下，无明显疼痛诱因，可自主进行轻度功能锻炼而无剧烈疼痛。护理计划：（1）遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。（2）采用物理镇痛措施（冷敷、抬高患肢），减轻局部肿胀，缓解疼痛。（3）评估疼痛变化情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素，及时调整护理措施。（4）指导患者采用放松技巧（深呼吸、缓慢冥想），转移注意力，减轻疼痛感知。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（入院3天内）：左侧肘关节被动活动度改善，屈肘达60°、伸肘达-10°、旋前30°、旋后25°，手部握力提升至20kg。（2）长期目标（出院前）：左侧肘关节主动活动度接近正常，屈肘120°、伸肘0°、旋前60°、旋后65°，能自主完成穿衣、进食、洗漱等日常活动，握力恢复至25kg以上。护理计划：（1）复位前协助患者保持患肢舒适体位，避免加重损伤；复位后指导正确的悬吊制动方法。（2）按康复进程指导患者进行被动及主动功能锻炼，循序渐进增加活动范围。（3）评估关节活动度及握力变化，根据恢复情况调整锻炼计划。（4）提供必要的辅助器具（三角巾、握力球），协助患者完成日常活动。（三）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（入院期间）：患者左侧肘关节周围及受压部位皮肤保持完整，无发红、破损、压疮等情况。（2）长期目标（出院时）：患者及家属掌握皮肤护理的方法，出院后能自主预防皮肤损伤。护理计划：（1）定时协助患者变换体位，避免局部组织长期受压。（2）观察皮肤状况，重点检查肘关节下方、肩胛部等受压部位，发现异常及时处理。（3）保持皮肤清洁干燥，减少汗液刺激，必要时使用润肤露保护皮肤。（4）指导患者及家属正确的体位摆放方法，避免皮肤受压。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间缩短至30分钟以内。（2）长期目标（出院前）：患者对疾病预后有合理认知，情绪稳定，能积极配合康复锻炼，无明显焦虑表现。护理计划：（1）与患者及家属建立良好沟通，讲解肘关节脱位的治疗流程、预后及成功案例，缓解对预后的担忧。（2）及时告知患者治疗及康复进展，增强患者信心。（3）鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，必要时联系心理医生协助干预。（4）指导患者采用放松训练（如缓慢呼吸、听舒缓音乐），改善睡眠质量。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（入院3天内）：患者能复述肘关节脱位复位后制动的目的、时间及患肢保护的正确方法。（2）长期目标（出院前）：患者及家属掌握功能锻炼的具体方法、时间节点及出院后自我护理要点，能独立完成居家康复锻炼。护理计划：（1）采用口头讲解、发放康复手册、示范操作等方式，向患者及家属普及疾病相关知识。（2）针对功能锻炼的每个动作进行现场示范，指导患者模仿练习，确保动作正确。（3）通过提问、让患者回示教等方式，评估知识掌握情况，及时补充讲解未掌握的内容。（4）制定出院指导计划，明确复查时间、居家锻炼方案及异常情况处理方法。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天：2024-03-10至2024-03-12）疼痛与肿胀护理：（1）药物镇痛：入院当日（3月10日）11:30，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间（约1-2小时）及可能的不良反应（如胃肠道不适），并观察用药后反应。13:30评估疼痛VAS评分降至6分，患者主诉疼痛较前明显缓解；16:30再次评估VAS评分4分，患者可安静休息，无胃肠道不适。3月11日起，患者疼痛评分维持在3-4分，遵医嘱停用口服镇痛药物，改为物理镇痛。（2）物理镇痛与消肿：入院后立即协助患者取半坐卧位，将左侧患肢用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲30°，患肢高于心脏水平（约15°），促进静脉回流，减轻肿胀。同时用无菌纱布包裹冰袋（温度约0-4℃），对左侧肘关节周围肿胀部位进行冷敷，每次20分钟，间隔1小时，冷敷期间每5分钟检查一次皮肤温度及颜色，避免冻伤。3月11日晨护时评估，左侧肘关节肿胀范围缩小至6cm×4cm，皮肤温度与对侧一致（36.3℃），肿胀明显减轻。手法复位前后护理：（1）复位前准备：3月11日9:00，医生决定为患者行左侧肘关节手法复位，术前协助患者取仰卧位，左上肢外展90°，暴露肘关节，备好2%利多卡因5ml（局部麻醉用）、消毒用品（碘伏、无菌棉签）、急救设备（血压计、听诊器、吸氧装置）。术前再次评估患者生命体征（BP120/75mmHg、P78次/分、R18次/分），向患者讲解复位过程及配合要点（如放松肌肉、避免突然用力），缓解患者紧张情绪。（2）复位中配合：医生行局部麻醉后，采用“牵引屈肘法”进行复位（助手握住患者上臂，术者握住前臂，沿前臂纵轴牵引，同时缓慢屈肘，当听到“咔嗒”声时提示复位成功）。复位过程中，护士密切观察患者面色、意识及生命体征，患者主诉有短暂酸胀感，无头晕、恶心等不适，生命体征稳定。（3）复位后护理：复位后立即协助患者再次行左肘关节正侧位X线检查（DR12346），结果示“左肘关节肱尺关节对合良好，脱位复位成功”。返回病房后，继续用三角巾悬吊患肢，制动24小时，避免患肢负重及过度活动。每4小时检查一次患肢末梢血运（观察手指红润度、毛细血管充盈时间）及感觉，患者左手五指始终红润，毛细血管充盈时间1-2秒，无麻木、发凉等异常，桡动脉搏动正常。皮肤护理与体位管理：每2小时协助患者变换体位（从半坐卧位改为右侧卧位，避免左侧卧位压迫患肢），变换体位时动作轻柔，保护患肢避免牵拉。每次体位变换后，检查左侧肘关节下方、肩胛部及骶尾部皮肤，用温水擦拭皮肤，保持清洁干燥，涂抹润肤露保护皮肤。3月12日检查时，发现左侧肘关节下方皮肤有轻微压红（直径约1cm），立即用手掌轻柔按摩压红部位5分钟，之后在肘关节下方垫软枕减轻压迫，后续检查未再出现压红。焦虑缓解与心理护理：入院当日下午，与患者及家属进行沟通，用通俗语言讲解肘关节脱位的病因、治疗流程（手法复位-制动-功能锻炼）及预后，告知“肘关节后脱位经及时治疗和正确康复，多数患者可恢复正常功能，不影响后续劳作”，并展示2例类似患者的康复案例（隐去隐私信息）。每日早晚查房时，主动询问患者的感受，倾听患者的担忧，给予鼓励和支持。3月12日，患者表示“知道治疗流程后心里踏实多了”，夜间入睡时间缩短至30分钟，焦虑情绪明显缓解。知识宣教：入院后发放《肘关节脱位康复护理手册》，分阶段进行知识讲解。复位前重点讲解“避免自行活动患肢的原因”“复位配合要点”；复位后讲解“制动24小时的目的”“患肢保护方法”（如避免提重物、避免肘关节过度伸展）。讲解后通过提问方式评估掌握情况，患者能复述“制动是为了让关节周围软组织恢复，避免再次脱位”“患肢要保持悬吊，不能随便放下来”，知识掌握情况良好。（二）康复期护理（入院4-14天：2024-03-13至2024-03-24）功能锻炼指导：（1）被动功能锻炼（3月13日-3月15日）：3月13日（复位后48小时），遵医嘱开始指导患者进行被动功能锻炼。锻炼前协助患者取舒适坐位，护士一手固定患者上臂，另一手握住前臂，缓慢进行肘关节屈、伸、旋前、旋后动作，每个动作达到患者能耐受的最大角度后停留5秒，再缓慢回位，避免暴力牵拉。每次锻炼10分钟，每日3次（分别于8:00、14:00、19:00进行）。锻炼过程中密切观察患者反应，若出现疼痛VAS评分＞3分，立即暂停锻炼，休息5分钟后再继续。3月15日评估，左侧肘关节被动活动度：屈肘75°、伸肘-5°、旋前30°、旋后25°，患者锻炼时疼痛VAS评分2分，无明显不适。（2）主动功能锻炼（3月16日-3月24日）：3月16日，患者被动活动度改善，疼痛减轻，开始指导主动功能锻炼。①主动屈肘、伸肘：患者取坐位，上臂贴近身体，自主缓慢屈肘至最大角度，停留5秒后缓慢伸肘，重复15次，每日3组；②主动旋前、旋后：患者坐位，肘关节屈曲90°，上臂固定，自主将前臂旋前至最大角度，停留5秒后旋后，重复15次，每日3组；③握力训练：使用握力球（初始阻力10kg），患者自主挤压握力球，保持10秒后放松，每组20次，每日3组。锻炼过程中，护士在旁指导，纠正不标准动作（如患者初期旋前时出现手腕代偿，护士通过固定手腕，帮助患者掌握正确动作）。3月20日评估，左侧肘关节主动活动度：屈肘110°、伸肘0°、旋前60°、旋后65°，左手握力提升至25kg；3月24日（出院前1天）评估，主动活动度：屈肘120°、伸肘0°、旋前70°、旋后75°，握力30kg（恢复至对侧水平），可自主完成穿衣、进食、洗漱等日常活动。疼痛管理：康复期患者在功能锻炼后偶出现轻微疼痛（VAS评分3分），无需口服镇痛药物，采用局部热敷缓解（用40℃温水袋包裹毛巾，敷于肘关节周围，每次15分钟，每日2次），热敷后疼痛可在30分钟内降至2分以下。同时指导患者避免在疼痛剧烈时锻炼，选择疼痛较轻的时间段（如上午10:00、下午15:00）进行锻炼，减少疼痛对锻炼的影响。饮食护理：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，促进软组织修复和骨骼健康。每日饮食计划：早餐（鸡蛋2个、牛奶500ml、全麦面包2片），午餐（米饭150g、鱼肉100g、炒青菜200g），晚餐（面条100g、鸡肉80g、豆腐100g），加餐（苹果1个、酸奶200ml）。护士每日询问患者进食情况，评估营养摄入是否充足，患者入院期间体重无下降，实验室复查（3月20日）示血红蛋白148g/L，营养状况良好。心理护理与康复鼓励：每日记录患者关节活动度及握力的改善情况，在查房时向患者反馈“今天屈肘比昨天多了5°”“握力恢复到30kg了，和正常手一样了”，让患者直观看到康复进展，增强信心。同时鼓励患者分享锻炼过程中的感受，对患者的积极配合给予肯定，如“今天锻炼很认真，动作也很标准，继续加油”。3月24日，患者表示“现在能自己吃饭、穿衣了，感觉恢复得很好，不担心干不了农活了”，情绪稳定，积极配合后续康复。知识强化：针对功能锻炼中的重点问题进行强化讲解，如“锻炼时要循序渐进，不要突然用力”“如果出现关节弹响但无疼痛，属于正常现象，不用紧张”“如果锻炼后关节肿胀加重，要减少锻炼强度，及时告知医生”。同时指导患者识别异常情况（如疼痛突然加剧、关节畸形复发、手指麻木发凉），告知处理方法（立即停止活动、抬高患肢、联系医护人员），避免延误治疗。（三）出院指导期护理（入院15天：2024-03-25）功能锻炼指导：详细制定居家康复锻炼计划，告知患者出院后需继续坚持主动功能锻炼，具体方案：①屈肘训练：每日4次，每次15分钟，屈肘时可手持0.5kg沙袋（每周增加0.5kg，最大不超过2kg），增强肌肉力量；②旋前旋后训练：每日4次，每次15分钟，可使用弹力球辅助，增加训练阻力；③握力训练：使用握力球（阻力15kg），每日3组，每组20次。同时强调“避免过度锻炼”，锻炼后若出现关节肿胀，可冷敷15分钟缓解，避免长期负重（如提重物超过3kg）及剧烈运动（如打篮球、搬重物），防止再次脱位。患肢保护与体位指导：告知患者出院后继续用三角巾悬吊患肢1周，1周后可去除悬吊，但日常活动中仍需注意保护肘关节，避免肘关节过度伸展或屈曲（如避免长时间弯腰提物、避免肘关节处于完全伸直位负重）。睡觉时避免压迫左侧肘关节，可采取右侧卧位或仰卧位，仰卧时在患肢下方垫软枕，保持肘关节轻度屈曲（30°）。皮肤护理与自我监测：指导患者及家属每日检查左侧肘关节周围及前臂皮肤，保持皮肤清洁干燥，若出现皮肤发红、瘙痒，及时用温水擦拭并涂抹润肤露；若出现皮肤破损，立即用碘伏消毒，避免感染。同时指导患者自我监测患肢末梢血运及感觉，每日观察手指红润度、毛细血管充盈时间，若出现手指发凉、麻木、毛细血管充盈时间延长（＞2秒），及时返院就诊。复查与随访安排：明确告知患者复查时间：出院后1周（2024-04-01）、2周（2024-04-08）、1个月（2024-04-25）返院复查左肘关节X线，评估关节恢复情况；若期间出现关节疼痛加剧、活动受限加重、畸形复发等情况，需立即返院。同时建立患者随访档案，记录患者联系方式，出院后每周通过微信随访2次，了解锻炼情况，解答疑问，提醒复查时间，确保康复的延续性。知识考核与答疑：通过让患者回示教的方式，考核其对居家锻炼方法的掌握情况，患者能正确完成屈肘、旋前旋后及握力训练动作，无动作不标准情况。最后解答患者及家属的疑问（如“出院后能洗澡吗？”“可以用左手洗脸吗？”），告知“出院后1周内可使用防水套保护患肢洗澡，1周后去除悬吊后可用左手洗脸，但避免用力揉搓肘关节”，患者及家属无其他疑问，签署出院知情同意书后办理出院。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛管理及时有效：采用“药物+物理”联合镇痛的方式，入院24小时内将患者疼痛VAS评分从8分降至4分以下，复位后通过冷敷、抬高患肢及后续热敷，有效减轻肿胀，缓解疼痛，出院前疼痛评分维持在2分以下，未出现镇痛药物不良反应，患者舒适度显著提升。康复锻炼循序渐进：根据患者恢复阶段（复位后制动期-被动锻炼期-主动锻炼期-居家锻炼期）制定个性化锻炼计划，从被动活动过渡到主动活动，逐步增加锻炼强度和难度，避免因锻炼不当导致二次损伤。同时通过每日评估活动度和握力，及时调整锻炼方案，确保康复效果，患者出院时肘关节活动度接近正常，能自主完成日常活动。心理护理与知识宣教结合：针对患者的焦虑情绪，通过讲解疾病预后、展示康复案例及反馈康复进展，有效缓解患者焦虑，增强治疗信心；知识宣教采用“分阶段讲解+回示教考核”的方式，确保患者掌握治疗、康复及自我护理知识，提高患者依从性，减少因知识缺乏导致的康复延误。延续性护理完善：出院前制定详细的居家锻炼计划，明确复查时间，建立随访档案，通过微信随访确保出院后康复的连续性，避免患者出院后因缺乏指导导致康复中断，体现了“以患者为中心”的整体护理理念。（二）护理过程中存在的不足康复锻炼指导的细节不足：康复初期（3月13日-3月15日），患者进行被动旋前、旋后锻炼时出现手腕代偿动作，护士未及时发现，直至3月16日开始