周围血管疾病静脉型个案护理

周围血管疾病静脉型个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女性，48岁，因“左下肢肿胀、胀痛1周，加重3天”于2024年3月12日入院。患者主诉1周前无明显诱因出现左下肢足背至小腿肿胀，活动后胀痛明显加重，休息并抬高下肢后症状稍缓解，未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无改善。3天前肿胀蔓延至左大腿中段，伴左下肢皮温升高，行走时疼痛加剧，夜间因胀痛影响睡眠，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L，餐后2h血糖8.5-11.2mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；无手术史、外伤史，无药物过敏史；否认长期卧床、长途旅行史，日常从事办公室工作，每日久坐约8小时，缺乏运动；身高162cm，体重78kg，BMI29.7kg/m²（肥胖）。（二）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。全身评估：意识清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。专科评估：左下肢从足背至大腿中段弥漫性肿胀，皮肤颜色暗红，无破溃、水疱，左下肢皮温较右下肢高1.5℃（左小腿皮温37.6℃，右小腿36.1℃）；左踝周径28cm（右踝23cm），左膝下10cm处周径42cm（右膝下10cm处36cm），左大腿中段周径55cm（右大腿中段50cm）；左下肢Homans征阳性（足背屈时小腿后侧疼痛），Neuhof征阳性（压迫小腿后侧肌肉时疼痛）；双侧足背动脉、胫后动脉搏动均为4级（正常），末梢循环良好（甲床充盈时间<2秒）。（三）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒（参考值25-35秒，轻度延长），D-二聚体3.8mg/L（参考值<0.5mg/L，显著升高）；空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖10.2mmol/L（参考值<7.8mmol/L），糖化血红蛋白6.9%（参考值4-6%）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），血肌酐76μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围。影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2024年3月12日）：左下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，管腔不能被探头压闭，彩色血流显像（CDFI）未见血流信号通过，提示左下肢深静脉血栓形成（混合型，累及股静脉、腘静脉、胫后静脉）；右下肢深静脉管腔通畅，血流信号正常。下肢静脉造影（2024年3月13日）：左下肢深静脉管腔不规则狭窄，股静脉中段可见长约3cm的充盈缺损，侧支循环形成较少，提示左下肢深静脉血栓形成，静脉回流受阻。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左下肢深静脉血栓导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧及炎症反应有关依据：患者主诉左下肢胀痛，VAS疼痛评分6分（0-10分制），活动后疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠；左下肢Homans征、Neuhof征阳性，皮温升高。（二）体液过多：与左下肢深静脉回流障碍导致组织间隙液体积聚有关依据：左下肢弥漫性肿胀，踝周径较对侧增宽5cm，膝下10cm周径增宽6cm，大腿中段周径增宽5cm；左下肢皮肤颜色暗红，皮肤张力增高。（三）有皮肤完整性受损的风险：与左下肢肿胀导致皮肤张力增高、局部血液循环不良及皮肤瘙痒有关依据：左下肢皮肤张力高，皮温升高，患者偶有皮肤瘙痒感；患者肥胖，下肢活动受限，易出现局部皮肤受压；若肿胀持续加重，可能导致皮肤破溃。（四）知识缺乏：与患者及家属对下肢深静脉血栓的病因、治疗方案、预防措施及自我护理知识不了解有关依据：患者发病初期自行涂抹红花油（可能加重血栓脱落风险），对“为何会得此病”“是否会复发”“服药注意事项”等问题反复询问；家属不清楚如何协助患者进行肢体活动，对卧床期间的护理要点不了解。（五）潜在并发症：肺栓塞、出血、血栓后综合征肺栓塞：依据：下肢深静脉血栓患者若血栓脱落，可随血流上行至肺动脉，引发肺栓塞；患者目前虽无呼吸困难、胸痛等症状，但存在肥胖、血栓累及范围较广（股静脉至胫后静脉）等风险因素。出血：依据：患者需长期接受抗凝治疗（低分子肝素、华法林），抗凝药物可能导致凝血功能异常，增加出血风险；患者有高血压病史，血压控制虽尚可，但仍为出血的潜在诱因。血栓后综合征：依据：下肢深静脉血栓患者若血栓未完全溶解、静脉瓣膜受损，长期静脉回流障碍可导致血栓后综合征，表现为下肢慢性肿胀、沉重、皮肤色素沉着甚至溃疡；患者目前血栓累及范围较广，侧支循环形成少，存在发生风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标目标：患者入院48小时内左下肢胀痛症状缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；住院期间疼痛得到持续控制，不影响睡眠及基础生活活动。计划：①评估疼痛程度（每4小时1次VAS评分）；②实施体位护理（抬高患肢）、非药物镇痛措施；③遵医嘱给予镇痛药物，观察药效及不良反应；④观察疼痛诱因（如活动、压迫），避免诱发因素。（二）针对“体液过多”的护理计划与目标目标：患者入院1周内左下肢肿胀明显减轻，踝周径较入院时缩小≥2cm，膝下10cm周径缩小≥3cm；皮肤颜色由暗红转为淡红，皮温恢复正常。计划：①每日定时（上午9点、下午4点）测量左下肢周径，记录变化；②实施体位护理（抬高患肢），促进静脉回流；③遵医嘱给予抗凝、消肿药物；④指导患者适当进行肢体活动（如足背伸屈），避免长时间静止；⑤观察肿胀与体位、活动的关系，调整护理措施。（三）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标目标：患者住院期间左下肢皮肤保持完整，无破溃、感染、压疮等情况；皮肤瘙痒症状缓解，无抓痕。计划：①每日观察左下肢皮肤状况（颜色、温度、完整性、瘙痒程度）；②实施皮肤清洁护理（温水擦拭，避免刺激）；③指导患者避免抓挠皮肤，遵医嘱使用止痒药物；④保持床单位平整、干燥，避免皮肤受压；⑤若出现皮肤张力过高，及时报告医生调整治疗方案。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：患者及家属出院前能准确复述下肢深静脉血栓的病因、治疗要点（抗凝药物服用方法、疗程）、预防措施（避免久坐、适当活动）及自我护理方法（体位、饮食、并发症观察），知识掌握准确率≥90%。计划：①分阶段开展健康教育（入院时：疾病基础认知；住院期间：治疗与护理配合；出院前：自我管理）；②采用“口头讲解+图文手册+操作演示”结合的方式；③每2天评估1次知识掌握情况，针对薄弱点强化指导；④鼓励患者及家属提问，及时解答疑问。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标目标：患者住院期间无肺栓塞、出血等急性并发症发生；出院时掌握血栓后综合征的观察要点，降低远期并发症发生风险。计划：①肺栓塞预防与观察：密切监测生命体征（尤其呼吸、血氧饱和度），观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等症状，禁止按摩挤压左下肢；②出血预防与观察：监测凝血功能（每周2次），观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便等出血征象，指导患者避免剧烈活动、碰撞；③血栓后综合征预防：指导患者出院后坚持穿着弹力袜、适当活动，定期复查下肢血管超声，观察下肢有无慢性肿胀、色素沉着等。四、护理过程与干预措施（一）一般护理体位护理：患者入院后绝对卧床休息（前72小时），避免左下肢负重、按摩、挤压，防止血栓脱落。抬高左下肢20°-30°，垫软枕支撑（枕垫从足跟至大腿中段，避免局部受压），使患肢高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻肿胀与疼痛。卧床期间协助患者翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉左下肢；72小时后根据患者肿胀缓解情况（左踝周径降至26cm以下，VAS评分<3分），指导患者在床上进行轻微活动（如坐起、缓慢翻身），逐渐过渡到床边站立（需有人搀扶），避免突然站立导致体位性低血压。环境与休息护理：保持病室安静、整洁，温度控制在18-22℃，湿度50-60%，减少噪音干扰（如避免病房内大声交谈、手机调至静音）。指导患者规律作息，夜间保证8小时睡眠，白天可适当午休（1小时左右）；若因疼痛影响睡眠，及时给予镇痛措施，避免熬夜导致免疫力下降。饮食护理：根据患者高血压、糖尿病病史及深静脉血栓治疗需求，制定个性化饮食方案：①低脂饮食：避免油炸食品、动物内脏、肥肉等，每日脂肪摄入量控制在50g以下；②高蛋白饮食：增加优质蛋白摄入（如瘦肉50g/天、鱼类100g/天、鸡蛋1个/天），促进组织修复；③高维生素与膳食纤维饮食：每日摄入新鲜蔬菜300g（如芹菜、菠菜、西兰花）、水果200g（如苹果、香蕉、橙子），预防便秘（便秘时腹压增高可影响静脉回流）；④控糖控盐：每日食盐摄入量<5g，避免高糖食物（如甜点、含糖饮料），主食以杂粮为主（如燕麦、糙米），控制每日主食量250-300g；⑤充足饮水：每日饮水量1500-2000ml，保持血液稀释，降低血液黏稠度。每日评估患者饮食执行情况，如发现患者不爱吃蔬菜，可建议家属制作蔬菜沙拉、蔬菜汤等，提高食欲。（二）症状护理疼痛护理：①疼痛评估：每4小时使用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质（胀痛、刺痛）、持续时间及诱发因素，若VAS评分≥4分及时报告医生。入院时患者VAS评分为6分，活动后升至7分，夜间因疼痛难以入睡；②非药物镇痛：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次10分钟，每日3次），通过放松身心减轻疼痛；播放患者喜欢的舒缓音乐（如古典音乐、轻音乐），转移注意力，每次20-30分钟，每日2次；③药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟复评VAS评分。首次用药后30分钟，患者VAS评分降至4分，夜间睡前加用1次，VAS评分维持在3分以下，睡眠质量改善；用药期间观察有无胃肠道不适（如胃痛、恶心），患者未出现不良反应。肿胀护理：①周径监测：每日上午9点、下午4点使用软尺测量左下肢踝周径（内踝上2cm）、膝下10cm周径、大腿中段周径（髌骨上15cm），记录数据并与对侧对比，绘制周径变化曲线。入院第1天左踝周径28cm，第3天降至27cm，第7天降至25cm，第10天降至24cm（接近对侧23cm）；②弹力袜护理：患者入院第5天（左踝周径26cm，Homans征阴性），遵医嘱为其选择二级压力膝下型弹力袜，指导患者每日早晨起床后、下肢未下垂前穿着（此时肿胀最轻），晚上睡前脱下；穿着前检查患肢皮肤有无破损，穿着时避免卷边、褶皱，防止局部受压；每日脱下弹力袜后观察皮肤情况（有无勒痕、瘙痒、红肿），患者未出现皮肤不适；③药物护理：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次（固定在上午10点），促进血栓溶解，减轻肿胀。注射时选择脐周2cm外区域（避开瘢痕、瘀斑），轮换注射部位（每次间隔2cm以上），注射后用无菌棉签按压穿刺点5-10分钟（力度以不出血为宜），避免揉搓。患者注射期间未出现皮下血肿、出血；入院第7天遵医嘱加用迈之灵片0.3g口服，每日2次，改善静脉循环，减轻肿胀，用药后患者肿胀缓解速度加快。（三）皮肤护理皮肤清洁：每日用38-40℃温水为患者擦拭左下肢皮肤（避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品），擦拭时动作轻柔，从远端向近端擦拭，避免摩擦皮肤；擦拭后用柔软毛巾轻轻吸干水分，保持皮肤干燥。皮肤观察：每日观察左下肢皮肤颜色（暗红→淡红→正常）、温度（高→正常）、张力（高→低）及完整性，重点查看内踝、足跟等易受压部位有无红肿、破损、水疱。患者入院第3天出现左小腿皮肤轻微瘙痒，遵医嘱涂抹炉甘石洗剂，每日2次，避免抓挠，3天后瘙痒症状缓解；住院期间未出现皮肤破溃、感染。压疮预防：保持床单位平整、干燥、无碎屑，避免患者左下肢直接接触硬物；协助患者翻身时，使用软枕支撑左下肢，避免局部受压；指导患者卧床期间进行足背伸屈运动（每日3-4次，每次10-15分钟），促进下肢血液循环，减少压疮发生风险。（四）用药护理抗凝药物护理（核心护理措施）：①低分子肝素钙：严格遵医嘱按时注射，核对剂量（4000IU）、注射部位（脐周），观察注射后有无皮下出血、瘀斑。患者注射期间共进行10次注射，未出现不良反应；②华法林钠片：患者入院第7天开始口服华法林钠片，初始剂量2.5mgqd（固定在每晚8点服用），告知患者需长期服用（预计3-6个月），不可自行增减剂量或停药。每周监测2次凝血功能（PT、INR），目标INR值2.0-3.0。入院第10天患者INR值为1.8（未达标），遵医嘱将剂量调整为3mgqd；第14天INR值为2.3（达标），维持剂量3mgqd。用药期间观察出血征象：每日检查皮肤有无瘀斑、牙龈有无出血（刷牙后观察牙刷是否带血）、尿液颜色（有无血尿）、大便颜色（有无黑便），询问患者有无头痛、呕血等症状。患者未出现出血表现；告知患者避免同时服用影响华法林药效的药物（如阿司匹林、头孢类抗生素）及食物（如大量绿叶蔬菜、动物肝脏），如需服用其他药物需咨询医生。降糖药物护理：患者继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，指导患者在餐中服用，减少胃肠道刺激；每日监测空腹血糖（早餐前）及餐后2h血糖（午餐后），记录血糖变化。入院期间患者空腹血糖波动于6.2-6.8mmol/L，餐后2h血糖8.5-9.8mmol/L，血糖控制良好；告知患者糖尿病是深静脉血栓的危险因素，需长期控制血糖，避免血糖波动过大。降压药物护理：患者继续口服硝苯地平控释片30mgqd，指导患者整片吞服（不可掰开），每日固定在早晨7点服用；每日监测血压（上午9点、下午4点），记录血压值。入院期间患者血压维持在130-140/80-85mmHg，血压控制稳定，未出现头晕、头痛等不适。（五）健康教育疾病知识指导：入院当天向患者及家属讲解下肢深静脉血栓的病因（患者肥胖、久坐、高血压、糖尿病均为危险因素）、发病机制（静脉血流缓慢、血液高凝、血管壁损伤“三联征”），用通俗语言解释“血栓为何会导致肿胀疼痛”（血栓堵塞静脉，血液无法回流，堆积在下肢组织间隙）；住院期间结合超声报告，向患者展示血栓位置及范围，说明治疗方案（抗凝、消肿、卧床休息）的目的；告知患者若出现血栓脱落，可能引发肺栓塞（出现呼吸困难、胸痛需立即告知医护人员），提高警惕性。自我护理指导：①肢体活动：指导患者卧床期间进行足背伸屈运动（脚尖向回勾，再伸直，每次10-15分钟，每日3-4次），避免剧烈活动；出院后避免长时间站立（每次站立不超过30分钟）或久坐（每坐1小时起身活动5分钟），休息时抬高下肢（高于心脏水平）；②弹力袜佩戴：告知患者出院后需继续佩戴弹力袜3-6个月（白天佩戴，夜间脱下），选择合适的尺码，定期更换（每3个月1双），避免穿着过紧或过松；③饮食与饮水：出院后继续保持低脂、控糖、控盐饮食，每日饮水1500-2000ml，避免饮酒、吸烟（烟酒可加重血管损伤）；④血糖血压管理：指导患者出院后每日监测血糖（空腹+餐后2h）、血压（早晚各1次），记录数据，定期复诊时携带；遵医嘱服用降压、降糖药物，不可自行停药。并发症观察指导：①肺栓塞：告知患者出院后若出现突发呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等症状，需立即拨打120就医；②出血：指导患者观察皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、尿色异常等出血症状，出现后及时就医；③血栓后综合征：告知患者出院后若出现左下肢长期肿胀、沉重、皮肤颜色变深（色素沉着）、皮肤破溃等，需及时复诊，早期干预可减少溃疡发生。（六）心理护理患者入院初期因活动受限、担心预后（怕留下后遗症），出现焦虑情绪（表现为烦躁、失眠、反复询问病情）。护理人员每日与患者沟通30分钟，倾听其感受，给予情感支持；向患者介绍同病房治疗成功的案例（如“前几天有位类似病情的患者，住院2周后康复出院，现在恢复良好”），增强治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，协助患者进行肢体活动，给予家庭支持；指导患者通过听音乐、看视频等方式放松心情，缓解焦虑。住院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。五、护理反思与改进（一）护理效果评价症状改善：患者住院14天，左下肢肿胀明显减轻，出院时左踝周径24cm（较入院时缩小4cm），膝下10cm周径38cm（缩小4cm），大腿中段周径51cm（缩小4cm）；皮肤颜色恢复正常，皮温与对侧一致；VAS疼痛评分降至1分，无夜间疼痛，睡眠质量良好；Homans征、Neuhof征均转为阴性。皮肤状况：住院期间左下肢皮肤保持完整，无破溃、感染、压疮，皮肤瘙痒症状消失。知识掌握：出院前通过提问方式评估患者及家属知识掌握情况，共10个问题（病因、抗凝药物服用、弹力袜佩戴、并发症观察等），患者及家属回答正确9个，准确率90%，达到预期目标。并发症预防：住院期间无肺栓塞、出血等急性并发症发生；患者及家属掌握血栓后综合征的观察要点，为出院后自我管理奠定基础。满意度：出院时发放护理满意度调查问卷，患者及家属对护理服务满意度为98%，表示对护理人员的专业指导、服务态度均满意。（二）护理反思优点：①病情观察细致：通过密切监测生命体征、下肢周径、凝血功能及症状变化，及时发现病情进展，为治疗调整提供依据（如根据INR值调整华法林剂量）；②护理措施个体化：结合患者高血压、糖尿病病史，制定个性化饮食、用药护理方案，兼顾深静脉血栓与基础疾病的护理；③健康教育多元化：采用“口头+图文+演示”的方式，分阶段开展健康教育，提高患者及家属的知识掌握率；④心理护理及时：早期识别患者焦虑情绪，通过沟通、案例分享等方式缓解，提高治疗依从性。不足：①健康教育细节不足：在华法林饮食禁忌指导中，仅告知患者“避免大量食用绿叶蔬菜”，未具体列举常见绿叶蔬菜（如菠菜、油菜、生菜）及安全食用量（如每日绿叶蔬菜摄入量控制在100g以内），导致患者初期不敢食用任何蔬菜，影响营养摄入；②康复训练指导不精准：在指导患者足背伸屈运动时，未根据患者的耐受程度调整运动强度（如患者初期运动10分钟后出现疲劳，仍要求完成15分钟），导致患者短暂不适；③出院随访计划不完善：仅告知患者出院后定期复查（如每周查凝血功能），未制定具体的随访时间表（如“出院后第1周、第2