周围血管疾病多发性个案护理报告

周围血管疾病多发性个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，65岁，农民，因“双下肢发凉、间歇性疼痛3年，加重伴夜间静息痛1周”于202X年X月X日入院。患者有20年吸烟史，每日约10支，未戒烟；高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg每日2次，血压控制在140-155/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片0.5g每日2次，未规律监测血糖；否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双下肢发凉，行走约500米后出现双下肢小腿肌肉酸胀疼痛，休息5-10分钟后症状缓解，未重视未就医。此后症状逐渐加重，间歇性跛行距离缩短至300米，伴双足麻木感，曾在外院就诊，诊断为“双下肢动脉粥样硬化”，给予阿司匹林肠溶片100mg每日1次口服，症状稍有缓解后自行停药。1周前患者受凉后上述症状明显加重，行走仅200米即出现剧烈疼痛，夜间平卧时双下肢疼痛剧烈，需抱膝而坐或下床行走才能缓解，严重影响睡眠，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“双下肢动脉粥样硬化闭塞症”收入科。（三）身体评估一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²（超重）。意识清楚，精神萎靡，营养中等，主动体位，查体合作。专科评估：双下肢对称，无明显肿胀，右下肢膝下皮肤温度32℃，左下肢膝下皮肤温度33℃（正常下肢皮温约36-37℃）；右足趾末端轻度紫绀，左足背皮肤苍白，双下肢皮肤干燥、弹性稍差；右下肢小腿以下麻木感明显，左下肢足背感觉减退；双侧股动脉搏动有力，右侧腘动脉搏动减弱，左侧腘动脉搏动尚可，右足背动脉、胫后动脉搏动消失，左足背动脉、胫后动脉搏动减弱；双侧Homans征阴性，无下肢溃疡、坏疽。其他系统评估：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双肾区无叩痛，神经系统检查未见明显异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L（均在正常范围）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常）；空腹血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常4.0-6.5%）；血脂：总胆固醇6.2mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（正常<3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常>1.0mmol/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围。影像学检查：双下肢动脉彩色多普勒超声：提示双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，右侧股动脉狭窄约70%，右侧腘动脉狭窄约65%，左侧股动脉狭窄约50%，左侧腘动脉狭窄约45%，双侧足背动脉血流信号减弱，右侧足背动脉近段闭塞；踝肱指数（ABI）：右侧0.45，左侧0.60（正常ABI≥0.9，0.4-0.7提示中度缺血）；胸部X线片：未见明显异常；心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛：与双下肢动脉供血不足致组织缺血缺氧有关依据：患者主诉双下肢发凉、间歇性疼痛，行走200米即出现小腿肌肉酸胀疼痛（间歇性跛行），休息后缓解；夜间静息痛明显，需抱膝而坐才能缓解；NRS疼痛评分6-7分；双下肢膝下皮温降低，右足趾末端紫绀，右足背动脉搏动消失。（二）肢体活动障碍：与下肢疼痛限制活动、动脉供血不足致肌肉无力有关依据：患者因疼痛不敢长时间行走，日常行走距离仅200米；上下楼梯、长时间站立等日常活动受限；查体可见双下肢肌肉张力正常，但患者主动活动意愿降低，担心活动加重疼痛。（三）有皮肤完整性受损的风险：与双下肢皮肤温度降低、感觉减退、组织缺血缺氧有关依据：患者双下肢膝下皮温偏低（右32℃、左33℃），右下肢小腿以下麻木感，左下肢足背感觉减退；右足趾末端轻度紫绀，皮肤干燥、弹性差；长期卧床或活动时易因感觉迟钝导致皮肤擦伤、压疮，且缺血组织修复能力差，一旦破损易引发感染。（四）知识缺乏：与患者及家属对周围血管疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关依据：患者有20年吸烟史且未戒烟，不清楚吸烟对血管疾病的危害；糖尿病、高血压用药不规律（曾自行停用阿司匹林），未定期监测血糖、血压；对饮食控制（如低盐低脂低糖）、适当运动的重要性认知不足；家属无法准确复述患者所用药物的注意事项，对疾病预后存在担忧但缺乏应对知识。（五）焦虑：与疾病反复发作、疼痛影响睡眠和日常生活、担心预后（如截肢）有关依据：患者精神萎靡，主动交流减少，主诉夜间睡眠差（每日仅4-5小时）；多次询问医护人员“会不会截肢”“病能不能治好”，情绪低落；焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。（六）血糖、血脂控制不佳：与患者饮食控制不严、用药依从性差、缺乏疾病管理知识有关依据：患者空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示近期血糖控制不佳；总胆固醇6.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，血脂异常；患者承认“有时忘记吃二甲双胍”“喜欢吃红烧肉、甜食”，未养成规律监测血糖、血脂的习惯。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情及临床护理规范，制定以下护理计划与目标，遵循SMART原则（具体、可衡量、可实现、相关、时限性）：（一）慢性疼痛护理目标入院1周内，患者双下肢NRS疼痛评分降至4分以下；入院2周内，间歇性跛行距离延长至300米以上，夜间静息痛发作频率减少至每周≤1次，无需抱膝而坐即可缓解；患者能掌握2-3种非药物缓解疼痛的方法（如体位调整、放松训练）。（二）肢体活动障碍护理目标入院1周内，患者能独立完成床边站立5分钟，无明显疼痛；入院2周内，能独立行走300米（间歇休息1次），日常活动（穿衣、洗漱、上下1层楼梯）无需协助；出院前，患者能掌握个性化的肢体活动计划，主动参与活动的意愿提高。（三）有皮肤完整性受损风险护理目标住院期间，患者双下肢皮肤无破损、溃疡、感染发生；入院1周内，患者及家属能正确识别皮肤受损的早期迹象（如皮肤发红、水泡、麻木加重）；出院前，患者及家属能独立完成双下肢皮肤清洁、保暖、保护的操作。（四）知识缺乏护理目标入院3天内，患者及家属能说出周围血管疾病的3个常见病因（如吸烟、高血压、糖尿病）及危害；入院1周内，能正确复述所用药物（硝苯地平、二甲双胍、阿司匹林、阿托伐他汀）的名称、用法、剂量及1-2个注意事项；出院前，能掌握饮食控制（每日盐、糖摄入量）、适当运动（如踝泵运动）及戒烟的具体方法，书面测试疾病知识正确率≥80%。（五）焦虑护理目标入院1周内，患者能主动与医护人员或家属交流病情，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；入院2周内，患者夜间睡眠时长延长至6-7小时，无因疼痛或焦虑导致的夜间觉醒；出院前，患者能说出2种缓解焦虑的方法（如听音乐、深呼吸），对疾病预后的担忧明显减轻。（六）血糖、血脂控制目标入院1周内，患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；出院前，患者能坚持规律服用降糖、降脂药物，饮食依从性提高（每日盐摄入量≤5g，无擅自食用高糖高脂食物）；出院前，复查血脂示总胆固醇≤5.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≤3.6mmol/L，血糖、血脂指标较入院时改善。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预体位与保暖护理：指导患者取舒适体位，避免长时间屈膝、交叉双腿（防止血管受压加重缺血）；休息时适当抬高下肢15-20°（促进静脉回流，避免过度抬高导致动脉供血减少）；夜间睡眠时若疼痛明显，协助采取半坐卧位，在膝下垫软枕缓解不适。保持病室温度22-24℃，为患者提供宽松棉质袜子，避免赤脚行走；禁止使用热水袋、电热毯直接热敷下肢（防止感觉减退导致烫伤），每日用37-40℃温水泡脚10-15分钟，泡脚前用温度计测量水温，泡脚后用柔软毛巾轻轻擦干足趾间。疼痛监测与药物护理：采用NRS评分法，每日8:00、14:00、20:00定时评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况；若患者突发疼痛，及时评估并调整干预措施。遵医嘱给予抗凝、扩血管药物：低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm外，轮换注射点，注射后按压5-10分钟）；前列地尔软胶囊10μg口服（每日3次，饭后服用减少胃肠道刺激）；疼痛明显时口服氨酚曲马多片50mg（每日2次），观察药物疗效及不良反应（如恶心、头晕），告知患者不可自行增减药量。物理治疗与放松训练：遵医嘱给予双下肢气压治疗，每日2次，每次20分钟，压力设定40-60mmHg（促进下肢血液循环，缓解疼痛）；治疗前检查下肢皮肤有无破损，治疗中观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止。指导患者进行深呼吸放松训练：取仰卧位，闭眼，缓慢吸气3秒，屏息2秒，缓慢呼气5秒，重复10-15次，每日2-3次，缓解疼痛伴随的紧张情绪。（二）肢体活动障碍的护理干预个性化活动计划：入院1-3天，指导床上踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3-4次），促进下肢血液循环，防止血栓形成；入院4-7天，协助床边站立，初始每次3-5分钟，逐渐延长至5-10分钟，每日2-3次，站立时专人守护防跌倒；入院1周后，指导室内行走，初始每次50-100米，逐渐增加至200-300米，行走中若出现疼痛立即休息，避免过度活动加重缺血。辅助工具与安全护理：为患者提供手杖，调节手杖高度至站立时手柄与腕关节平齐，指导“手杖与健侧下肢同步移动”的行走方法，减轻下肢负重；病室地面保持干燥，走廊、卫生间安装扶手，床旁放置呼叫器，告知患者活动时若出现头晕、乏力立即呼叫医护人员。肌力训练：指导患者进行直腿抬高运动（仰卧位，双腿交替抬高至30°，保持5秒后放下，每次10-15分钟，每日2-3次），增强下肢肌肉力量；训练时观察患者面色、呼吸，避免过度劳累。（三）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤观察与清洁：每日晨间、晚间护理时观察双下肢皮肤，重点检查右足趾末端、足趾间、足跟等部位，记录皮肤颜色、温度、感觉及有无红肿、破损；发现右足趾末端紫绀加重或麻木范围扩大时，及时报告医生。每日用温水清洁双下肢，避免使用刺激性肥皂，清洁时动作轻柔，避免揉搓；擦干后涂抹温和润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，防止干燥皲裂。皮肤保护措施：指导患者穿宽松、透气的棉质衣物，选择圆头、软底、合脚的鞋子，鞋内无异物（如线头、石子）；修剪趾甲时使用钝头剪刀，避免剪伤甲沟，若趾甲增厚变形由护士协助修剪。避免长时间卧床或久坐，每2小时协助翻身1次，翻身时避免拖拽肢体；卧床时在足跟部垫软枕，避免局部受压；告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：入院当天，采用“口头讲解+宣传手册”方式，告知患者周围血管疾病的病因（吸烟、高血压、糖尿病等会加重动脉粥样硬化）、临床表现（如间歇性跛行、静息痛）及危害（严重时可能截肢）；入院3天内，讲解治疗方案，包括药物治疗（抗凝药预防血栓、扩血管药改善供血）、物理治疗（气压治疗）的目的，用通俗语言解释“为什么不能吸烟”“为什么要控制血糖血脂”。药物与饮食指导：详细告知药物用法：硝苯地平缓释片20mg每日2次（早餐后、晚餐后），不可掰开服用；二甲双胍片0.85g每日2次（餐中），避免空腹；阿司匹林肠溶片100mg每日1次（早餐前），可能有胃肠道不适；阿托伐他汀钙片20mg每日1次（睡前），定期查肝功能。制定低盐低脂低糖饮食计划：每日盐≤5g（避免咸菜、腌制品），油脂≤25g（少吃油炸食品、动物内脏），主食250-300g（用燕麦、玉米替代部分精米白面），蛋白质选择瘦肉（50g/日）、鱼类（50g/日）、豆制品（100g/日），多吃绿叶蔬菜（300-500g/日），水果选苹果、梨（200g/日以下），避免西瓜、甜食。戒烟与运动指导：与患者沟通吸烟的危害（尼古丁导致血管痉挛、加重狭窄），协助制定戒烟计划（第1周每日8支，第2周6支，逐渐减至0），提供口香糖、坚果替代吸烟；告知家属监督患者戒烟，避免患者接触吸烟环境。指导出院后运动：每周散步3-5次，每次30-45分钟，心率控制在93-112次/分（（220-65）×60%-70%），避免寒冷天气运动，运动前热身5分钟（慢走、关节活动），运动后放松5分钟。（五）焦虑的护理干预心理疏导与情绪支持：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其主诉，用“我理解你现在很担心疼痛影响睡眠”等语言表达共情；向患者讲解成功案例（如“去年有个和你病情相似的患者，治疗后能正常走路”），告知其目前狭窄程度可通过药物、生活方式调整控制，减少截肢风险，增强治疗信心。家庭与睡眠护理：鼓励家属多陪伴患者，参与健康宣教，共同制定护理计划，让患者感受到家庭支持；创造良好睡眠环境：病室安静、光线柔和，温度20-22℃，湿度50%-60%；睡前协助患者泡脚、进行放松训练，避免饮用咖啡、浓茶；若夜间疼痛影响睡眠，遵医嘱将氨酚曲马多调整为睡前服用，必要时给予佐匹克隆片3.75mg口服（每晚1次），监测睡眠时长及质量。放松训练与兴趣引导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每日1次，每次15-20分钟）；为患者提供收音机、书籍，鼓励其听舒缓音乐、阅读，转移对疼痛和焦虑的注意力。（六）血糖、血脂控制的护理干预血糖监测与药物调整：遵医嘱每日监测空腹血糖（早餐前）、三餐后2小时血糖、睡前血糖，记录数值变化；入院第2天，患者空腹血糖8.2mmol/L、餐后2小时11.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍片剂量从0.5g每日2次调整为0.85g每日2次，3天后复查空腹血糖7.0mmol/L、餐后2小时9.8mmol/L，血糖达标。告知患者血糖监测的重要性，指导其出院后用家用血糖仪每周监测2-3次空腹及餐后2小时血糖，记录结果并复诊。血脂监测与饮食监督：入院时查血脂，出院前复查，观察指标变化；每日监督患者饮食，如发现患者午餐食用红烧肉，及时解释“高脂肪食物会加重动脉粥样硬化”，协助更换为清蒸鱼；指导家属准备符合饮食计划的食物，避免患者食用高糖高脂食物。用药依从性干预：与患者沟通“忘记服药”的原因，指导其用手机设置服药提醒（如7:00、19:00），将药物放在餐桌显眼位置；告知患者“降糖、降脂药需长期服用，擅自停药会导致病情加重”，每周评估患者用药依从性（如检查药盒剩余药量），确保规律服药。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院2周后，各项护理目标均基本达成：慢性疼痛：NRS评分降至2-3分，间歇性跛行距离延长至350米，夜间静息痛每周发作0-1次，无需抱膝而坐；能独立完成深呼吸放松训练。肢体活动障碍：能独立行走350米（间歇休息1次），上下1层楼梯、穿衣洗漱无需协助，主动活动意愿明显提高。皮肤完整性：住院期间双下肢皮肤无破损、感染，右足趾末端紫绀消退，皮温恢复至35℃左右；患者及家属能正确识别皮肤受损早期迹象。知识掌握：患者及家属能说出吸烟、高血压、糖尿病是疾病主要病因，正确复述所有药物的用法及注意事项；饮食计划执行良好，已戒烟；疾病知识书面测试正确率85%。焦虑情绪：SAS评分降至40分（无焦虑），夜间睡眠时长6-7小时；能说出“听音乐、与家人沟通”2种缓解焦虑的方法，情绪积极。血糖血脂：出院前空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（较入院降0.3%）；总胆固醇5.4mmol/L（降0.8mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（降0.6mmol/L），指标均达标。（二）护理反思优点：（1）护理评估全面：入院时结合病史、查体、辅助检查，全面识别患者的生理（疼痛、活动障碍）、心理（焦虑）、社会（知识缺乏）问题，为个性化护理提供依据。（2）干预措施具体：针对疼痛采用“体位+药物+物理治疗”多维度干预，针对血糖控制结合“监测+饮食+用药监督”，措施可操作、针对性强，确保效果。（3）注重多学科协作：与医生共同调整药物剂量，与营养师沟通制定饮食计划，与家属配合监督患者戒烟、饮食，形成护理合力。不足：（1）疼痛评估及时性不足：虽每日定时评估，但患者突发疼痛时（如夜间2:00疼痛加剧），未及时记录疼痛变化及干预措施，导致护理记录不完整。（2）皮肤护理细节疏漏：