控制输血严重危害方案、处理规范和流程

控制输血严重危害方案、处理规范和流程为有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效，保障受血者安全，特制定本方案和流程，以规范临床科室医护人员、血库工作人员及业务主管部门对输血严重危害（SHOT）（输血不良反应、输血传染疾病、输注无效）的诊断、处理及改进。（一）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时按如下要求处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救受血者，并积极查找原因，做好记录。（二）各科室职责：1、临床科室：医护人员密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。负责受血者发生输血不良反应的诊断、处理及报告。2、检验科血库：负责输血不良反应的相关检测，协助诊断和协助处理及输注无效的原因调查，进行统计和上报，并反馈至血液中心，协助医院对输血传染疾病的调查与上报。3、检验科：负责对输血前传染病标志物进行检测并做好质控工作，4、临床用血管理委员会和医务科：负责协调对输血严重危害的处置和鉴定工作。5、感染控制科：负责传染病疫情上报工作。（三）输血不良事件分类及处理流程1、输血传染疾病（TTI）（1）输血传染疾病是指受血者通过输入含病原微生物的血液或血液制品而引起的疾病。细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播，其中病毒对受血者威胁最大，特别是引起输血后肝炎和艾滋病。（2）当怀疑发生输血传染疾病时处理流程如下：2、血液输注无效血液输注无效主要指输注的血液成分对机体不起作用，如输注血小板后血小板计数不升高或者降低。输注红细胞后，血色素升高达不到预期，这种现象统称为输注无效。（1）血小板输注无效（PTR）患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；CCI(校正血小板计数增加值)和PPR(血小板回收率)未能达标等。CCI=（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×体表面积(m2)／输入的血小板总数(×1011)，CCI≥10输注有效，CCI<10提示输注无效。输血后血小板计数为输血后1小时测定值。PPR（%）=（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×W(kg)×0.07／输入血小板总数×F，输注后1hPPR<30％，24hPPR<20％，则考虑输注无效。(F：血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数，脾脏功能正常者F=0.62，无脾患者F=0.91，脾肿大患者F=0.23)①原因a.非免疫因素：血小板的质量、发热感染、脾肿大、弥散性血\管内凝血、药物、造血干细胞移植及其相关因素、自身抗体b.免疫因素：血小板相关抗原（HLA-I类抗原和ABH抗原）、血小板特异性抗原(HPA)、AB0血型不合、血浆蛋白同种免疫和免疫复合物②对策a.积极治疗原发病；b.停用可疑药物；c.输注ABO同型的非库存血小板；d.血小板交叉配型；e.使用去白细胞血小板；f.血浆置换；g.免疫抑制剂；h.自身血小板冰冻保存。③持续性无效的处理原则a.小量、多次输注血小板；b.静脉输注免疫球蛋白；c.使用抗纤溶药物；d.使用重组FⅦa。（2）红细胞输注无效输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白恢复率，以评估红细胞输注的疗效。血红蛋白恢复率=W(kg)×V×（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，血红蛋白恢复率＜20%则考虑无效。（V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）①原因多次输血或妊娠、发热、感染、弥散性血管内凝血、药物、造血干细胞移植及其相关因素、恶性肿瘤性疾病及其相关放、化疗、失血及肝脾大。②对策a.多次输血病人或自身免疫性贫血者：应选择洗涤红细胞或去除白细胞的红细胞；b.活动性出血灶：控制出血灶c.贫血病因未除：加强病因治疗。（3）血液输注无效管理措施临床医师一旦发现血液输注无效，要分析原因，做出合理的解释，制定科学的输血方案，并在病程记录中祥细记录。3、输血不良反应（1）输血不良反应即在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新临床症状和体征。包括非溶血性发热反应（FNHTR）、过敏反应、溶血反应（HIR）、输血后紫癜（PTP）、输血相关急性肺损伤（TRALI）、肺微血管栓塞、循环超负荷（TACO）、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）、细菌性输血反应等。（2）输血不良反应分类①按时间分为即发反应和迟发反应。即发反应即输血期间或输血后24小时内发生；迟发反应即输血24小时后，甚至十几天后发生。②按病因分为免疫反应（发病与免疫因素有关）和非免疫反应（发病与免疫因素无关）。（3）非溶血性发热反应（FNHTR）①病因致热原：主要由污染热原质的非一次性采血、输血器材引起，现已少见。免疫反应：为多次输血或妊娠，受血者体内逐渐产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，引起发热。②症状与体征发热反应指患者在输血中或输血后1-2h,体温升高≥1℃,往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1-2小时后缓解。不能用其他原因解释的发热反应。③处理流程疑似非溶血性发热反应疑似非溶血性发热反应立即停止输血，保留静脉通道保暖，肌肉注射异丙嗪物理降温抗过敏药物或激素类药物密切观察生命体征，填写输血不良反应记录表和反馈表（4）过敏反应①病因a.1gA抗体和1gA同种异型抗体：IgA缺乏者：多次输血类特异性抗IgA过敏性休克。IgA正常者：多次输血IgA同种异型抗体严重过敏反应。b.过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。c.被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。②临床表现轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）；重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。③处理流程：（5）溶血性输血反应由于供、受者血型抗原-抗体特异结合（ABO血型不合、Rh血型不合等）导致溶血性输血不良反应，ABO血型不相容输血引起较多见；人为差错是其主要原因（标本送错、血型查错、血液输错）；以误认受血者身份最为常见。①临床表现ABO血型不合主要导致急性溶血即使输注5～10ml异型血也可以引起严重溶血。Rh血型不合可导致急性溶血或慢性溶血(又称迟发性溶血)。急性溶血表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿、DIC。②处理流程（6）输血后紫癜（PTP）①病因受血者体内有血小板特异性抗体（血小板特异性抗原阴性者因多次妊娠或输血产生血小板特异性抗体，再次输入血小板特异性抗体阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏）。②临床特点多见于输血后5～10天发病，起病急，出血可连续2～3天，大多在1～2周后恢复，2个月内血小板恢复正常，多为自限性疾病。症状及体征：全身皮肤粘膜有出血点、瘀点瘀斑，血尿，便血和呕血，甚至休克。③治疗类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。（7）输血相关急性肺损伤（TRALI）①病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。②发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性↑肺水肿或ARDS。③临床表现输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓、两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。④治疗对症治疗：地塞米松、抗组胺药物、利尿剂等。（8）肺栓塞①病因血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）。②临床特点取决于肺栓塞的范围和发作的急缓程度，如小栓塞，症状可轻微或不明显，仅有心率加快，胸闷气促，时有低热；稍大栓塞则有呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、烦燥，体检可出现紫绀、颈静脉怒张、两肺哮鸣音，心率加快等。（9）循环超负荷（TACO）①病因短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。②临床特点表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。

③处理流程（10）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）①发病机制：较为复杂，与下列因素有关a.与受血者免疫状态有关：TA-GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。b.与输注淋巴细胞数量有关：输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。c.与供受者HLA单倍型基因有关d.一级亲属间（父母与子女）输血合并TA-GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。②临床特点症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。（11）细菌性输血反应①病因a.保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；b.采血或成分制备中无菌操作不严格；c.献血者有菌血症（有局部感染灶）；d.血液贮存温度过高（要求4±2℃）；e.血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。②临床特点轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。休克和皮肤充血是常见特征(暖休克)③诊断取血袋剩余血直