2025中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南解读（2025版）课件

中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南解读（2025版）癫痫持续状态的诊疗新进展目录第一章第二章第三章概述与背景诊断标准与评估紧急处理流程目录第四章第五章第六章循证治疗方案并发症防治国内外指南对比概述与背景1.定义与疾病特点惊厥性癫痫持续状态（CSE）指全身性强直-阵挛发作持续超过5分钟，或两次及以上发作间期意识未完全恢复，需紧急干预以防止不可逆脑损伤。明确的临床定义涉及谷氨酸兴奋性毒性、神经元过度放电及继发性代谢紊乱，可导致海马神经元坏死、脑水肿等不可逆损害。病理生理机制复杂根据发作时间分为早期（5-30分钟）、确立（30-60分钟）和难治性（>60分钟）阶段，不同阶段治疗策略差异显著。分型与临床特征双高峰年龄特征:1岁以内和65岁以上人群发病率均达61/10万，显著高于其他年龄组（青壮年仅15/10万），提示婴幼儿神经系统发育和老年退行性病变是核心风险因素。癫痫患者高发风险:10%-20%癫痫患儿和15%成人癫痫患者会发生持续状态，患者群体年发病率为1%-5%，较普通人群风险提升20-50倍。死亡率居高不下:现代医疗条件下SE病死率仍达13%-20%，反映其作为神经系统急重症的救治难度，早期干预（如共识推荐的5分钟黄金窗口）至关重要。流行病学与危害性循证医学依据整合纳入38项随机对照试验及12项Meta分析，重点参考2022年ILAE国际指南和我国本土临床研究数据（如CASE-II研究）。针对亚洲人群药代动力学特点（如丙戊酸钠代谢差异），优化药物推荐剂量及联合方案。临床实践标准化需求解决我国基层医院静脉通路建立延迟、二线药物储备不足等现实问题，提出阶梯式替代方案（如鼻喷雾剂应用）。明确EEG监测在难治性癫痫持续状态中的核心地位，推荐至少6小时长程监测以指导治疗调整。指南制定背景与目标诊断标准与评估2.发作持续时间界定明确惊厥性癫痫持续状态（CSE）定义为全身性或部分性发作持续超过5分钟，或反复发作且发作间期意识未完全恢复。需结合病史排除假性发作或其他非癫痫性事件。表现为强直-阵挛、肌阵挛或局灶性运动发作，伴随意识障碍、自主神经功能紊乱（如心动过速、高血压）或呼吸异常。需详细记录发作形式、频率及演变过程。需排查急性脑损伤（如卒中、脑炎）、代谢紊乱（低血糖、电解质失衡）、药物毒性或撤药反应等潜在诱因，指导针对性治疗。典型症状识别病因学评估临床诊断标准第二季度第一季度第四季度第三季度病情严重度分层预后评分工具器官功能监测耐药性预测根据发作持续时间分为早期（5-30分钟）、确立（30-60分钟）和难治性（>60分钟）阶段，不同阶段对应差异化治疗策略。采用STESS（StatusEpilepticusSeverityScore）评估死亡率风险，纳入年龄、发作类型、病史及并发症等变量，辅助临床决策。动态评估呼吸、循环及脑功能，重点关注高热、横纹肌溶解、酸中毒等全身并发症，及时干预多器官衰竭风险。对初始治疗反应差者，需结合脑电图持续异常放电、影像学病灶或遗传代谢检测，预判难治性癫痫持续状态（RSE）可能性。分级评估体系脑电图关键作用确诊需证实癫痫样放电（如节律性棘波、多棘慢波），尤其对非惊厥性持续状态（NCSE）不可或缺；连续监测可指导药物滴定及停药时机。紧急影像学检查头颅CT优先排除出血、占位性病变，MRI（含DWI序列）后续评估缺血、炎症或结构性异常，尤其适用于不明原因或局灶性发作患者。功能影像辅助PET或SPECT在难治性病例中定位致痫灶，为手术干预提供依据，但需权衡检查时机与患者稳定性。脑电图与影像学应用紧急处理流程3.地西泮鼻喷雾剂应用适用于无静脉通路的院外急救，首次给药1-2支（每支10mg），若4-12小时内发作未控制可追加剂量，需注意给药后观察呼吸抑制风险（Ⅳ级推荐，C级证据）。体位与气道保护立即将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物防止误吸，放置口咽通气管防止舌后坠，同时保持高流量吸氧（8-10L/min）维持SpO₂>95%。安全防护措施移除义齿、眼镜等物品，松解衣领腰带，避免强行按压肢体导致骨折，使用软垫保护关节及头部。院前急救措施01已建立静脉通路时首选，剂量10-20mg（2-5mg/min），5-10分钟未控制可重复给药，需单独通道输注避免药物沉淀（Ⅰ级推荐，A级证据）。地西泮静脉推注02无静脉通路时优先肌注10mg，起效快且呼吸抑制风险低于地西泮，尤其适合社区急救场景（Ⅰ级推荐，A级证据）。咪达唑仑肌注替代方案03作为备选方案，剂量1-4mg（≤0.25-0.50mg/min），适用于对苯二氮卓类药物反应不佳者（Ⅱ级推荐，B级证据）。氯硝西泮缓慢静注04用药期间需密切观察呼吸频率、血氧饱和度及心电图变化，尤其关注苯二氮卓类药物导致的呼吸抑制和低血压。持续生命体征监测第一阶段药物治疗第二阶段进阶干预静脉控制发作后立即肌注苯巴比妥100mg（每8小时1次），持续1周并逐步过渡至口服ASMs，如左乙拉西坦或丙戊酸钠（Ⅰ级推荐，C级证据）。长效抗癫痫药物维持推荐布立西坦、拉考沙胺等药物相互作用少的新型抗癫痫药，需根据患者肝肾功能个体化调整剂量。新型ASMs早期启用若30分钟内未终止发作，需启动麻醉药物如丙泊酚或咪达唑仑持续静脉泵入，并行气管插管保护气道（需EEG监测爆发-抑制比例）。难治性状态处理循证治疗方案4.药物选择与剂量推荐苯二氮䓬类药物：作为一线治疗首选，地西泮静脉推注（10~20mg，2~5mg/min）或肌内注射咪达唑仑（10mg）可快速控制发作；氯硝西泮（1~4mg，≤0.25~0.50mg/min）作为替代方案，需缓慢注射以减少呼吸抑制风险。后续抗癫痫药物：发作控制后需过渡至长效药物，如苯巴比妥肌注（100mg/次，每8小时1次）维持1周，同时尽早联用口服新型抗癫痫药物（如左乙拉西坦、拉考沙胺），以减少复发风险。院外急救措施：地西泮鼻喷雾剂（10mg/支）适用于家庭或社区急救，首次1~2支，4~12小时内未控制可重复给药，但需警惕过度镇静。升级麻醉药物：对苯二氮䓬无效的难治性病例，需静脉输注丙泊酚（1~2mg/kg负荷量，后2~10mg/kg/h维持）或咪达唑仑（0.2mg/kg负荷量，后0.05~0.4mg/kg/h维持），同时监测脑电图达到爆发抑制模式。多模式联合治疗：结合静脉免疫球蛋白（IVIG）或糖皮质激素（如甲泼尼龙）用于疑似免疫介导的难治性癫痫持续状态，需权衡感染风险与疗效。病因导向干预：针对代谢紊乱（如低血糖、电解质异常）、感染或结构性脑损伤等病因进行同步处理，避免单纯依赖抗癫痫药物。神经保护措施：控制发作后需关注脑水肿管理，必要时使用甘露醇或高渗盐水，并维持正常体温及血压以减轻继发性脑损伤。难治性状态处理策略权衡胎儿致畸性与母体风险，首选左乙拉西坦或拉考沙胺，避免丙戊酸钠及苯巴比妥，必要时联合产科会诊监测胎儿状况。妊娠期妇女优先选择不经肝肾代谢的药物（如左乙拉西坦），调整丙戊酸钠剂量并监测血药浓度，避免拉莫三嗪在严重肝损患者中使用。肝肾功能不全患者减少苯二氮䓬类药物剂量（如地西泮减半），慎用丙泊酚（心功能不全者禁用），加强跌倒及谵妄风险评估。老年人及共病患者特殊人群用药调整并发症防治5.立即评估气道通畅性，必要时行气管插管，持续监测血氧饱和度，维持SpO₂≥94%。血流动力学支持建立静脉通道，监测血压、心率，对低血压患者使用血管活性药物，避免脑灌注不足。心律失常识别与处理持续心电监护，针对室性心律失常或QT间期延长及时给予抗心律失常药物或电解质纠正。气道保护与氧合监测呼吸循环系统管理脑保护与代谢调控核心体温控制在36-37℃范围，发热患者需24小时内启动降温措施（冰毯/对乙酰氨基酚）。亚低温治疗（32-34℃维持24小时）适用于难治性癫痫持续状态，但需监测凝血功能。目标温度管理维持血糖在6.1-10mmol/L区间，采用胰岛素微量泵入（0.05-0.1U/kg/h）。警惕血糖波动诱发渗透性脱髓鞘风险，尤其糖尿病患者需每1小时监测血糖。血糖精细调控重点关注血钾（3.5-5.1mmol/L）、血钠（135-145mmol/L）动态变化。低钠血症纠正速度不超过8mmol/24h，高钾血症（>6mmol/L）时需钙剂+胰岛素联合处理。电解质平衡策略神经影像学评估发作控制后72小时内完成MRI-DWI序列检查，重点观察海马、丘脑及皮层高信号区域。3个月后复查对比脑萎缩进展，儿童患者需额外评估髓鞘化程度。认知功能量表采用MoCA量表（成人）或Bayley-III（婴幼儿）定期评估，发作后1/3/6/12个月各随访1次。发现MMSE评分下降≥2分需启动认知康复训练。癫痫复发预测持续EEG监测显示周期性放电（LPDs>1Hz）或睡眠中癫痫样电持续状态（ESES）提示复发高风险，需调整ASM血药浓度至治疗窗上限。010203长期神经功能监测国内外指南对比6.与欧洲指南异同点一线药物选择：中国指南与欧洲指南均推荐地西泮和咪达唑仑作为一线治疗药物，但欧洲指南更强调院前使用咪达唑仑鼻腔或颊黏膜给药，而中国指南则推荐肌内注射作为无静脉通路时的首选（欧洲指南为Ⅱ级推荐）。二线药物差异：欧洲指南优先推荐丙戊酸钠或左乙拉西坦静脉注射，而中国指南在二线治疗中更倾向于苯巴比妥联合新型抗癫痫药物（如布立西坦、拉考沙胺），并强调早期口服药物转换（欧洲指南未明确提及苯巴比妥的维持治疗）。治疗时间窗：中国指南对惊厥性癫痫持续状态的分层时间节点（如5-10分钟重复给药）与欧洲指南基本一致，但欧洲指南对难治性癫痫持续状态（RSE）的定义更严格（需30分钟未控制），中国指南则未单独划分RSE阶段。美国指南强烈推荐首选静脉推注劳拉西泮（4-8mg），而中国指南因地西泮更易获取，将其作为静脉用药的首选（美国指南中劳拉西泮为Ⅰ级推荐，地西泮为Ⅱ级）。静脉通路优先性美国指南明确纳入地西泮直肠凝胶作为家庭急救选项，中国指南则新增地西泮鼻喷雾剂推荐（Ⅳ级证据），但未提及直肠给药方式。院外急救措施美国指南推荐磷苯妥英或丙戊酸钠作为二线静脉用药，中国指南则更广泛纳入新型抗癫痫药物（如奥卡西平、左乙拉西坦），并强调苯巴比妥的短期肌注维持治疗（美国指南未提及）。二线药物选择美国指南对RSE的麻醉药物（如咪达唑仑、丙泊酚）使用有详细剂量规范，中国指南仅概括性提及“需升级至重症监护治疗”，未细化药物剂量调整策略。难治性阶段管理与美国指南差异分析新型药物推荐2025版中国指南首次将布立西坦、拉考沙胺等新型抗癫痫药物纳入一线口服替代