泌尿外科病历书写格式规范

泌尿外科病历书写格式规范一、病历书写的核心价值与原则泌尿外科疾病涉及泌尿系统（肾、输尿管、膀胱、尿道）及男性生殖系统（前列腺、睾丸、附睾、精索），病种涵盖结石、肿瘤、前列腺增生、尿失禁、男科疾病等。规范的病历书写是临床诊断、治疗决策、医疗质控及科研总结的核心载体，需遵循以下原则：（一）真实性与准确性如实记录患者症状、体征、检查结果及诊疗过程，避免主观臆断。例如，血尿描述需明确“肉眼血尿（洗肉水样）伴条状血块”“镜下血尿（红细胞3+）”，而非笼统“血尿数日”。（二）及时性与完整性入院记录需在患者入院24小时内完成，急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内补记；病程记录需涵盖病情观察、诊疗调整、医患沟通等，围手术期需记录术前讨论、手术记录、术后观察（如引流液性质、导尿管通畅性）。（三）专业性与逻辑性术语需符合泌尿外科规范（如“前列腺增生症”而非“前列腺肥大”），诊断需结合症状、体征、辅助检查形成证据链（如“膀胱移行细胞癌”需注明病理分期、影像学支持）。二、病历各组成部分的规范要求（一）主诉：精准概括核心诉求以“主要症状+时间”为核心，突出泌尿外科特征，例如：结石：“右侧腰背部绞痛伴血尿2小时”（需体现疼痛性质、放射痛、伴随症状）；前列腺疾病：“进行性排尿困难2年，急性尿潴留1天”（体现病程进展）；肿瘤：“无痛性肉眼血尿1月，发现膀胱占位3天”（强调“无痛性”鉴别感染/结石）。（二）现病史：还原疾病发生发展轨迹需围绕泌尿外科症状展开细节描述：1.症状特点：血尿：颜色（鲜红/暗红）、是否伴血块、与排尿的关系（全程/初始/终末）；排尿异常：尿频（日间/夜间次数）、尿急（急迫感、尿失禁）、尿痛（烧灼/刺痛）、排尿困难（尿线变细、滴沥、尿潴留）；疼痛：腰痛（钝痛/绞痛、放射至腹股沟/会阴部）、阴囊/会阴部疼痛（坠胀/刺痛）。2.诱因与诊疗经过：记录发病诱因（劳累、感染、外伤、饮食、药物），外院检查（超声、CT、膀胱镜）及治疗（药物、手术）的效果。3.伴随症状：发热（提示感染/肿瘤热）、消瘦（肿瘤消耗）、水肿（肾功能不全）等。（三）既往史与个人史：挖掘潜在关联因素既往史：重点询问泌尿系统疾病史（结石、结核、前列腺炎）、手术史（尿路手术、前列腺电切）、外伤史（会阴部/腰部外伤）、过敏史（抗生素、造影剂），及糖尿病（影响感染/神经源性膀胱）、高血压（肾血管疾病）等系统疾病。个人史：职业（司机久坐、矿工粉尘暴露）、烟酒嗜好（量、年限，关联前列腺/膀胱健康）、性生活史（男科疾病）、冶游史（性传播疾病如淋病）。（四）专科体格检查：聚焦泌尿生殖系统1.外生殖器：阴茎（发育、包皮、尿道口分泌物/狭窄）、阴囊（皮肤、精索静脉曲张、肿块）、睾丸/附睾（大小、质地、压痛、结节）。2.前列腺（直肠指诊）：描述体位（左侧卧位/膝胸位）、体积（“栗子大”“鸽卵大”）、质地（软/中/硬）、压痛、结节、中央沟（变浅/消失）。例如：“前列腺Ⅱ度增大，质地中等，表面光滑，中央沟变浅，无触痛及结节”。3.肾脏与尿路：双肾区叩击痛、输尿管点压痛、膀胱区膨隆（尿潴留时）。（五）辅助检查：整合实验室与影像学证据1.实验室检查：尿常规（红细胞、白细胞、蛋白、管型）、尿培养（病原菌+药敏）；肾功能（肌酐、尿素氮）、前列腺特异性抗原（PSA，区分总PSA/游离PSA）；肿瘤标志物（膀胱癌：尿脱落细胞、NMP22；肾癌：CEA、CA199）。2.影像学检查：超声（双肾、输尿管、膀胱、前列腺、阴囊，评估结石/积水/肿瘤）；KUB+IVP（尿路结石、畸形）、CTU（肿瘤分期、结石定位）、MRI（前列腺癌、肾肿瘤）；内镜（膀胱镜/尿道镜：肿瘤位置、大小、数目；输尿管镜：结石/狭窄）。（六）诊断：明确分层与依据初步诊断：按疾病重要性排序，注明分期/分型（如“膀胱移行细胞癌（T2aN0M0）”“右侧输尿管结石伴重度肾积水”）；待查诊断：需限定方向（如“血尿原因待查：膀胱肿瘤？尿路感染？”）；诊断依据：结合症状（如“无痛性肉眼血尿”）、体征（如“膀胱镜见右侧壁菜花样肿物”）、辅助检查（如“CT示膀胱占位，增强后强化明显”）。（七）诊疗计划：体现个体化与阶段性分“检查-治疗-随访”三阶段：检查：“完善泌尿系CTU明确肿瘤范围”“行尿动力学检查评估膀胱功能”；治疗：“予坦索罗辛+非那雄胺改善排尿”“择期行腹腔镜肾癌根治术”；随访：“术后3月复查PSA及前列腺超声”“每半年行膀胱镜检查（膀胱癌术后）”。三、特殊场景的病历书写要点（一）急诊病历：突出时效性与抢救细节如肾绞痛：记录止痛药物（如“予哌替啶50mg肌注，30分钟后疼痛缓解VAS评分从8分降至3分”）、导尿/碎石处理；急性尿潴留：记录导尿时间、引流量（“2023-XX-XX14:30急诊导尿，引出淡黄色尿液约800ml”）、后续处理（“留置导尿，予坦索罗辛口服”）。（二）围手术期病历：聚焦手术与康复1.术前讨论：记录手术指征（如“前列腺增生症伴反复尿潴留，药物治疗无效”）、术式选择（“TURPvs开放手术，因患者高龄选择微创”）、风险评估（“出血、水中毒”）；2.手术记录：24小时内完成，需描述麻醉方式、手术步骤（如“经尿道前列腺电切术：以电切环切除前列腺中叶及两侧叶，创面止血彻底，切除组织送病理”）、术中情况（出血约50ml，未输血）；3.术后病程：记录生命体征、伤口/引流情况（“尿管引流通畅，淡红色尿液，量约200ml/日”）、并发症观察（“无肉眼血尿、尿漏”）。（三）随访病历：跟踪长期疗效与复发出院后随访需记录：症状变化（如“尿频缓解，夜尿1次/晚”）；复查结果（如“PSA降至1.2ng/ml，超声示前列腺体积缩小至4.0×3.5×3.0cm”）；治疗调整（如“非那雄胺减量至5mg/日”）。四、常见错误与质量提升策略（一）典型错误示例1.症状描述模糊：“排尿困难”未说明程度（应写“尿线变细，需屏气用力，射程缩短”）；2.专科检查遗漏：前列腺指诊未记录中央沟（需明确“中央沟变浅/消失”）；3.诊断不规范：“肾癌”未注明病理类型（应写“右肾透明细胞癌（pT1bN0M0）”）；4.诊疗计划笼统：“手术治疗”未说明术式（应写“经尿道膀胱肿瘤电切术”）。（二）质量控制措施1.科室培训：定期开展病历点评，结合“血尿鉴别诊断”“前列腺指诊规范”等专题培训；2.三级查房：上级医师审核病历，重点关注“诊断依据是否充分”“诊疗计划是否合理”；3.电子病历优化：设置模板提示（如“前列腺增生症”自动关联“尿流率检查”“TURP术式”），术语库规范表述（如禁止“前列腺肥大”）；4.定期质控：质控小组抽查病历，评分并反馈问题（如“现病史逻辑不连贯”“辅助检查未分析”）。五、示例参考：前列腺增生症病历（节选）主诉：进行性排尿困难2年，加重伴尿潴留1天。现病史：患者2年前无明显诱因出现排尿等待（需等待5-10秒），尿线变细（如笔尖状），夜尿2-3次，未系统诊治。1天前饮酒后突发不能自行排尿，下腹胀痛，急诊导尿引出尿液约800ml，为进一步治疗收入院。发病以来，食欲可，睡眠差，大便正常，体重无明显变化。专科检查：直肠指诊（左侧卧位）：前列腺Ⅱ度增大，质地中等，表面光滑，中央沟变浅，无触痛及结节，指套无血染。辅助检查：泌尿系超声示前列腺体积5.2×4.1×3.8cm，残余尿80ml；血PSA2.3ng/ml（总PSA/游离PSA=15，排除肿瘤）。诊断：1.前列腺增生症伴急性尿潴留；2.高血压病1级（低危）。诊疗计划：1.留置导尿，予头孢呋辛抗感染；2.完