工伤死亡赔偿协议书标准范文

工伤死亡赔偿协议书标准范文工伤死亡赔偿协议书是用人单位与工亡职工近亲属就工伤事故赔偿事宜达成的书面约定，其核心作用是明确赔偿责任、金额及履行方式，以避免后续纠纷。依据《工伤保险条例》《中华人民共和国民法典》等法律法规，协议书需兼顾合法性与实操性，以下为标准范文及撰写要点。一、工伤死亡赔偿协议书（标准范文）甲方（用人单位）：____________________统一社会信用代码：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（工亡职工近亲属）：1.配偶：________，身份证号：________，联系地址：________2.子女：________，身份证号：________，联系地址：________3.父母：________，身份证号：________，联系地址：________（注：乙方需明确全体近亲属或授权代表，避免后续亲属间纠纷）（一）事故背景与责任确认乙方亲属________（姓名，以下称“工亡职工”）于____年____月____日在甲方处（或因工作原因）发生工伤事故，经抢救无效于____年____月____日死亡。经双方确认，本次事故符合《工伤保险条例》第十四条/第十五条规定的工伤（亡）情形，甲方认可按工伤死亡标准承担赔偿责任。（二）赔偿项目及金额双方根据《工伤保险条例》及地方实施办法，协商确定赔偿总额为人民币________（大写：________________），具体包含：1.丧葬补助金：按______（统筹地区/甲方所在地）上年度职工月平均工资的6个月计算，金额为________元；2.一次性工亡补助金：按上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算，金额为________元；3.供养亲属抚恤金：按工亡职工本人工资的一定比例计算（配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人/孤儿增加10%，总和不超过本人工资），支付至被供养人丧失供养条件为止，金额暂计为________元（或约定分期支付方式）；4.其他费用：包括亲属处理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费等，金额为________元。（三）支付方式与期限1.甲方于本协议签订后____个工作日内，向乙方指定账户（开户行：________，账户名：________，账号：________）支付首笔赔偿款人民币________元；2.剩余款项________元，于____年____月____日前支付完毕（或按______周期分期支付，明确每期金额及时间）。（四）双方权利与义务1.甲方义务：按时、足额支付赔偿款，提供付款凭证；配合乙方办理工伤认定、社保理赔（若涉及）等相关手续；对工亡职工的个人信息及本协议内容保密（可选）。2.乙方义务：全体近亲属确认本协议内容，放弃就本次工伤事故向甲方主张其他赔偿、仲裁或诉讼的权利；提供真实、合法的身份及亲属关系证明（如户口本、结婚证、亲属关系公证书等）；配合甲方完成工伤认定、理赔等流程，不得故意拖延或提供虚假材料。（五）违约责任1.若甲方未按约定支付赔偿款，每逾期一日按未付金额的____‰向乙方支付违约金；逾期超过____日的，乙方有权解除协议并主张全部赔偿款及违约金。2.若乙方隐瞒真实情况（如工亡职工非因工死亡、亲属关系虚假等），甲方有权追回已付款项，并要求乙方按赔偿总额的____%支付违约金。（六）争议解决本协议履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地劳动争议仲裁委员会申请仲裁，或向________人民法院提起诉讼。（七）协议生效与份数本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：________日期：____年____月____日乙方（签字/按手印）：配偶：________子女：________父母：________日期：____年____月____日二、范文关键要点解析（一）主体信息的严谨性甲方需注明全称、统一社会信用代码，避免与分公司/关联公司混淆；乙方需列明全体近亲属（或经公证的授权代表），明确“近亲属”范围（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），防止后续亲属以“不知情”为由主张权利。（二）赔偿项目的合法性丧葬补助金、一次性工亡补助金的计算标准需符合《工伤保险条例》第三十九条，供养亲属抚恤金需明确“本人工资”（工伤职工因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资）；若用人单位未缴纳工伤保险，需自行承担全部赔偿；若已缴纳，需区分“社保支付部分”与“用人单位补足部分”（如社保基数低于实际工资时的差额）。（三）支付方式的实操性建议采用银行转账方式，备注“工伤死亡赔偿款”，避免现金支付（无凭证风险）；分期支付需明确每期金额、时间及违约责任，防止甲方拖欠。（四）权利义务的平衡性乙方的“免责条款”需明确“就本次工伤事故”放弃权利，避免排除甲方故意/重大过失的赔偿责任（此类条款可能因违反法律强制性规定而无效）；甲方的“配合义务”需具体，如协助办理工伤认定申请（用人单位需在事故发生后30日内申请，否则需承担逾期责任）。三、实务注意事项（一）工伤认定前置性协议签订前，需确认工伤认定已完成（或双方认可工伤性质）。若用人单位未在规定时间内申请工伤认定，工亡职工近亲属可在事故发生后1年内自行申请，否则可能因超过时效丧失工伤赔偿权利。（二）赔偿金额的合理性参考当地工伤保险待遇标准（如部分地区对“供养亲属抚恤金”有最低/最高限额），避免约定金额低于法定标准（此类条款可能被认定无效）；若家属与用人单位协商的赔偿金额高于法定标准，需明确“额外补偿”的性质（如人道主义补偿），避免与工伤赔偿混淆。（三）家属内部的一致性乙方需出具全体近亲属的《授权委托书》或《家庭内部协议》，明确赔偿款的分配方式（如按法定继承比例分配），防止协议签订后家属内部因分配纠纷再次向用人单位主张权利；建议对《家庭内部协议》进行公证，增强法律效力。（四）证据留存与合规性协议需双方签字（按手印）、盖章，注明日期；留存乙方的身份证、亲属关系证明、工伤认定书（或双方确认工伤的书面材料）、付款凭证等，形