大理大外科总论讲义03麻醉（anesthesia）

PAGE23-麻醉（anesthesia）一、概述麻醉学的发展古代临床麻醉学的发展：鸦片、酒精、放血、麻沸散、洋金花。现代麻醉学的发展：美国牙医Morton于1846年施行乙醚吸入麻醉。1885年Gorning介绍硬脊膜外麻醉。1898年AugustBier介绍腰麻，并第一次将CoCaine注入病人的椎管内作脚的截肢手术。1920年气管内插管术的应用。90年代彩色Dopple将要作为无损伤监测心功能，动态观察的手段广泛用于临床麻醉。第一节绪论一、麻醉（anesthesia）：用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。多用于手术或某些疼痛的治疗。麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛问题。二、麻醉学（Anesthesiology）：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学，其他还包括急救复苏、重症监测和治疗、急性及慢性疼痛的治疗等。三、临床麻醉方法分类：1、全身麻醉：麻醉药作用于中枢NS，使周身不感到疼痛。①吸入全身麻醉（inhalationanesthesia）②静脉全身麻醉（intravenous）2、局部麻醉（Localanesthesia）：麻醉药作用于外周神经时，使躯体某部位产生麻醉作用。①表面麻醉：喷、洒、涂、敷粘膜②局部浸润麻醉：N末稍阻滞③区域阻滞：N于④神经阻滞：N丛3、椎管内阻滞（intrathecalblock）①蛛网膜下腔阻滞②硬脊膜外腔阻滞③骶管阻滞4、复合麻醉（combinedanesthesia）：又称平衡麻醉（balancedanesthesia），将几种麻醉方法联合采用，称为复合麻醉。5、基础麻醉（basalanesthesia）：麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。第二节麻醉前准备和麻醉前用药（一）麻醉前准备1、掌握病情：a：麻醉前必须视诊病人，熟悉病史，了解手术史与麻醉史，烟酒嗜好，有无特殊药物使用史，如降压药，洋地黄等；以及药物过敏史。b：详细了解化验结果及各项有关检查；了解心、肺、肾、脑等重要器官的功能。临床中于麻醉前将病情分为五类的分类法（theASAphysicalstatusscale），有助于对病情的判断和估价。其分类如下：第一类（I）：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。（手术麻醉耐受良好、风险小）第二类（II）：除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿健全。（手术麻醉耐受良好、风险小）第三类（III）：并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作（耐受减弱、风险大）第四类（Ⅳ）：并存病严重，丧失日常工作能力，常面临生命威胁（风险大、死亡率高）第五类（Ⅴ）：无论手术与否，生命难以维护24h的濒死病人（麻醉和手术都异常危险，不宜施行手术），（急诊注“急”或“E”，表示风险较择期增加）2、病人体格和精神方面的准备：（1）麻醉前应尽力改善病人营养状态，纠正紊乱的生理功能，治疗潜在的内科疾病，使病人各器官功能处于最佳状态，增强病人对麻醉和手术的耐受力。（2）胃肠道准备：成人择期手术前禁食12h，禁饮4h。小儿术前禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。急诊饱胃者：放胃管，清醒气管插管。（3）精神方面的准备：消除顾虑和焦虑，关心鼓励患者，取得信任合作，过度紧张难自控者，药物配合治疗。3、麻醉设备，用具及药品的准备。为使麻醉经过顺利，防止意外事件的发生，麻醉前必须依选择的方法对麻醉用具和药品进行检查。此外，需全面估计麻醉过程中可能发生的变化，准备好各种抢救器械和药品。（二）麻醉前用药1、目的：（1）使病人情绪安定而合作，缓和忧虑恐惧（2）减少分泌物，降低术后恶心、呕吐（3）减少一些麻药的副作用（4）清除一些不利反射特别是迷走神经引起的反射和限制交感肾上腺系统的反应（5）缓解术前疼痛，使麻醉过程平稳2、常用药（1）安全镇静药：主要有苯二氮卓类、丁酰苯类和酚噻嗪类。有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛的作用，对局麻药毒性反应有一定防治疗效。酚噻嗪类还有抗吐、抗心律失常、抗组胺等作用。常用药有：安定、氯强羟安定、氟哌啶或氟哌啶醇、异丙嗪和羟哌氯嗪（奋乃静等）（2）催眠药：主要有巴比妥类，有镇静、催眠、抗惊厥作用，并能预防局麻药毒性反应。常用的有苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等。（3）镇静药：药与全麻药协同，减少麻药的用量。常用药：杜冷丁（哌替啶pethidine）、吗啡（morphine）和芬太尼（fentanyl）等。（4）抗胆碱药：抑制多种腺体分泌，减少呼吸道粘液和唾液的分泌，保持呼吸道通畅，为各种麻醉前必不可省。还有抑制迷走神经反射的作用，故常用于椎管内麻醉，常用阿托品和东莨菪碱。3、麻醉前的特殊用药：据不同病情而定。4、麻醉前用药选择：（1）一般情况欠佳、年老、体弱、恶病质、休克和钾低者，吗啡、哌替啶、巴比妥类药剂量应酌减。（2）呼吸功能欠佳、颅内压升高或产妇，禁用吗啡、哌替啶等麻醉镇痛药。（3）年轻、体壮、情绪激动或甲亢病人，剂量应酌增。（4）小儿对吗啡的耐量小，剂量应减少或省去。（5）心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热地区。不用或少用抗胆碱药，必需用者以东莨菪碱（scopolamine）为宜。（6）施行硫喷妥钠静脉全麻、椎管内麻醉或氟烷麻醉时，阿托品剂量应增大。（7）小儿全麻前，尤是拟用乙醚麻醉者，抗胆碱药的剂量应加大。（8）多种麻醉前复合给药时，剂量应减少。第三节麻醉期间及麻醉后的监测与处理一、麻醉期间各生理参数的观察（一）呼吸系统：1、麻醉期间对呼吸的观察主要看呼吸频率、幅度和呼吸道之通畅度，并善于识别呼吸异常情况。2、尚可观察潮气量表精确测定的潮气量和每分钟通气量。3、危重和大手术病人，还可作动脉血气分析（ABG）、随时显示血液内酸碱值及Po2、Pco2等各项生理指标，供判断病情的参考。（二）循环系统1、对病人循环功能的了解，主要依血压、脉搏、脉压以及每小时尿量的变化。2、每间隔5~10分钟把测定的BP、P、R等各项数据与手术重要步骤及输液、输血和用药等联系起来，详记在麻醉单上，是麻醉、手术过程中必须做的事情。3、还需用心电图观察心率、心律变化。4、危重病人或原有心、肺疾患者，可借测定CVP、应用Swan—Ganz导管插入肺毛细血管等连续监测患者的循环功能。（三）周身情况：除病人的神志变化外，应注意应激反应。（四）体位：麻醉、手术中还需观察不同体位对呼吸、循环和周围神经系统的不利影响。总之，麻醉期间各生理参数的观察非常重要，细致观察常能化险为夷。二、麻醉后苏醒期间的护理术毕，麻醉终止，但麻醉对病人的影响并未消除，此期病人的保护性反射都嫌不足，潜在的危险并不亚于诱导时。（一）保持呼吸道通畅：将病人置侧卧位或置一口（鼻）咽导气管。（二）保持循环的稳定：每一种麻醉和手术对循环系统都有抑制，麻醉后有可能未恢复，任何体位变动都会给循环带来影响。（三）疼痛的治疗：麻醉作用消失后，病人均感疼痛难忍，P增快，BP升高、出汗。（四）体温的观察：麻醉后体温控制可暂失调，术后出现体温下降、寒战，应予保温。（五）一般处理：安置妥适的体位，侧卧位轻度俯倾位是病人未完全清醒前常置体位。第四节肌肉松驰药的应用肌肉松弛药（简称肌松药）即神经肌肉接头阻滞药，干扰神经肌肉兴奋传递，使骨骼肌松弛。一、作用机理按其作用机理肌松药分为去极化型和非去极化型两大类。1、非去极化型肌松药：又称竞争性肌松药，该类肌松药以右旋氯化筒箭毒碱为代表。2、去极化类肌松药：这类肌松药以琥珀胆碱为代表。二、方法（一）掌握肌松药的适应症和禁忌症（二）根据麻醉、手术操作对肌松程度的要求选择药物（三）肌松药用量应考虑病人病理生理条件（四）与吸入性麻醉药符合用药，肌松药应减量或延时（五）两类肌松药符合应用，只限于麻醉诱导时（六）肌松药不具有麻醉与镇痛效应（七）临床需要对抗肌松药作用时，对抗非去去极化肌松药可用乙酰胆碱酯酶抑制药。对去极化肌松药Scoline残留肌松作用视情况而处理。（八）加强呼吸管理第五节局部麻醉（Localanesthesia）用局部麻醉药（称简局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻）。椎管内麻醉也属于局麻范畴，因其麻醉的特殊性，将单独阐述。一、局麻药药理（一）化学结构和分类：据化学结构局麻药分为：1、酯类：普鲁卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）2、酰胺类：利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）（二）理化性质与麻醉性能；1、Pka（离解常数ka的负对数）2、脂溶性3、蛋白结合率蛋白结合率与作用时间密切相关。表一常用局麻药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因分配系数(脂溶性)0.024.12.927.5血浆蛋白结合率(%)5.875.664.395.6Pka9.08.57.98.1可以看出，普鲁卡因麻醉效能弱，作用时间短；布比卡因和丁卡因麻醉效能强作用时间长；利多卡因麻醉效能弱，作用时间均为中等。（三）吸收、分布、生物转化和清除1、吸收：吸收的量和速度受下列因素影响：（1）药物剂量（2）作用部位（3）局麻药性能（4）血管收缩药2、分布：3、生物转化和清除：（四）局麻药的不良反应1、毒性反应：（1）原因：a、一次用量超过病人的耐量b、误注入血管内c、作用部位血供丰富，未酌情减量或药液内未加肾上腺素d、病人体质衰弱等原因使耐受力降低用小量局麻药后即出现毒性反应症状，称高敏反应（hypersusceptibility）（2）临床表现：局麻药的全身效应以中枢神经系统和心血管系统最为重要，且前者对局麻药的作用更敏感。对两系统的作用主要都是抑制。轻度毒性反应：嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状口神志丧失，面部和四肢肢端肌震颤（常是惊厥的前驱症状）。一旦惊厥或抽畜、血压上升、心率增速，同时因呼吸困难缺氧、呼吸和循环衰竭而致死。严重毒性反应：局麻药对心肌、传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制作用使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。（3）预防：针对原因采取措施a、一次用药量不超过限量b、注药前先回抽有无血液，或边进针边注药c、据病人情况或用药部位酌减剂量d、无禁忌，药液内加少量肾上腺素禁忌：部位——指（趾）端、阴茎；疾病——高血压、心脏病等e、术前用安定或巴比妥类药（4）处理a、立即停药、吸氧。b、轻度毒性反应病人给安定0.1mg/kg，im或iv；以预防和控制抽搐。c、止惊：一般主张静注硫喷妥钠（thcopentalsodium）1~2mg/kg；也有主张静注琥珀胆碱（scoline）1mg/kg，但后者需行气管插管及人工呼吸。d、对症处理：如出现低血压，用麻黄碱或间羟胺等升压；心率慢给阿托品。e、一旦呼吸心跳停止，立即心肺复苏2、过敏反应：罕见。以酯类发生机会较多，酰胺类极罕见。预防一般采用皮内敏感试验，但有假阳性或假阴性。（五）常用局麻药普鲁卡因：是一弱效短时间作用但又较安全的常用局麻药。丁卡因：是一种强效长时间作用的局麻药，粘膜穿透力强，适于表面麻醉。利多卡因：是效能和作用时间均属中等的局麻药。布比卡因：是一种强效和长效局麻药。表二常用局麻药麻醉性能比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因效能弱强中等强弥散性能弱弱强中等黏膜穿透力弱强强弱作用时间（h）3/4~12~31~25~6一次限量(mg)100040(表面)80(神阻)100(表麻)400(局部、神阻)150常用浓度（%）0.5(局麻)1~2(神阻)1~2(表麻)0.5~1(滴眼)0.15~0.3(神阻)2~4(表麻)0.25~0.5(局部)1~2(神阻)0.25~0.5(神阻)0.25(局部)0.125(分娩镇痛)二、局麻方法（一）表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。（二）局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。（三）区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。（四）神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使它受它支配的区域产生麻醉现象，称神经阻滞。第六节椎管内麻醉（Intrathecalanesthesia）将局麻药注入到椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根或脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应，称椎管内麻醉。有蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞（含骶管阻滞）两种方法。均镇痛完善，且有肌肉松弛和管理方便的优点。一、有关解剖生理二、脊神经体表节段分布三、椎管内麻醉对机体的影响1、对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度。2、对循环的影响3、对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留蛛网膜下腔阻滞（腰麻，Spinalblock）局麻药注入蛛网膜下腔后，直接作用于脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分，产生阻滞作用，称蛛网膜下腔阻滞麻醉。又称脊麻或腰麻。1、分类（1）局麻药比重（2）麻醉平面（3）给药方式2、腰椎穿刺术3、常用局麻药：最常用普鲁卡因和丁卡因，一般配成重比重液。4、麻醉平面调节（1）穿刺间隙（2）病人体位（3）注药速度：一般每5秒注射1ml5、并发症（1）术中并发症A、血压下降B、呼吸抑制C、恶心、呕吐（2）术后并发症A、头痛B、尿潴留C、颅N麻痹D、粘连性蛛网膜炎E、马尾丛综合征F、化脓性脑脊膜炎6、适应症和禁忌症适应症：腰麻适用于2~3h内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术禁忌症：（1）CNS疾患：脑脊膜炎、颅内压升高等（2）休克（3）穿刺部位或近邻皮肤感染（4）败血症（5）脊柱外伤或结核（6）急性心衰或冠心病发作硬膜外阻滞（Epiduralblock）将局麻药注入到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹，受其支配区域出现麻醉效应，称硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉）。除镇痛完全，肌肉松弛外，还具有麻醉节段性明显的特点，临床应用广泛。硬膜外腔与蛛网膜下腔仅一膜之隔，而硬膜外麻醉用药的容积与剂量都比脊麻大数倍，一旦药液误入蛛网膜下腔，就有全脊麻的危险。因此，务必仔细操作和精心管理。1、分类：单次法和连续法，一般都用后者2、硬膜外穿刺术：与腰椎穿刺术相似，也有直入法和侧入法，除穿刺间隙的选择有所不同外，体位、进针部位和针所经层次均相同。穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故而特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉。硬膜外穿刺成功的指征：（1）突破感或落空感（2）负压出现（3）回抽无脑脊液或血液3、常用局麻药和局麻方法：常用药常用浓度(%)显效时间（分）作用维持时间（h）Lidocaine（利多卡因）1.5~25~81~1.5Dicaine（丁卡因）0.25~0.3310~221.5~2Bupivacaine（布比卡因）0.5~0.757~103.5~54、麻醉平面的调节：（1）局麻药容积（2）穿刺间隙（3）导管方向（4）注药方式5、并发症（1）术中并发症A、全脊椎麻醉B、局麻药毒性反应C、血压下降D、呼吸抑制E、恶心、呕吐（2）术后并发症远较腰麻少A、神经损伤B、硬膜外血肿C、硬膜外脓肿D、脊髓前动脉综合征6、禁忌症和适应症适应症：最常用于横隔膜以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间限制。也可用于颈部、上肢和胸壁手术，但应慎用。禁忌症：（1）CNS（中枢神经系统）疾患（2）脊椎结核或严重畸形（3）穿刺点邻近皮肤感染（4）凝血机制障碍（5）休克第七节全身麻醉全麻醉深度的判断：麻醉深度的分期标准以意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛，呼吸及血压抑制程度为标准。第1期（镇痛期）：不宜手术第2期（兴奋期）：禁忌任何术第3期（手术麻醉期）：I级：肌肉不松，施行一