河中院外科护理学课件20大肠肛管

第二十三章

大肠、肛管疾病病人的护理第一节解剖生理概要结肠包括：盲肠、升结肠、横结肠、乙状结肠。结肠血液供应与淋巴回流右半结肠来源于肠系膜上动脉的分支左半结肠来源于肠系膜下动脉的分支结肠静脉回流入肝门静脉结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结结肠生理吸收水分及部分电解质和葡萄糖，合成维生素K直肠直肠是大肠的末端，上接乙状结肠．向下穿过盆隔转向后下，至尾骨平面与肛管相连，形成约90

°的弯曲。下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约12-15厘米，从外科解剖学观点以腹膜返折为界将直肠分为上段直肠和下段直肠。在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠粘膜呈现8—10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，肛门腺开口于此。窦内易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环行线，称齿状线。肛管

（一）位置：上自齿状线，下至肛门缘，长约3—4厘米.齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，在临床上有重要意义。

其重要性有如下几个方面：①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配、无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。②齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。③齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，若曲张则形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉，此丛曲张则为外痔，痔的表面是皮肤。④齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结.直肠肛管肌肛管内括约肌，直肠环肌在直肠下端增厚，属不随意肌，受自主神经支配．有协助排便的功能，无括约肛门的功能。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。

肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位

1.骨盆直肠间隙：位于直肠的两旁，在肛提肌以上，腹膜反折以下，左右各一个；

2.直肠后间隙：位于直肠后方，骶骨前面，3.坐骨肛管间隙：位于肛管的两旁，在肛提肌以下，坐骨和闭孔内肌的内侧，左右各一个，4.肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及肛周皮肤之间直肠肛管的生理功能

直肠有排便、吸收和分泌功能。肛管主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，在直肠手术时应予以足够的重视。

直肠肛管检查方法检查体位①左侧卧位：适用于年老体弱或重病患者②膝胸位：临床上最为常用，适用于一般病人的短时间检查③截石位：适用于肛门手术④蹲位：适用于检查内痔、直肠息肉、直肠脱垂等。

⑤弯腰前俯位：肛门视诊用双手拇指或示、中、环三指分开臀沟，观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等。分开肛门后，嘱病人用力摒气或取蹲位，有时可使内痔、息肉或脱垂的直肠从肛门脱出。直肠指检据统计75％的直肠癌可在直肠指检时被发现；而直肠癌延误诊断的病例中85％是由于未作直肠指检。直肠指检时应注意几个步骤：①右手戴手套或指套涂以润滑液，首先进行肛门周围指检，。②测试肛管括约肌的松紧度，③检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。④直肠前壁距肛缘4-5厘米，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误认为病理性肿块。⑤根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。⑥抽出手指后，观察指套，有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。纤维结肠镜检查肛门周围病变的记录方法肛门周围病变的记录方法：视诊、直肠指检和肛门镜检查发现的病变部位，一般用时钟定位记录，并表明体位。如检查时取膝胸位，则以肛门后方中点为12点，前方中点为6点；截石位则记录方法相反。直肠肛管周围脓肿肛瘘肛裂痔第二节常见良性疾病直肠肛管周围脓肿

◆

直肠肛管周围软组织或其周围组织间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿◆好发于青壮年◆由肛腺感染或肛周皮肤感染、损伤所致◆脓肿在穿破或切开后形成肛瘘临床表现

◆肛门周围脓肿：最常见

---肛周持续性跳痛、便时加重

---局部红肿、有压痛，脓肿形成有波动感

--病人行动不便，坐卧不安

--全身症状不明显

临床表现

◆坐骨肛管间隙脓肿

---全身:早期出现全身感染性症状---局部:显著性跳痛，炎症波及膀胱和直肠可出现排尿困难、里急后重

---后期出现患处红肿和深压痛临床表现

◆骨盆直肠间隙脓肿

--全身:感染症状更为明显

--局部:直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难

--直肠指检:可扪及局部肿胀、压痛

--穿刺抽得脓液有助诊断

三、处理原则早期用抗生素局部理疗:热水坐浴保持大便通畅:口服缓泻剂脓肿形成:切开引流肛瘘

◆为肛门周围的肉芽肿性管道◆由内口、瘘管、外口三部分组成◆多见于青壮年男性◆主要由直肠肛管周围脓肿引起

一、病因直肠肛管周围脓肿破溃内口原发灶通肛管

外口开于肛周二、分类按瘘口、瘘管的多少分:1、单纯性2、复杂性按部位分:

1、低位瘘管位于外括约肌深部以下

2、高位瘘管位于外括约肌深部以上肛瘘1、症状肛周外口不适、瘙痒，有气、液体排出，反复脓肿形成为其特点2、体征肛周外口乳头状突起，挤压有分泌物溢出。直肠指检触及条索样瘘管，压痛3、特殊检查碘油瘘管造影三、表现和诊断四、处理原则必须手术低位肛瘘手术切开、瘘管切除高位肛瘘挂线疗法一、病因、病理肛管皮肤裂开形成的溃疡好发于后正中线主要原因是:便秘基本病理改变是：肛裂“三联症”肛裂肛裂临床表现疼痛：最主要的症状，便时痛及便后痛，疼痛的特点是有两次高峰。便秘：病人因惧怕疼痛不愿排便，反而加重便秘，形成恶性循环。出血：排便时在粪便面或手纸上可见少量鲜血。

三联症：梭形裂口，“前哨痔”、肥大乳头。

三、处理原则1、非手术1）缓泻剂、封闭疗法2）坐浴2、手术1）肛裂切除2）肛管内括约肌部分切断避免直肠指检和肛门镜检查

肛裂

一、病因

（一）二个学说1、肛垫下移学说2、静脉曲张学说（二）三个因素1、解剖因素

2、腹内压增高3、其他因素：职业、炎症、饮食痔1、内痔位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方(截石位3、7、11点)。二、病理2、外痔:位于齿状线下方，肛管皮肤覆盖

1）血栓性外痔2）炎性外痔3、混合痔：兼有内外痔的特点内痔：1、便血间歇性便后无痛性出血2、痔块脱出依痔块的大小分为一期：便血，痔块不脱出肛门二期：便时痔块脱出肛门，便后自行回纳三期：痔块脱出肛门，辅助可回纳四期：痔块长期脱出肛门，不能回纳3、疼痛：发生感染、嵌顿或水肿时

三、表现和诊断三、表现和诊断外痔：肛门不适、潮湿、瘙痒，若形成血栓性外痔，则有剧痛肛门表面有暗红色硬结1、非手术疗法1）一般疗法调节饮食、坐浴、局部消炎、止痛油膏注入2）注射疗法（I～II期）3）套扎疗法2、手术疗法适用：非手术疗法无效、病程长、出血多、痔块脱出、混合痔四、处理原则痔基部结扎切除护理措施1.一般护理(1)调节饮食：鼓励多吃蔬菜水果及多饮水。纠正饮酒嗜好，少食辛辣等刺激性食物。(2)保持大便通畅：养成每日定时排便的习惯。有便秘患者，可服用液状石蜡等润滑性泻药。(3)肛门坐浴：坐浴是清洁肛门、改善局部血液循环、促进炎症吸收的有效方法，并有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛的作用。坐浴的盆具用前消毒，将沸水降温至43~46C时盛于盆内，持续坐浴20～30分钟。术后病人可用0.02％高锰酸钾溶液坐浴，每日2～3次。护理措施2.术前护理术前3日进少渣饮食，并口服缓泻剂或肠道杀菌剂，预防感染。术前一日进流质饮食。术前排空大便，必要时手术当天早晨清洁灌肠。护理措施术后护理(1)疼痛护理：手术后因括约肌痉挛，或肛管内敷料填塞过多而加剧伤口疼痛。术后1～2天内应适当给予止痛剂，必要时放松肛管内填塞料。(2)饮食和排便：术后3天内给予流食，然后改少渣饮食。内痔手术者，避免术后3天内解大便，有利于手术切口愈合。3天后便秘者，口服液体石蜡等药物通便，但禁忌灌肠。(3)伤口护理：排便后伤口被粪便污染，应立即用0.02％高锰酸钾溶液坐浴，然后再换药。第三节大肠癌Largeintestinecarcinoma直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。占消化道癌的第二位。中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高②低位直肠癌所占的比例高，③青年人(<30岁)直肠癌比例高。

结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，发病年龄以40～50岁最多见。肿瘤可发生于结肠的任何部位，乙状结肠最多见，约占总发病率的70％。近年各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。

一、病因1、癌前病变家族性息肉病、溃疡性结肠炎、结肠克隆病2、遗传因素3、饮食习惯高脂肪高蛋白低纤维

（一）按大体形态特征分为三种类型。1、肿块型（菜花状），其生长较慢，转移较迟。恶性程度较低。好发于右半结肠。2、溃疡型：易出血、穿孔，转移较早，恶性程度高。最常见

3、浸润型：好发于左半结肠，容易引起肠梗阻，转移较早，预后最差。二、病理病理三种类型结肠癌溃疡型肿块型狭窄型(浸润)(1)直接浸润：估计癌肿浸润肠壁一圈约需1～2年。(2)淋巴转移：是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。下段直肠癌向上方和侧方转移为主。直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2厘米的不足3％，所以大部分的下段直肠癌只需切除全直肠系摸仍可行保肛手术。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。(3)血行转移：肝转移（同时、异时）（4）种植转移：扩散与转移临床病理分期

Dukes分期(1935年)：A,B,C,DTNM:ⅠⅡⅢⅣＡ期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层B期：癌肿突破浆膜，未发生淋巴结转移C期：发生淋巴结转移D期：发生远处转移临床表现（一）结肠癌1、排便习惯和粪便性状改变：最早症状次数多、便秘、腹泻、黏液、脓、血便2、腹痛位置不确定、腹胀、不适3、肠梗阻晚期低位不完全-----完全梗阻4、腹部肿块较硬可活动或固定4、全身症状：贫血、低热、乏力消瘦恶病质右半结肠和左半结肠癌位置不同表现不同：右半结肠肠腔较大，粪便在此较稀，肿瘤多菜花样。可有腹泻便秘交替，有便血，血混合于大便内，特点是贫血、腹部包块和消瘦，肠梗阻少见。左半结肠肠腔小，粪便在此已成形，肿瘤多浸润型，有狭窄，肠梗阻多见，出血多在粪便表面。症状出现早。（二）直肠癌

直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。

①直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下痛。

②大便表面带血及粘液，甚至脓血便。

③肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠呜音亢进等不全性肠梗阻表现。

④癌肿侵犯前列腺、膀胱。。

⑤晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿、恶病质等。三、诊断（二）辅助检查1、大便隐血试验：为大肠癌的初筛手段

2.直肠指检中国人直肠癌75％以上为低位直肠癌，都能在直肠指检时触及。是最简便易行的方法3、内镜活检乙状结肠镜直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。纤维结肠镜

长120～180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。4、影像学

X线钡灌肠、B超、CT以手术为主的综合治疗（一）手术1、根治性手术2、姑息性手术（减症术）局部切除、造口（二）非手术化疗、免疫治疗、中医药四、处理原则根治性切除的范围

★癌肿本身及足够的两端肠段。

★周围可能被侵犯的软组织。

★有关的肠系膜和所属淋巴结。结肠癌手术根治性手术术式的选择右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠癌肿的根治切除不能作根治术的手术原则

肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。直肠癌治疗

从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距肛门5cm以内)；中位直肠癌(距肛门5—10cm)；高位直肠癌(距肛门10cm以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要参考价值。

1）Miles手术腹膜返折以下的直肠癌，腹会阴联合直肠癌根治术，结肠造口，肛门封闭。2)Dixon手术适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌乙状结肠和直肠吻合，保留正常肛门

3）Hartmann手术近端造口，远端封闭

直肠癌的治疗肠吻合器护理措施（术前）

1．一般护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，对有不完全性肠梗阻病人，给予流质饮食，静脉补液，纠正体液失衡和补充营养。必要时少量多次输入新鲜血，以增强手术耐受力。护理措施（术前）2．肠道准备包括控制饮食、使用肠道抗菌药物清洁肠道。目的是避免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘。传统的肠道准备法：①控制饮食：术前2～3天流质饮食，术前1日禁食，以减少粪便的产生，有利于清洁肠道；②使用药物：术前3天口服新霉素或卡那霉素；由于肠道菌群抑制，影响了维生素K的合成与吸收，故同时给予口服维生素K；术前3天，每晚用番泻叶10g开水冲泡饮服，口服泻剂硫酸镁15～20g，术前2日晚用肥皂水灌肠，术前1日晚清洁灌肠。护理措施（术前）3．坐浴及阴道冲洗直肠癌病人手术前2日每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。女性直肠癌病人遵医嘱于手术前3日每晚冲洗阴道，以备手术中切除子宫及阴道。4．手术日晨放置胃管和留置导尿管1.一般护理生命体征平稳后，改为半卧位。禁饮食，静脉输液补充营养。2～3日后肛门排气或造口开放后，拔除胃管，始进流质，1周后改为少渣饮食，2周左右方可进普食。

2．病情观察生命体征，腹腔引流液的性状和量，伤口敷料有无渗液、渗血；造瘘口处肠黏膜的血运3.留置导尿管的护理导尿管约放置2周，术后5～7天起开始钳夹导尿管，每4～6小时开放1次，训练膀胱收缩功能。护理措施（术后）4．结肠造口护理(1)观察造口